田苗，馬伯艷，劉春紅，高恩宇，張福利

(黑龍江中醫(yī)藥大學，黑龍江 哈爾濱 150040)

胰島素抵抗(insulin resistance，IR)是指各種原因?qū)е赂闻K、肌肉、脂肪等組織攝取和利用葡萄糖的能力下降，雖然這些組織暴露在胰島素刺激作用下，但胰島素受體敏感性降低，機體代償性提升胰島素水平來維持葡萄糖攝取和利用的生理過程。近年來胰島素抵抗是絕大多數(shù)學者所共同關注的研究熱點，在代謝綜合征、2型糖尿病、糖耐量低減、肥胖及多囊卵巢綜合征等疾病的病理生理過程中，胰島素抵抗扮演著重要角色[1]?！皾駸帷币辉~最早記載于《素問·生氣通天論》，“濕熱不攘，大筋短……弛長為痿”，描述了濕熱走竄經(jīng)絡之弊。溫病學對“濕熱”的研究十分重視，吳又可、葉天士、薛生白和吳鞠通等溫病大家認為溫病濕熱證是臨床中極為常見之證，同時在胰島素抵抗參與發(fā)病機制的疾病之中，濕熱致病、濕熱證和濕熱體質(zhì)的相關研究報道居多，因此從“濕熱”角度出發(fā)，分析其在胰島素抵抗發(fā)生發(fā)展過程中的作用，對胰島素抵抗相關疾病的辨證施治具有指導意義。

1 “濕熱”的本質(zhì)

“濕熱”一詞最早出現(xiàn)于《黃帝內(nèi)經(jīng)》，認為是六淫邪氣中的 “濕邪”與“熱邪”的統(tǒng)稱，《癥因脈治》中記載：“或濕熱行令……濕氣久留，郁而成熱……”，又是病邪傳變的過程?！皾駸帷币辉~的本質(zhì)可以從濕熱證和濕熱體質(zhì)兩個方面進行理解。

1.1 濕熱體質(zhì)

體質(zhì)是眾多疾病發(fā)生的背景，由先天遺傳與后天養(yǎng)成為基礎，影響著疾病進展的各個階段[2]?，F(xiàn)代人生活條件優(yōu)越，平素飲食不節(jié)，過食肥甘厚膩，運動量下降，多為濕熱體質(zhì)，并兼有陰傷、絡傷等原因。濕熱體質(zhì)已經(jīng)成為臨床中較為常見的體質(zhì)狀態(tài)，該體質(zhì)人群對代謝性疾病具有患病傾向[3-4]，因此未病先防的思想應融入到濕熱體質(zhì)人群的調(diào)攝之中，“分消走泄”法是治療濕熱體質(zhì)的基本大法，同時調(diào)節(jié)氣機，清熱涼血、養(yǎng)陰通絡，對濕熱體質(zhì)人群易患疾病的預防顯得極其重要。濕熱體質(zhì)以濕熱內(nèi)蘊為主要特征，臨床表現(xiàn)為滿面油光，易患痤瘡，身重倦乏，口苦咽干，易于煩躁，小便短赤，大便粘膩不暢，舌質(zhì)紅，苔黃膩。臨床中常應用黃芩、黃連、滑石、茵陳等藥味[5]。《本草正義》記載：“黃芩苦寒，亦通治濕熱之品……通治一切濕熱，性質(zhì)與黃連相近”，黃連燥濕之力強于黃芩，黃芩清熱之力強于黃連，二者為伍，濕熱并除，可見黃連、黃芩二者可謂濕熱體質(zhì)人群調(diào)體之要藥。

1.2 濕熱證

濕熱證有廣義和狹義之分，廣義濕熱證是濕與熱互相結(jié)合的病邪引發(fā)的病證，疾病的發(fā)生發(fā)展過程中均具有濕熱的特點，并不具有溫病的典型傳變規(guī)律；狹義的濕熱證是溫病學中的一種，是濕熱類溫病中最常見的證型。

溫病濕熱證隨著溫病學的研究進展經(jīng)歷了萌芽、發(fā)展、成熟三個時期，直至清代末期，濕熱證研究的理論體系才日趨完善。濕熱證素有病程綿延，難以治愈的特點，在現(xiàn)代慢性病中亦多有體現(xiàn)，如代謝綜合征、2型糖尿病、多囊卵巢綜合征、肥胖等。在這些病理過程中，濕熱證的形成以濕邪作祟為主，熱邪熏蒸為輔，多伴有素體脾虛失運，脾胃氣機升降失司，體內(nèi)濕邪無以布散，濕邪停滯郁而化熱，導致濕熱兩邪焦灼不解，彌漫三焦及經(jīng)絡，導致周身氣機失調(diào)，產(chǎn)生多種濕熱之證。濕熱之證日久，必生痰飲，濕熱夾痰導致疾病遷延難愈。

濕熱證根據(jù)濕與熱的輕重可分為濕重熱輕證、熱重濕輕證、濕熱并重證；根據(jù)濕熱所犯之處的不同可分為上焦?jié)駸嶙C(濕熱傷及肺絡)、中焦?jié)駸嶙C(濕熱傷及脾胃、肝膽、腸絡)、下焦?jié)駸嶙C(濕熱傷及膀胱)；根據(jù)濕熱的傳變和轉(zhuǎn)歸的不同可分為濕熱化燥證、濕從寒化證等。溫病的濕熱證涉及現(xiàn)代醫(yī)學中的多種疾病，包括多系統(tǒng)、組織、器官的相關疾病，研究發(fā)現(xiàn)，濕熱證多體現(xiàn)在炎癥因子的改變及免疫功能的異常[6]，亦有報道與氧化損傷、能量代謝、內(nèi)毒素、血脂代謝等密切相關[7]。

2 “濕熱”與IR在2型糖尿病中的關系

中醫(yī)學的消渴病與2型糖尿病的臨床表現(xiàn)相似，臨床中消渴病的診治思想常應用于2型糖尿病的治療。消渴病在《內(nèi)經(jīng)》中被稱為脾癉、消癉?！鞍D”乃濕熱也[8]，可見“濕熱”對消渴病的發(fā)生具有重要影響。濕熱之邪，灼傷陰津，正津不布，以致消渴[9]。《素問·奇病論》中記載：“肥者令人內(nèi)熱，甘者令人中滿，故其氣上溢，轉(zhuǎn)為消渴?！笨梢姖駸狍w質(zhì)是消渴病的常見體質(zhì)類型。

胰島素抵抗是2型糖尿病的基本病理生理現(xiàn)象，在無法逆轉(zhuǎn)胰島β細胞功能損傷的情況下，IR越來越受到廣泛學者的關注。其中濕熱內(nèi)蘊型糖尿病患者IR情況最嚴重， 此證型患者血液運行及組織間物質(zhì)精微交換異常，影響胰島素在組織間的傳輸、交換，影響胰島素受體發(fā)揮作用，從而加重胰島素抵抗。濕熱內(nèi)阻證患者空腹血糖、空腹胰島素、餐后2小時胰島素水平高于其他證型，胰島素敏感指數(shù)明顯下降[10]。具有濕熱體質(zhì)的人群應警惕糖尿病的發(fā)生，尤其是出現(xiàn)胰島素抵抗的濕熱體質(zhì)人群，應注意糖耐量情況。臟象學說稱脾臟包含現(xiàn)代醫(yī)學的脾和胰腺，胰腺的功能與“脾主運化”相一致，因此胰島素抵抗與“脾臟”密切相關[11]，同時濕熱證的臨床表現(xiàn)又多與脾運失司相關，“濕熱困脾”可謂是胰島素抵抗的重要病機。因此糖尿病當從脾論治，并以清利濕熱。

3 “濕熱”與IR在多囊卵巢綜合征中的關系

多囊卵巢綜合征(polycystic ovary syndrome，PCOS)是多發(fā)于中青年女性的多種因素相關的生殖內(nèi)分泌紊亂性疾病，主要表現(xiàn)為不孕、多毛、月經(jīng)紊亂、肥胖等，其發(fā)病機制十分復雜，IR是內(nèi)分泌方面的主要發(fā)病機制。卵巢存在胰島素受體，血液成分中含有大量的胰島素時，將促進卵泡膜分泌雄激素，引起高雄激素血癥。另外，胰島素能促進黃體生成素水平升高，亦會引起雄激素升高。中醫(yī)學對PCOS的認識可歸屬為“閉經(jīng)”“月經(jīng)后期”“不孕”等范疇。有學者認為，多囊卵巢綜合征是內(nèi)、外因相互作用導致，內(nèi)因即肝、脾、腎三臟失司導致沖任、天癸、胞宮、腎臟之間生克關系紊亂，外因以濕熱濕邪侵襲為主。PCOS的關鍵病機是濕熱彌漫三焦，同樣清熱利濕是治療PCOS的基本大法，三焦并治，濕熱得清[12]。

濕熱體質(zhì)和PCOS的關系與2型糖尿病之間類似，肥胖是二者的“媒介”。濕熱體質(zhì)是容易發(fā)生肥胖的主要偏頗體質(zhì)類型[13]，而肥胖是產(chǎn)生IR的重要因素，同時IR又是糖脂代謝和肥胖型PCOS的病理基礎[14]。濕熱、IR、肥胖三者之間可能存在復雜的關系，有待進一步探討。

4 病案舉隅

曲某某，女，65歲，身高162 cm，體重70 kg，2016年5月15日首診，頭暈，胃脹，納差，小便不暢，大便秘結(jié)，睡眠欠佳，舌紅苔薄白膩而滿布，脈弦數(shù)。既往糖尿病病史30余年，高血壓病史20余年，腦梗死病史2年，近日未服藥物治療，測量左臂血壓158/80 mmHg，右臂血壓155/75 mmHg，測定空腹血糖示11.8 mmol/L，空腹胰島素15 mIU/L，胰島素抵抗指數(shù)7.87，存在胰島素抵抗。證屬三焦?jié)駸?，治以分消走泄。處方：陳?0 g，制半夏10 g，茯神20 g，炙甘草10 g，枳實10 g，生白術20 g，竹茹10 g，黃芩10 g，桑葉10 g，天花粉20 g，牡丹皮15 g，白芍40 g，生地黃30 g，麥冬25 g，川牛膝15 g，枸杞子40 g，天麻15 g，桑寄生15 g，炒蒼術10 g，炒山楂25 g，生牡蠣40 g，生姜15 g，7付。2016年5月22日二診，服藥5付半，便秘改善，血壓下降，白膩苔范圍減小，脈弦數(shù)，首診原方14付。2016年6月6日三診，諸癥減輕，效果良好，血糖下降，自測空腹血糖9.5 mmol/L，空腹胰島素11 mIU/L，胰島素抵抗指數(shù)4.64。首診處方基礎上加珍珠母40 g，14付。2016年6月19日四診，睡眠良好，眼中現(xiàn)“白光”，首診處方減桑葉，加蟬蛻10 g，7付，鞏固治療，未再復診。

按語：本病中患者糖尿病病史多年，存在胰島素抵抗情況，“濕熱”與胰島素抵抗具有密切聯(lián)系，改善胰島素抵抗可在辨證的基礎上從濕熱入手，小便不暢，大便秘結(jié)是濕重于熱的表現(xiàn)，治濕熱應當三焦同治，兼顧宣上、暢中、導下，使?jié)駸崆宄械?，分道而消。應用辛開苦降之品宣利氣機、疏暢三焦，驅(qū)邪外出，以清除三焦?jié)駸幔捶窒咝狗?。溫膽湯當屬此法代表方劑，方中半夏、陳皮、枳實、茯苓、甘草健脾化氣，化痰祛濕，加之竹茹的清熱之力，全方共湊分消走泄、清化濕熱之功；本案加入黃芩可加大清熱祛濕的功效，炒山楂為健胃之品，牡蠣與珍珠母為安神之藥；濕熱消減，故二診便溏改善，續(xù)服14付，諸癥好轉(zhuǎn)，胰島素抵抗指數(shù)隨之下降，胰島素抵抗情況減輕，達到氣機暢達、三焦通泄的目的。

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