宓夢媛，張建偉

(1.山東中醫(yī)藥大學(xué)，山東 濟南 250014； 2.山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院中西醫(yī)結(jié)合生殖與遺傳中心，山東 濟南 250011)

《神農(nóng)本草經(jīng)》載山茱萸：“味酸、平，主心下邪氣，寒熱，溫中，逐寒濕痹，去三蟲?！薄吨兴幋筠o典》謂之“補肝腎，澀精氣，固虛脫”。具有補益肝腎、澀精縮尿、斂汗止崩的功效?！陡登嘀髋啤?以下稱《女科》)含經(jīng)帶胎產(chǎn)諸證78證，用山茱萸18證，占23%[1]，可見傅氏對山茱萸應(yīng)用廣泛，總結(jié)如下。

1 《女科》山茱萸之配伍特點

1.1 配伍補血藥，益腎柔肝

1.1.1 補血填精治崩漏

《女科》用山茱萸治崩漏的有固氣湯、引精止血湯、清海丸。血崩，不應(yīng)急于固澀升提，當(dāng)先審癥求因，首要原則即為“澄源”。傅氏在運用山茱萸治療崩漏時，均與熟地黃相伍，針對各種不同原因的血崩分別伍以固氣補血、益氣滋精、養(yǎng)陰涼血等藥物。山茱萸味甘酸性溫，質(zhì)潤，善補益肝腎；熟地黃味甘性微溫、質(zhì)膩滋潤，善補血養(yǎng)陰、填精益髓。二藥相須為用，滋陰補腎功效倍增。如《女科·少婦血崩篇》之固氣湯，重用人參補益元氣；白術(shù)健脾益氣；當(dāng)歸補血養(yǎng)血；熟地黃、山茱萸養(yǎng)陰填精，精血同源，氣血互根互生，精足則血旺，血旺以化氣，迅速補養(yǎng)已失之血，固攝將脫之血。

1.1.2 補腎柔肝以調(diào)經(jīng)

腎藏先天之精，受后天水谷精微滋養(yǎng)，精能生血，血能化精，精血同源而互相滋生，成為月經(jīng)的物質(zhì)基礎(chǔ)；且腎氣盛衰，主宰著天癸的至與竭，而天癸主宰月經(jīng)的潮與止?！皨D女以血為本”，血足方能灌溉沖任化為精血，而肝藏血、調(diào)節(jié)血量。故治療月經(jīng)病時應(yīng)當(dāng)注重肝腎同治?！侗静菡吩粕杰镙恰肮剃幯a精，調(diào)經(jīng)收血”，且山茱萸既能補陰又能補陽，為平補肝腎之良品。傅氏在《女科·調(diào)經(jīng)篇》中對山茱萸的應(yīng)用獨具匠心，寓補于疏、于利、于清等法之中。在運用山茱萸調(diào)經(jīng)時，《女科》諸方多配伍當(dāng)歸、白芍。當(dāng)歸、白芍均可入肝經(jīng)，功效補血養(yǎng)肝，山茱萸補腎生精，精血互生，乙癸同源，共奏補腎填精、養(yǎng)血柔肝之效。如《女科·行經(jīng)后少腹疼痛》之調(diào)肝湯，方用山茱萸補益肝腎精血，當(dāng)歸、白芍補肝血調(diào)肝氣，阿膠、山藥滋腎精而養(yǎng)沖任；巴戟天溫補腎陽。痛經(jīng)主要是氣血運行不暢所致。經(jīng)水為血所化,血隨氣行,氣血充沛,氣順血和,則經(jīng)行通暢,自無疼痛之患[2]。

1.2 配伍補陽藥，通陽補火

《女科·胸滿不思食不孕》中，腎中水氣不足，則胃之氣不能升騰；腎中火氣不足，則脾之氣不能運化，脾胃失于運化，人乏水谷精微滋養(yǎng)而致不孕，方用升提湯治之。方中熟地黃養(yǎng)腎填精，山茱萸、枸杞，酸甘化陰，補益精液，補腎中之水；巴戟天益腎助陽，補腎中之火。黃芪、人參、白術(shù)健脾益氣，突出了傅氏注重脾腎雙補的思想，并佐柴胡，升舉其陷。腎中水火足則胃氣升騰，胸滿得舒，飲食水谷得進，精微輸注，胞宮得暖，受孕可期。

1.3 配伍補氣藥，固腎健脾

1.3.1 補腎健脾以養(yǎng)胎

妊娠與沖任關(guān)系最為密切，沖為血海隸屬于脾胃，脾胃為后天之本，脾胃強健，精血充足則能養(yǎng)胎；任主胞胎屬腎氣所司，腎為元氣之本，胞胎之所系。脾腎得固，則胞有所養(yǎng)，胎有所載。因此，安胎之法，當(dāng)以補腎健脾為主，多配伍白術(shù)、山藥等品。山茱萸填補腎中精液；白術(shù)、山藥善益氣健脾，二藥配伍，山茱萸補腎中水火使腎氣足而上蒸，使胃體得潤、脾陽得溫，再伍補脾胃而益中氣，共奏健脾益腎之功。《女科·妊娠篇》中用山茱萸伍以白術(shù)、山藥安胎的有安奠二天湯、援土固胎湯。傅氏認為脾腎虧則帶脈急，胞胎所以有下墜之狀，故小腹作疼、胎動不安，當(dāng)“補先后二天之脾與腎，正所以固胞胎之氣與血”，方用安奠二天湯。方中人參、白術(shù)、山藥、扁豆、炙甘草健脾益氣，滋化源升舉胎元，熟地黃、枸杞、山茱萸養(yǎng)血益精補益先天，杜仲固腎安胎，精血充足，胞胎得養(yǎng)。

1.3.2 澀精固脫治產(chǎn)后

婦人產(chǎn)后，因生產(chǎn)而氣血驟耗，有“產(chǎn)后百節(jié)空虛”之說。治宜結(jié)合其“多虛多瘀”的特點，或以補血為主，或以補氣為先，或通其瘀，或攻其邪，或攻補兼施，或扶正祛邪。張錫純言“山茱萸味酸性溫，大能收斂元氣，振作精神，固澀滑脫”。傅氏治產(chǎn)后病方11首，應(yīng)用山茱萸者5首，包括救脫活母湯、溫腎止嘔湯、救敗求生湯、轉(zhuǎn)氣湯、兩收湯，均與人參配伍應(yīng)用。山茱萸味酸而性溫，補養(yǎng)肝腎精血之外尤具固澀之力；人參味甘、微苦，能大補元氣，益腎助陽，為拯危救脫要藥。二藥配伍，一血一氣，“血為氣之母，氣為血之帥”，血足能化氣，氣足能生血，共奏補血益氣、澀精固脫之效。婦人產(chǎn)后氣喘，乃氣血虧虛，方用救脫活母湯大補氣血，方中用人參續(xù)接元陽，山茱萸補肝腎之精而澀精固脫，熟地黃、枸杞大補肝腎之精，當(dāng)歸、阿膠補血止血，麥冬補益肺氣，肉桂補命門之火，荊芥以引血歸經(jīng)。全方大補氣血，澀精固脫，補益肺氣以助升提，溫補命門強火氣之根。

2 《女科》山茱萸之炮制特點

2.1 蒸制以補腎固精

我國現(xiàn)存最早醫(yī)學(xué)文獻《五十二病方》中就有中藥陳藿“蒸而取其汁”的記載。唐代以后,醫(yī)藥論著中的蒸法炮制操作工藝日臻完善,已有蒸制品的質(zhì)量標準[3]。傳統(tǒng)炮制理論認為，山茱萸蒸制后，補益肝腎、固精縮尿之功增強，且可降低其酸性,滋補作用更強[4]。《女科》中用山茱萸者18證，均用蒸法炮制，與熟地黃同用者16證，取其滋陰補腎固精之功，以安其他臟腑?；蜓a腎而柔肝，如《女科·身瘦不孕》之養(yǎng)精種玉湯，重用熟地黃補腎壯水；當(dāng)歸、白芍柔養(yǎng)肝血；佐蒸制山茱萸五錢，溫而不燥、補而不峻、陰中陽藥[5]，能補肝腎、益精血，精血充沛，肝腎得養(yǎng)，沖任調(diào)和，則攝精成孕可期?；蚪煌ㄐ哪I，如順經(jīng)兩安湯治療心腎不交引起的經(jīng)前大便下血，方用蒸制山茱萸二錢補益肝腎、熟地黃填精益髓，肝為腎之子、心之母，使心腎之氣相濟，胞胎穩(wěn)固，則大腸之血不妄行?；驕匚钢箛I，“夫胃為腎之關(guān)，胃之氣寒，則胃氣不能行于腎之中；腎之氣寒，則腎氣亦不能行于胃之內(nèi)”，以溫腎止嘔湯治產(chǎn)后惡心嘔吐，方用蒸制山茱萸五錢，配伍熟地黃使腎氣升騰，則胃寒自解。或潤肺安胎，如《女科·妊娠口干咽痛》之潤燥安胎湯，方用蒸制山茱萸五錢補肝腎、填精髓；熟地黃滋腎壯水；麥冬滋補肺津，金潤則能生水，腎水足則胎安。

2.2 凈制以澀精固脫

凈制即洗凈，除去雜質(zhì)、果梗和果核。南北朝《雷公炮炙論》首先提出了山茱萸“去核，緩火熬”的炮制方法，提出“使山茱萸須去內(nèi)核……核能滑精[6]”。吳振楊等認為帶核山茱萸入藥，反致患者病情加重[7]。段天璇稱山茱萸如不去核，必然會影響成藥的質(zhì)量[8]。去核后的山茱萸尤可澀精氣、固虛脫，適用于婦人精血虧虛所致的妊娠病、產(chǎn)后病等疾病。如《女科·大便干結(jié)小產(chǎn)》用加減四物湯，方中熟地黃、當(dāng)歸益精血，白芍養(yǎng)陰和營，山茱萸二錢、蒸、去核，可澀精固脫、補養(yǎng)沖任，山藥補脾益腎兼養(yǎng)任脈，佐山梔子、丹皮清胞中之火。又如《女科·產(chǎn)后氣喘》用救脫活母湯，方中熟地黃、枸杞填補肝腎之精，山茱萸五錢、蒸、去核，澀腎中之精氣、固將脫之氣血，肉桂溫補命門，人參大補元氣，荊芥引血歸經(jīng)。

3 山茱萸之用量

3.1 大量(一兩以上)益腎澀精固脫

中醫(yī)有用藥“不傳之秘，在于藥量”之說，藥量輕重的變化對方劑療效發(fā)揮極為重要。綜觀傅山山茱萸用量，山茱萸補益之中偏于固澀之力時用量宜大，如《女科》血海太熱血崩篇中的清海丸，血海熱盛，迫血妄行，則脾失統(tǒng)攝，肝失固藏，重用山茱萸十兩以柔肝藏血、固經(jīng)止血；《女科》妊娠吐瀉腹疼篇，飲食不節(jié)，脾胃失和，腹痛吐瀉，致胎動欲墮，治以援土固胎湯，方中重用山茱萸一兩以固攝腎氣，穩(wěn)固胎元。分析傅氏對山茱萸用量不同可知，山茱萸在方中“固澀”功用越大，量越大。

3.2 小量(五錢以下)補腎柔肝養(yǎng)血

山茱萸用于補肝腎之精時，藥量多為二錢至五錢，為臨床常用量。傅氏運用其補益之功，亦可起到調(diào)養(yǎng)沖任、育陰養(yǎng)陽之效。如《女科》少婦血崩篇中的固氣湯，方用山茱萸二錢，配伍熟地黃、當(dāng)歸等味，共奏補血、益氣、填精、固沖任之效；《女科》產(chǎn)后四肢浮腫篇之轉(zhuǎn)氣湯，補氣補血藥中用山茱萸三錢，鼓舞氣血增長，陰陽互根互用，促使陰生陽長，陰陽調(diào)和則病癥自除。傅氏運用山茱萸以滋養(yǎng)肝腎而填精血，用量不宜過重以防膩滯不行。

4 小結(jié)

傅氏通過精妙的配伍、不同炮制方法、不同劑量的使用，豐富了山茱萸的臨床應(yīng)用。在婦女月經(jīng)期、妊娠期、產(chǎn)褥期等各個重要時期，重視肝脾腎辨證，善滋補肝腎、益精固脫、調(diào)養(yǎng)氣血沖任，寓祛邪于扶正之中。傅氏注重山茱萸不同炮制的應(yīng)用，山茱萸蒸制后，補益肝腎、固精縮尿之功增強；凈制以澀精固脫功效顯著。傅氏山茱萸用量懸殊，大量應(yīng)用時，可發(fā)揮其固攝之功；小劑量應(yīng)用時，配伍補氣血藥加強其補益之效。傅氏對山茱萸的臨床應(yīng)用頗具特點，組方嚴謹、匠心獨運，為后世醫(yī)家運用山茱萸提供了臨床經(jīng)驗。

[1] 黃繩武.傅青主女科評注[M].武漢：湖北科學(xué)技術(shù)出版社，1985：297-399.

[2] 曾方琴.中藥治療痛經(jīng)61例臨床觀察[J].中醫(yī)藥學(xué)報，2000,28(3):32.

[3] 周錫龍.中藥歷代蒸法炮制沿革研究[J].基層中藥雜志，1992，6(2)：12-15.

[4] 呼海濤.山茱萸炮制歷史沿革及臨床應(yīng)用研究[J].河南中醫(yī)學(xué)院學(xué)報，2007,22(12)：54.

[5] 姜萍，傅萍.傅萍運用養(yǎng)精種玉湯治療試管嬰兒術(shù)前后臨床經(jīng)驗[J].浙江中醫(yī)雜志，2009,44(3):170.

[6] 頓寶生，王盛.雷公炮炙論通解[M].西安：三泰出版社，2001:295.

[7] 吳振楊.山茱萸肉與核在臨床上不能混用[J].中藥通報，1998,13(4)：51.

[8] 段天璇.山茱萸炮制前后沒食子酸溶出及煎出量比較[J].中國中藥雜志，1992,24(4)：213.