唐仁康,曹鵬，劉茜，朱佳猛，李岳峰，孫滿超

(黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)，黑龍江 哈爾濱 150040)

中醫(yī)學(xué)重視對病機(jī)的理解，而幾乎所有疾病的病機(jī)，無論發(fā)病于何種病位，由何種原因?qū)е?，最終都要落腳到以氣血津液為主的物質(zhì)基礎(chǔ)中。就氣的基本病機(jī)而言，筆者認(rèn)為應(yīng)從壅、郁、結(jié)、閉四方面進(jìn)行理解。整體來看從壅到閉大致呈現(xiàn)出由輕到重、由淺到深的變化規(guī)律。但比較壅、郁、結(jié)、閉四者，又各有其病機(jī)規(guī)律，即便具體到壅、郁、結(jié)、閉個體自身，在不同病因、病位下病機(jī)特點(diǎn)仍有一定差異，正是壅、郁、結(jié)、閉在氣分病機(jī)中的這種統(tǒng)一性和差異性，構(gòu)成了氣分復(fù)雜病變過程。系統(tǒng)認(rèn)識壅、郁、結(jié)、閉所致氣分病變一般規(guī)律和具體特點(diǎn)，對于進(jìn)一步基礎(chǔ)研究和臨床應(yīng)用具有現(xiàn)實(shí)意義。這些認(rèn)識在古代醫(yī)家中已多有提及，尤其是中醫(yī)肇基之漢唐時期，但至今尚無人加以總結(jié)、區(qū)分，現(xiàn)筆者梳理相關(guān)論述，并略陳鄙見，就壅郁結(jié)閉這一病機(jī)認(rèn)識初步探討如下。

1 概念

隨著歷史發(fā)展，壅、郁、結(jié)、閉的字義和概念在不斷變化，有必要明確漢唐時期壅、郁、結(jié)、閉的概念，這是漢唐壅、郁、結(jié)、閉病機(jī)研究的基礎(chǔ)。

1.1 壅

壅，從土，雍聲，本義：塞，阻塞。唐· 柳宗元《興州江運(yùn)記》“于是決去壅土,疏導(dǎo)江濤?！盵1]；漢唐醫(yī)書又可與“癰”相通，《華佗神方·四一五一·華佗治骨蒸神方》:“或緣肺壅瘴瘧之后，宿患痃癖”[2]；還可作“擁”，《黃帝內(nèi)經(jīng)太素·六氣》:“盛壅營血之氣……故謂之脈也，平按：《甲乙經(jīng)》壅作擁”[3]。

1.2 郁

郁，古代“郁”與“鬰”為兩個不同的字，漢字簡化后，皆通用一個“郁”字，中醫(yī)學(xué)的“郁”實(shí)為“鬰”。鬰，郁滯不通之意，《管子·中匡》“鬰濁困滯”[4]，此義漢唐醫(yī)書取之最多，如《注解傷寒論·辨可吐第十九》:“ 郁而痛，不能食”[5]；又與“燠”相通，暖、熱之意，如：劉峻《廣絕交論》：“敘溫郁則寒谷成喧”[6]，漢唐醫(yī)書常燠郁并提；又可指情志憂悶，如《楚辭·九嘆·憂苦》：“愿假簧以舒憂兮，志紆鬱其難釋。”[7]此外，還指地名，水名等，如《山海經(jīng)》：“鬱水出象郡?！盵8]

1.3 結(jié)

結(jié)，從系從吉，本義：用線、繩、草等條狀物、將兵器束或編織起來，也指用繩、線、皮條等綰成的疙瘩。一曰締結(jié)、結(jié)合，如張仲素《宮中樂》：“奇樹留寒翠，神池結(jié)夕波”[9]；漢唐醫(yī)書又以結(jié)聚之義最常用，《黃帝內(nèi)經(jīng)太素·陰陽合》:“太陽根于至陰，結(jié)于命門……結(jié)，聚也”[3]；還指情志郁結(jié)，如《詩·檜風(fēng)》：“我心蘊(yùn)結(jié)兮”[10]。

1.4 閉

閉，從門，本義是“給門戶上門閂”，《禮記·禮運(yùn)》：“故外戶而不閉，是謂大同”[11]；漢唐多指閉阻不通之義，《易經(jīng)·坤卦·文言》曰：“天地閉，賢人隱”[12]；又有禁止、終結(jié)等意。部分漢唐醫(yī)書“閉”在表述病機(jī)方面與“痹”字義相通，如《華佗神方·一○三二·論痹》:“痹者閉也”[13]，血?dú)獠坏昧魍ā?/p>

“壅”“郁”“結(jié)”“閉”都是漢唐時期醫(yī)書里的常見字，可作動詞也可做名詞、形容詞，在不同書籍、不同篇章里含義不同，但在多數(shù)情況下 “壅”“郁”“結(jié)”“閉”都與疾病相關(guān)。本文主要從壅、郁、結(jié)、閉的一般病機(jī)規(guī)律和不同病因、病位下的具體病機(jī)規(guī)律兩方面對其病機(jī)進(jìn)行探討。

2 一般病機(jī)規(guī)律

2.1 壅

壅的病機(jī)多存在于氣分病變初期。其病機(jī)特點(diǎn)主要是廣泛塞滯氣機(jī)，以脹、滿、痛等為主要表現(xiàn)，成無己《注解傷寒論·辨可下病脈證并治法第二十一》中提到“腹中滿痛者，里氣壅實(shí)也?！盵5]若不愈，其一般病機(jī)的轉(zhuǎn)歸主要有三個方向：①繼發(fā)水分病變，氣機(jī)塞滯，津液不布，導(dǎo)致水液代謝異常，如《黃帝內(nèi)經(jīng)太素·營衛(wèi)氣行》：“溝瀆水壅，決之則通，陰陽氣塞，針液導(dǎo)之，故曰決瀆。”[3]②繼發(fā)血分病變，氣壅不行，血行不暢，血液失去濡養(yǎng)功能，如《黃帝內(nèi)經(jīng)太素·卷第八(卷首缺)·經(jīng)脈之一》:“氣留而不行者，為氣先病也；血壅而不濡者，為血后病也?！盵3]③仍在氣分，病變范圍逐漸局限，由壅向郁轉(zhuǎn)變。

2.2 郁

其病機(jī)特點(diǎn)主要是局部積滯氣機(jī)，以躁煩、按痛等為主要表現(xiàn)。漢唐時期其病機(jī)轉(zhuǎn)變主要有氣血兩方面：①在氣分有兩種：一則化生其他邪氣，漢唐時期主要提出化熱，如《傷寒論·辨太陽病脈證并治中》:“設(shè)面色緣緣正赤者，陽氣怫郁在表”[14]，漢唐郁而化熱病機(jī)的提出，為后世郁而化燥等病機(jī)的提出奠定了基礎(chǔ)，如《濕溫時疫治療法·第二節(jié)中醫(yī)之診斷療法》:“濕郁之極，必兼燥化”[15]是也；二則由郁向結(jié)轉(zhuǎn)化，邪氣與有形之物相結(jié)。②在血分，局部氣郁導(dǎo)致血行不暢，甚或循經(jīng)妄行，如《注解傷寒論·辨太陽病脈證并治法第六》:“郁甚于經(jīng)，迫血妄行，上為衄也?！盵5]③在水分，氣郁所致局部水分病變，多表現(xiàn)為局部水飲停滯，如《傷寒論·辨太陽病脈證并治(下)》：“傷寒汗出后，胃中不和，心下痞硬，噫氣，脅下有水氣”[16]，為傷寒汗出后胃氣不和所致。

2.3 結(jié)

結(jié)為氣分病變形式的進(jìn)一步發(fā)展。其病機(jī)特點(diǎn)為無形變有形，由柔變堅(jiān)，以發(fā)熱、堅(jiān)滿、疼痛、包塊等為主要表現(xiàn)。其病機(jī)轉(zhuǎn)歸主要有三點(diǎn)：①結(jié)則有熱。局部氣機(jī)結(jié)滯，易于化熱，仍在于氣分，如傷寒之陽明腑實(shí)證，邪與燥屎相結(jié)，腑氣不通而化熱。②結(jié)則有瘀。氣結(jié)不行，致局部血行不暢，繼發(fā)血分病變，如傷寒之蓄血證。③結(jié)則有水。局部氣機(jī)結(jié)聚，津液不布，繼發(fā)局部水分病變，如傷寒之太陽蓄水證。

2.4 閉

“痹”字含義本多，至漢唐在醫(yī)書又被賦予“閉阻不通”之義，其病機(jī)特點(diǎn)區(qū)別于壅、郁、結(jié)之相對不通，為絕對氣機(jī)不通，如《黃帝內(nèi)經(jīng)太素·諸原所生》:“血?dú)獠涣髌洫q閉也”[17]，血?dú)獠坏猛s，表現(xiàn)為不仁、疼痛等癥狀，為氣分病變最后病機(jī)形式。其病機(jī)轉(zhuǎn)歸主要在水分和血分：①在水分，氣閉津液不布，如《素問·痹論》：“胞痹者，少腹膀胱按之內(nèi)痛，若沃以湯，澀于小便，上為清涕?！盵17]②在血分，氣閉血凝，繼發(fā)血痹，如《諸病源候論·二十五·血痹候》所言:“診其脈自微澀……血痹也，宜可針引陽氣，令脈和緊去則愈?！盵18]

3 具體病機(jī)規(guī)律

3.1 病因?qū)用?/h3>

凡內(nèi)傷七情飲食，跌仆墜墮皆可致氣機(jī)不暢，出現(xiàn)氣分壅、郁、結(jié)、閉的病機(jī)，但漢唐多具體論述外感病因。外感六淫對氣機(jī)的影響是有差異的，漢唐時期醫(yī)家對此的認(rèn)識大致如下：

3.1.1 邪壅

漢唐邪氣壅主要提及風(fēng)壅和熱壅。①風(fēng)壅，壅滯氣機(jī)，津液不布，出現(xiàn)水液代謝異常，如蕁麻疹，此《內(nèi)經(jīng)》所言“風(fēng)勝則腫”，尚伴風(fēng)性“善行而數(shù)變”之癢。②熱壅，熱壅一般發(fā)病急，熱勢重，熱象彌漫，因處初期，氣血壅盛尚未結(jié)實(shí)，常見全身發(fā)熱，如《諸病源候論·熱諸病》：“熱病二日，陽明受病……故肉熱鼻干不得眠?！盵18]

3.1.2 邪郁

漢唐邪氣郁主要提及寒郁和熱郁。①寒郁，寒傷陽，其性收引，最易致郁，其郁傷陽氣必重，如傷寒麻黃湯證之或已發(fā)熱或未發(fā)熱必惡寒；此外尚有寒郁化熱者，如氣火上沖之郁冒、眩暈等。②熱郁，熱為陽邪，熱郁傷氣滯氣必重，如《注解傷寒論·辨太陽病脈證并治法第六》:“腹?jié)M微喘者，熱氣內(nèi)郁也”[19]。此外，熱郁可直接化火，其化火最速、過程最短。然郁化內(nèi)火應(yīng)與外感火邪加以鑒別，如《內(nèi)經(jīng)》所言：“火氣內(nèi)發(fā)，上為口干咽爛者，火熱上熏也”[20]，當(dāng)為郁化之內(nèi)火，而非外感火邪，故“火熱上熏”實(shí)為內(nèi)火病機(jī)。漢唐未見有言外感火邪“火性炎上”者，故“火性炎上”不可一概而論之。

3.1.3 邪結(jié)

邪氣與病理產(chǎn)物相結(jié)，漢唐邪氣結(jié)主要提及風(fēng)結(jié)和熱結(jié)。①風(fēng)結(jié)，主要論及風(fēng)邪與水相結(jié)，其腫較風(fēng)壅更加局限，如《外臺秘要·眼雜療方二十首》:“小品療眼風(fēng)結(jié)腫合……秦皮湯方?！盵21]②熱結(jié)，熱具蓄結(jié)性，氣分熱結(jié)為火，多稱為熱毒，易腐傷血肉成膿，如《補(bǔ)注黃帝內(nèi)經(jīng)素問·氣穴論篇第五十八》:“脈熱肉敗，榮衛(wèi)不行，必將為膿。”[22]

3.1.4 邪閉

漢唐醫(yī)書主要提及風(fēng)寒濕痹。①風(fēng)痹，風(fēng)性善行，其痹走注關(guān)節(jié)，無所定處，又稱行痹，如《黃帝內(nèi)經(jīng)太素·痹論》:“其風(fēng)氣勝者為行痹?！盵3]②寒痹，血?dú)馐芎?，凝而留聚，聚閉為痛，寒性收引，其痛最劇，故又名痛痹。③濕痹，血?dú)忮?，沉重麻木，留著不移，稱之著痹。此三者為漢唐時期對邪閉認(rèn)識最突出者，同時為后世燥痹等的提出提供了思路，如《杏軒醫(yī)案并按·吳媼肺痹》:“秋傷于燥，冬生咳嗽，計(jì)惟清燥宣痹?！盵23]

3.2 病位層面

壅、郁、結(jié)、閉發(fā)生在不同部位時，所表現(xiàn)的不同癥狀及病機(jī)不同，主要體現(xiàn)在臟腑經(jīng)絡(luò)四方面。

3.2.1 壅

①臟壅，阻絕內(nèi)外，離絕陰陽，病位深，病勢急，病情危重，如《輔行訣臟腑用藥法要》:“中惡卒死者，皆臟氣被壅，致令內(nèi)外隔絕所致也?！盵24]②腑壅，腑氣不通，津液不布，易繼發(fā)水分病變，如《外臺秘要·石發(fā)腹脹痞滿兼心痛諸形證方七首》:“可速滌腸胃，無令留壅，不然，即成痰澼?！盵21]③經(jīng)壅，經(jīng)中氣血不和，脈道氣血壅遏所致，常為氣血同病，表現(xiàn)為經(jīng)脈循行部位病癥，如《劉涓子鬼遺方·序論》:“血澀不行則衛(wèi)氣從之不通，壅遏不得行?！盵25]④絡(luò)壅，多受環(huán)境因素影響，病位淺可視之，病情輕，傳變少，其癥狀部位多為原發(fā)部位，也常為治療位點(diǎn)，如《黃帝內(nèi)經(jīng)太素·經(jīng)脈皮部》:“冬月寒甚……則陽絡(luò)壅而青黑?！盵3]

3.2.2 郁

漢唐時期郁的病機(jī)主要論述了經(jīng)、腑兩方面：①經(jīng)郁，經(jīng)中狹小局限，經(jīng)氣易郁，化熱化火迅速，易成經(jīng)火，如《眼科秘訣·孫真人眼科總理七十二癥秘訣》:“凡翳眼……肝肺二經(jīng)郁發(fā)心火，克于肺經(jīng)，七情所感。”[26]②腑郁，以六腑氣機(jī)不利為核心病機(jī)，癥主以中滿、吐瀉等,如《素問·六元正紀(jì)大論篇》:“民病氣郁中滿，寒乃始。”[27]后世對此多有發(fā)展，如《四圣懸樞·嘔吐泄利》:“腑氣郁遏，不能容納水谷，故吐利并作。”[28]至于臟郁，五臟各有郁之描述，但多指臟之經(jīng)絡(luò)郁，如“肝郁”實(shí)為肝經(jīng)之氣郁滯，當(dāng)細(xì)審之。絡(luò)氣郁漢唐時期未有提及，后世有《審視瑤函·視一為二癥》:“譬諸觀太陽若冰輪……此內(nèi)絡(luò)氣郁，玄府不和之故”[29]之論可供參考。

3.2.3 結(jié)

①臟結(jié)，臟屬陰分，病位深入，病情重，如《注解傷寒論·辨太陽病脈證并治法第七》:“與陰相結(jié)者，為臟結(jié)，以陰受之，則入五臟故爾?！盵19]②腑結(jié)，腑中氣布范圍廣，邪不易與氣相結(jié)，多與水濕、燥屎等有形之物相結(jié)，如《諸病源候論·三·癖結(jié)候》:“此由飲水結(jié)聚在于膀胱，遇冷熱氣相搏，因而作癖?！盵18]③經(jīng)結(jié)，經(jīng)中狹窄，邪氣多與氣結(jié)，如經(jīng)中熱結(jié)為火，《備急千金要方·癰疽第二》:“由人體有熱，被寒冷搏之而脈凝結(jié)不行，熱氣壅結(jié)成癰疽?！盵30]④絡(luò)結(jié)，病位表淺，可見結(jié)塊，多由經(jīng)傷繼發(fā)，如《諸病源候論·三十三·產(chǎn)后月水不通候》:“故風(fēng)冷傷經(jīng)，血結(jié)于胞絡(luò)之間?！盵18]

3.2.4 閉

漢唐時期根據(jù)病位不同分有“五體痹”，即皮脈肉筋骨痹，并多認(rèn)為其發(fā)病與季節(jié)相關(guān)，如《黃帝內(nèi)經(jīng)素問》：“以冬遇此者為骨痹……以秋遇此者為皮痹”[27],對痹病的預(yù)防有一定指導(dǎo)意義，同時又有依據(jù)臟腑經(jīng)絡(luò)病位的論述，如《補(bǔ)注黃帝內(nèi)經(jīng)素問·痹論篇第四十三》:“其不痛不仁者，病久入深，榮衛(wèi)之行澀，經(jīng)絡(luò)時疏，故不痛”[27]，《華氏中藏經(jīng)·論痹第三十三》:“痹者，風(fēng)寒暑濕之氣中于人臟腑之為也，入腑則病淺易治，入臟則病深難治”[31]，漢唐時期尤其對中風(fēng)在不同病位閉阻氣機(jī)的表現(xiàn)論述較詳，如《金匱要略方論·中風(fēng)歷節(jié)病脈證并治第五》:“邪在于絡(luò)，肌膚不仁；邪在于經(jīng)，即重不勝；邪入于腑，即不識人；邪入于臟，舌即難言，口吐涎”[32]對后世影響大。

4 總結(jié)

壅、郁、結(jié)、閉四種病機(jī)作為中醫(yī)氣分病變的重要內(nèi)容，既相互統(tǒng)一又各有差異，共同構(gòu)成了氣分病變的全過程。

就其統(tǒng)一性而言，四者都是氣分病變的基礎(chǔ)病機(jī)，都能導(dǎo)致氣機(jī)不暢，從壅到閉大致呈現(xiàn)出由輕到重，由淺到深的變化規(guī)律，并先后構(gòu)成了氣分病變的四個發(fā)展階段。其病機(jī)的物質(zhì)基礎(chǔ)皆為氣血水，都原發(fā)于氣分病變，繼發(fā)水分和血分病變，在氣分不斷加重氣機(jī)不暢或化生他邪；在水分都可能引起水液代謝異常，并發(fā)水腫；在血分常導(dǎo)致血行不暢或瘀血。

就其差異性而言，首先，四者處于不同氣分病變階段，對氣機(jī)影響具有不同病理特點(diǎn)，基本為從輕到重的順序規(guī)律，壅為初期，特點(diǎn)是廣泛性氣機(jī)壅塞；郁為第二階段，局限性氣機(jī)郁滯，多在經(jīng)中；結(jié)為第三階段，病位更加局限，多與有形之物相結(jié)；閉為最終階段，也可作為結(jié)的特殊類型，絕對性閉阻不通。其次，四者雖具有相同物質(zhì)基礎(chǔ)，但其中壅、郁病機(jī)尚在初期，仍以氣分病變最為多見，隨著病程進(jìn)展，結(jié)、閉病機(jī)除對氣分影響外，對水分、血分影響更加顯現(xiàn)。最后，具體到不同病因、病位，壅郁結(jié)閉四種病機(jī)演變差異較大，病因方面不同邪氣傳變速度不同，如寒郁化熱蓄久方可化火，熱郁可直接結(jié)而為火；病位方面，不同病位傳變趨向不同，如臟壅致死可終止傳變。需要注意的是，受各種因素影響，漢唐時期有的邪氣尚無系統(tǒng)的壅郁結(jié)閉氣分病變的認(rèn)識，如燥邪等，這在后世醫(yī)家中有所補(bǔ)充發(fā)展。

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