路文浩，賈洪峰

陜西省漢中市3201醫(yī)院麻醉科(漢中 723000)

體外循環(huán)(Cardiopulmonarybypass，CPB)瓣膜置換術(shù)屬于臨床上開胸心血管手術(shù)必不可少的技術(shù)之一，在臨床上應(yīng)用較為廣泛[1]。但有研究報道顯示：CPB術(shù)后患者易發(fā)生肺損傷等并發(fā)癥，從而對臨床治療效果以及患者預(yù)后造成嚴重影響[2]。因此，尋找一種可有效預(yù)防及治療CPB術(shù)后引發(fā)的肺損傷的方式，對改善手術(shù)預(yù)后具有重要的意義。本文通過研究烏司他丁及丙氨酰谷氨酰胺對體外循環(huán)瓣膜置換術(shù)患者的肺保護作用，旨在為臨床減輕CPB下瓣膜置換術(shù)患者的肺損傷提供參考依據(jù)，現(xiàn)報告如下。

資料與方法

1 一般資料 選取2015年3月至2016年2月我院擬在體外循環(huán)(CPB)下行瓣膜置換術(shù)的患者60例。納入標(biāo)準(zhǔn)[3-4]：①所有患者均為首次接受心臟手術(shù)；②ASA分級均為Ⅱ～Ⅲ級；③年齡≥18歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并呼吸系統(tǒng)疾病者；②入院前3個月內(nèi)服用過非甾體類抗炎鎮(zhèn)痛藥物治療者。根據(jù)隨機數(shù)字表法分為觀察組及對照組各30例。其中觀察組男18例，女12例，年齡41～58歲，平均(44.4±2.3)歲；體重51～820kg，平均(64.3±3.5)kg；瓣膜置換類型：二尖瓣膜12例，主動脈瓣膜11例，二尖瓣膜雙瓣7例。對照組男19例，女11例，年齡40～59歲，平均(44.5±2.4)歲；體重52～84kg，平均(64.5±3.6)kg；瓣膜置換類型：二尖瓣膜10例，主動脈瓣膜12例，二尖瓣膜雙瓣8例。兩組患者的年齡、性別、體重、瓣膜置換類型等一般資料比較無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)，具有可比性。所有患者均簽署了知情同意書，且經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。

2 研究方法 所有患者入室后建立外周靜脈通道，于麻醉前30min肌注10mg嗎啡，常規(guī)檢測心電圖、體溫、心理以及脈搏血氧飽和度等各項生命體征指標(biāo)。分別于靜脈注射舒芬太尼1μg/kg、咪達唑侖0.05mg/kg、依托咪酯0.2mg/kg以及哌庫溴銨0.1mg/kg進行全麻誘導(dǎo)，隨后行氣管插管，成功后性機械通氣，最后給予患者吸入七氟烷、靜脈間斷注射舒芬太尼、哌庫溴銨以及靜脈持續(xù)泵注丙泊酚進行麻醉維持。麻醉誘導(dǎo)成功后，觀察組泵注丙氨酰谷氨酰胺0.4g/(kg·d)。同時，所有患者均在轉(zhuǎn)流液中加入烏司他丁2萬U/kg。

3 觀察指標(biāo) 分別對比兩組主動脈阻斷時間、CPB時間、手術(shù)時間，麻醉后(T0)、CPB前(T1)、主動脈開放30min時(T2)、關(guān)胸(T3)、術(shù)后5h(T4)、術(shù)后24h(T5)時血清白細胞介素-6(IL-6)、腫瘤壞死因子(TNF-α)、肺表面活性蛋白A(SP-A)水平與肺泡-動脈血氧分壓差(A-aDO2)、呼吸指數(shù)(RI)值、氧合指數(shù)，術(shù)后機械通氣時間以及住ICU時間。

結(jié) 果

1 兩組臨床指標(biāo)對比 兩組主動脈阻斷時間、CPB時間、手術(shù)時間分別比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

表1 兩組臨床指標(biāo)對比(min)

2 不同時間段兩組血清IL-6、TNF-α、SP-A水平對比 兩組組內(nèi)T2～T5時血清IL-6、TNF-α、SP-A水平均顯著高于T0時，而觀察組T2～T5時血清IL-6、TNF-α、SP-A水平均顯著低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表2 不同時間段兩組血清IL-6、TNF-α、SP-A水平對比(ng/L)

注：與T0比較，#P<0.05；與對照組比較，*P<0.05

3 不同時間段兩組A-aDO2、RI值對比 兩組組內(nèi)T2～T5時A-aDO2、RI值、氧合指數(shù)均顯著高于T0時，而觀察組T2～T5時A-aDO2、RI值均顯著低于對照組，氧合指數(shù)顯著高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表3。

表3 不同時間段兩組A-aDO2、RI值對比

注：與T0比較，#P<0.05；與對照組比較，*P<0.05

4 兩組術(shù)后機械通氣時間、住院時間對比 觀察組術(shù)后機械通氣(10.0±0.7)h，顯著低于對照組(14.5±1.0)h，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表4。

表4 兩組術(shù)后機械通氣時間、住院時間對比

注：與對照組比較，*P<0.05

討 論

CPB不僅需要人工管道與血液進行直接接觸，同時還需在不同程度的低溫狀態(tài)下以平流方式完成血液傳流[5-6]。而上述非生理因素在一定程度上會引起多種炎性反應(yīng)過程，從而使得一系列炎性因子釋放，進一步對術(shù)后患者的肺功能造成損害，最終影響手術(shù)預(yù)后[7]。有研究報道發(fā)現(xiàn)[8]，通過合理應(yīng)用抗炎藥物可對CPB期間一系列炎性因子的釋放進行調(diào)節(jié)，從而抑制炎癥反應(yīng)，進一步緩解CPB術(shù)后所造成的肺損傷，最終改善預(yù)后。烏司他丁屬于廣譜蛋白酶抑制劑之一，具有較強的抑制促炎因子與炎性因子釋放的作用[9]。而丙氨酰谷氨酰胺屬于一種細胞內(nèi)的抗氧化劑，不但具有一定的抗氧化作用，同時也可有效抑制CPB相關(guān)炎癥反應(yīng)的發(fā)生。但關(guān)于烏司他丁聯(lián)合丙氨酰谷氨酰胺對CPB下瓣膜置換術(shù)患者的肺保護作用的相關(guān)研究報道較少。

本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)：組內(nèi)對比兩組T2～T5時A-aDO2、RI值均顯著高于T0時，而觀察組T2～T5時A-aDO2、RI值均顯著低于對照組，氧合指數(shù)顯著高于對照組。其中A-aDO2、RI值、氧合指數(shù)主要是臨床上用以反映肺換氣功能、肺氧合功能以及肺泡膜彌散功能的生化指標(biāo)，且A-aDO2、RI值越低、氧合指數(shù)越高代表患者的肺功能越好[10]。因此，上述結(jié)果表明了烏司他丁聯(lián)合丙氨酰谷氨酰胺可顯著改善CPB下行瓣膜置換術(shù)患者術(shù)后的肺換氣以及氧合功能。其中IL-6可促進白細胞聚集，使得細胞腫脹，同時釋放蛋白酶，從而對肺泡膜屏障造成破壞，且會導(dǎo)致蛋白與血漿滲出，進一步引發(fā)肺泡壁充血、水腫以及低氧血癥。而TNF-α屬于炎癥反應(yīng)的始發(fā)及促發(fā)因子，參與了CPB肺損傷的發(fā)生、發(fā)展，且能誘導(dǎo)IL-6的分泌。SP-A具有一定的親水性，其主要作用是降低肺泡表面張力，從而增加肺泡的穩(wěn)定性，同時可有效修復(fù)損傷的肺泡上皮細胞以及毛細血管內(nèi)皮細胞。另有研究報道顯示，SP-A還在免疫防御、調(diào)節(jié)炎癥反應(yīng)以及控制其他肺表面活性蛋白的釋放等方面起著至關(guān)重要的作用[11-12]。而本研究結(jié)果顯示：組內(nèi)對比兩組T2～T5時血清IL-6、TNF-α、SP-A水平均顯著高于T0時，而觀察組T2～T5時血清IL-6、TNF-α、SP-A水平均顯著低于對照組。說明了烏司他丁聯(lián)合丙氨酰谷氨酰胺可顯著保護CPB下行瓣膜置換術(shù)患者的肺泡毛細血管膜屏障完整性，同時有效抑制炎癥反應(yīng)。究其原因，筆者認為丙氨酰谷氨酰胺在對CPB炎癥反應(yīng)進行有效抑制的同時，還可對患者腸黏膜屏障起到一定的保護作用，從而避免了CPB期間腸道菌群移位導(dǎo)致的二次打擊所引發(fā)的炎性反應(yīng)失控，最終達到控制炎癥反應(yīng)的作用。此外，觀察組術(shù)后機械通氣時間顯著低于對照組。這與于冬梅等人的研究報道相似[10]，說明了烏司他丁聯(lián)合丙氨酰谷氨酰胺更有利于促進患者的術(shù)后康復(fù)。分析原因，筆者認為這與烏司他丁聯(lián)合丙氨酰谷氨酰胺有效改善患者術(shù)后的肺換氣以及氧合功能有關(guān)。且其主要作用機制可能是通過對IL-6、TNF-α的釋放產(chǎn)生抑制作用，從而保障了肺泡表面血管屏障的完整性，進一步減少了SP-A外漏至血液中，最終有效改善患者的肺換氣以及氧合功能，為患者提供更加的肺保護作用。

綜上所述，烏司他丁聯(lián)合丙氨酰谷氨酰胺可為CPB下行瓣膜置換術(shù)患者提供較好的肺保護作用，同時顯著抑制炎癥反應(yīng)，有利于患者的術(shù)后恢復(fù)，安全性較好。

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