廣東三九腦科醫(yī)院（廣州，510510） 莫昊風 劉初容 張新斐 梁魯波 杜晨博

假性延髓麻痹又叫假性球麻痹，其病變部位在患者腦橋或腦橋以上中樞神經部分，是雙側皮質腦干束受損，使受支配的延髓內運動神經核的神經細胞失去上級神經控制，分別有舌咽神經、迷走神經、舌下神經和副神經功能損傷，從而出現(xiàn)以下臨床表現(xiàn)：構音障礙，吞咽困難，腦干病理性反射（吮吸、掌頜、角膜下頜反射等）陽性，情感障礙（強哭強笑、突然暴怒等）。因其臨床癥狀與延髓麻痹十分相似，但又不是延髓病變所致，故名假性延髓麻痹。［1］中醫(yī)可將其歸屬于“喑痱”、“噎膈”等范疇，認為風、火、痰、瘀、氣、虛是其主要病因，基本病機則為陰陽失調、氣血逆亂。舌針療法在治療假性延髓麻痹吞咽障礙有其療效特點，現(xiàn)就近10年舌針治療假性延髓麻痹吞咽障礙的進展綜述如下。

臨床研究

1．單純舌針

肖韓艷等［2］運用分期針刺法獲得優(yōu)于普通針刺的療效，研究將120例患者隨機平均分為針刺組和常規(guī)治療組，針刺組患者采用分期針刺法，在口腔期運用舌針治療，取穴廉泉、地倉、頰車、承漿，再分別點刺心穴、脾穴、腎穴、金津、玉液五穴，常規(guī)治療組則參照針灸學教材取穴治療，結果針刺組治療4周后和3個月后療效及標準吞咽功能評價量表（SSA）評分均優(yōu)于常規(guī)治療組（P＜0．05），其作用可能與舌針通過興奮局部神經肌肉、小韌帶中的感受器和深部感受器，達到持續(xù)刺激吞咽中樞神經，促進吞咽反射弧的恢復與重建有關。張莉等［3］觀察不同針刺頻次治療缺血性中風后假性延髓麻痹的臨床療效，將60例患者隨機平均分為治療組和對照組，治療組與對照組取穴相同，主穴：風池、翳明、廉泉、金津、玉液、供血、治嗆、吞咽、發(fā)音；配穴：三陰交、太沖、豐隆、合谷。治療組每日2次，對照組每日1次，連續(xù)治療6日為1療程，共治療4療程，結果治療后治療組吞咽功能分級、言語功能分級改善優(yōu)于對照組（P＜0．05），其機理可能是針刺頻次的增加對患者機體功能低下狀態(tài)有所提高，更利于針刺效應的積累。

2．舌針結合其他針法

陳立早等［4］將60例患者分為治療組和對照組，治療組30例采用舌三針聯(lián)合背俞穴埋線，舌三針取穴上廉泉穴及其左右各旁開1寸（同身寸），上廉泉穴為第1針，針尖朝舌根方向進針，深約1．5寸，第2、3針針尖向舌根方向呈45°～60°，深約1．5寸，在得氣的基礎上在深約1．0寸范圍內進行上下提插捻轉，以局部感覺酸脹，或向舌根、咽喉部擴散為宜。穴位埋線取穴心俞（雙）、肝俞（雙）、脾俞（雙）、腎俞（雙），穴位常規(guī)消毒，用一次性埋線針，將000號羊腸線1．5cm放入針頭內，后接針芯，右手持針，左手拇、食指繃緊或提起穴位皮膚，根據(jù)患者的胖瘦將針刺入到所需深度，左右捻轉針體，當出現(xiàn)針感后，邊推針芯，邊退出針管，將羊腸線埋植在穴位的皮下組織或肌層（羊腸線不能露出皮膚）內，針頭將出皮膚時用棉球壓迫針尖部位片刻出針，然后消毒針孔及周邊。對照組采用常規(guī)針刺，結果治療組總有效率為86．7%，對照組總有效率76．7%，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0．05），治療后治療組洼田飲水試驗與吞咽障礙評分明顯優(yōu)于對照組，差異均具有統(tǒng)計學意義（P＜0．05）。周震等［5］將 60例患者隨機分為針刺組和康復組，針刺組30例采用頭體針結合治療，頭皮針取穴額中線、頂顳后斜線下2／5（雙），體針取風池（雙）、翳風（雙）、廉泉，刺血取金津玉液。康復組30例采用針對性的訓練方法，包括面頰、唇等吞咽肌的訓練、舌肌訓練、聲帶閉合訓練、冷刺激、屏氣—發(fā)聲運動、Mendelsohn方法、聲門上吞咽、進食體位及食物形態(tài)。結果頭體針結合治療2周后有效率達56．7%，治療3月后有效率達83．3%，明顯高于康復治療（P＜0．05），針刺組洼田飲水試驗及BI指數(shù)改善優(yōu)于康復組，但營養(yǎng)學指標（MNA、MAMC、TSF）改善無明顯差異。

3．舌針結合中藥療法

黃龍堅等［6］觀察針灸聯(lián)合溫膽湯治療風痰阻絡型急性腦梗死后吞咽困難的臨床療效，將100例患者隨機分為2組，常規(guī)治療組50例予常規(guī)治療，主要包括抗血小板聚集、降脂穩(wěn)定斑塊、清除氧自由基、改善循環(huán)、控制血壓、營養(yǎng)支持等，聯(lián)合治療組50例在常規(guī)治療組基礎上予針灸聯(lián)合溫膽湯治療，處方：制半夏 10g，廣陳皮 10g，竹茹 10g，枳殼10g，桃仁9g，地龍 6g，生姜 6g，甘草 6g。結果聯(lián)合治療組總有效率為93．75%，顯著高于常規(guī)治療組的70．83%（P＜0．05）；聯(lián)合治療組鼻飼管拔除率為89．6%，高于常規(guī)治療組的 60．4%（P＜0．05）。陳利芳等［7］將60例患者隨機分為治療組和對照組，治療組30例采用針刺風府、啞門、雙側風池、治嗆（風池穴直下1．5寸）、天柱、翳風、廉泉及旁廉泉，并結合中藥藥枕療法，對照組30例采用針刺加安慰枕，結果治療組療效優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0．05）。

4．舌針配合現(xiàn)代康復療法

吳藝玲等［8］運用互動式針刺法，通過針刺與吞咽動作結合改善吞咽功能，研究將90例患者隨機分為對照組30例，普針組30例，治療組30例，各組患者均給予腦卒中常規(guī)處理、吞咽功能訓練，普針組患者另給予常規(guī)針刺治療，取穴太溪、風池、廉泉、夾廉泉、金津、玉液穴、咽后壁。治療組在普針組基礎上另取額中線、廉泉、夾廉泉加用互動式針刺法。額中線沿皮平刺1寸，至帽狀腱膜層，醫(yī)者一手行針，小幅度重插輕提，至患者咽部有緊縮感時，囑其進行空吞咽動作3次，同時醫(yī)者另一手四指并攏與拇指分開，置于患者咽部，配合其吞咽做舌上肌群拿捏動作。廉泉、夾廉泉向舌根方向刺0．8～1．0寸，明顯針感，再退針至皮下，囑患者空吞咽動作3次，再將針進至原來深度。結果三組患者治療后吞咽功能有所改善，能有效縮短腦干聽覺誘發(fā)電位BAEP各波潛伏期和峰間潛伏期（P＜0．05），且隨治療時間的延長，療效更加顯著（P＜0．01）。其機制可能是通過促進大腦皮質功能及腦干的吞咽反射恢復而發(fā)揮其治療腦卒中后假性延髓麻痹吞咽障礙的作用。馮聲旺等［9］將60例患者隨機分為觀察組和對照組，觀察組30例在常規(guī)針刺基礎上深刺廉泉、翳風穴，每日1次，每次30min，并配合康復吞咽訓練，每日2次，每次20min，對照組予以單純康復吞咽訓練，兩組均配合腦卒中常規(guī)治療。6天為一療程，療程間休息1天，連續(xù)3個療程。結果治療后，觀察組VFSS評分明顯優(yōu)于對照組，兩組比較差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0．01）；洼田飲水試驗明顯優(yōu)于對照組，兩組比較差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0．01）。觀察組與對照組的痊愈率分別為70．0%（21／30）和 43．3%（13／30），總有效率分別為 86．7%（26／30）和 66．7%（20／30），組間治愈率與總有效率差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0．01）。兩組臨床治愈時間觀察組明顯短于對照組（P＜0．01）。

5．舌針配合護理

郭永娟等［10］將80例患者隨機分為兩組，兩組患者均接受神經內科常規(guī)治療，治療組40例采用六泉穴刺法配合情志護理，穴取廉泉、上廉泉、夾廉泉、水泉（扶突穴）、陽陵泉、涌泉。情志護理即通過建立良好的護患關系，通過真誠、熱情的態(tài)度去關心患者，了解其社會關系及家庭關系，進一步了解其心結所在。說理疏導情志，護士通過建立良好的護患關系后，取得患者的信任，查詢清楚患者真正致病的心理因素，通過列舉實例，講道理疏導情志，減少患者的不良情緒，主要通過移情、順情、情志相制三個方面進行護理。對照組40例采用吞咽康復訓練。結果治療后兩組在飲水試驗評分比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0．05），吞咽困難總體療效比較，治療組總有效率為90%，對照組總有效率為62．5%，兩組總有效率比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0．05）。

機制研究

1．腦功能研究

賈寶輝等［11］利用功能磁共振研究不同穴位電針對老年人吞咽功能影響，研究招募10例老年健康志愿者，抽簽選取電針人迎穴和廉泉穴（治療穴）或條口穴和地機穴（對照穴），電針穴位后取出電針，進行吞咽任務（包括吞咽準備及吞咽動作）掃描。結果治療穴電針后執(zhí)行吞咽準備時，腦激活區(qū)主要分布在兩側的中央前回、中央后回、額中回、顳中回、小腦、腦干、左側的頂下小葉、緣上回；治療穴電針后執(zhí)行吞咽動作時，腦激活區(qū)分布在兩側的中央前回、右側的顳上回和小腦。與對照穴比較，電針后治療穴執(zhí)行吞咽準備時的差異腦激活區(qū)為頂上小葉；執(zhí)行吞咽動作時差異腦激活區(qū)集中在右側梭狀回、左側枕中回、右側舌回、后扣帶回、楔葉，從而得出電針人迎穴與廉泉穴可募集大腦對側更多的腦區(qū)參與完成吞咽動作，提高全腦的協(xié)同性和代償功能，從而改善吞咽功能。

2．腦血流研究

SPECT技術是利用放射性核素進行顯像的技術，實時地反映注射腦血流顯像劑后不同腦區(qū)內的血流狀態(tài)及功能狀態(tài)。黃臻等［12］利用SPECT觀察電針配合康復訓練對腦卒中后吞咽障礙患者腦血流灌注的影響。62例患者隨機分為治療組（常規(guī)藥物＋吞咽訓練＋電針）和對照組（常規(guī)藥物＋吞咽訓練）。治療前后采用洼田飲水試驗、咯痰功能計分及吞咽功能透視進行療效評估，并進行SPECT檢測，結果治療后，治療組患者吞咽功能、腦血流灌注情況較治療前顯著改善，且優(yōu)于對照組，認為電針配合康復訓練對腦卒中患者吞咽障礙有良好的療效，并能改善其病灶區(qū)的腦血流灌注。

3．神經肌肉研究

舌針可刺激咽縮?。ㄉ稀⒅?、下）、舌骨舌肌、頦舌骨肌、頦舌肌及莖突舌骨肌。針刺時產生強烈的作用，可誘發(fā)咽部肌群的運動，實現(xiàn)吞咽相關肌群的連續(xù)性動作，從而實現(xiàn)改善食物滯留，幫助食物團塊快速通過咽部，改善咽階段延長，實現(xiàn)良好的臨床效果。而表面肌電圖（surface electromyography，sEMG）則可用于吞咽障礙的篩查和早期診斷，在吞咽功能評估中具有良好信度，而且重復性好、無創(chuàng)、簡便。張維等［13］采用肌電圖和腦干誘發(fā)電位探討針刺風府、人迎、廉泉、百勞治療中風吞咽障礙的機理，結果顯示真性球麻痹治療后舌肌多相電位較治療前減少，咬肌、舌肌振幅及環(huán)甲肌時限較療前降低；假性球麻痹治療后咬肌多相電位較治療前減少，經統(tǒng)計學處理差異有顯著意義（P＜0．05）。

討 論

舌針療法是通過直接或間接針刺舌體上的穴位以治療疾病的一種方法，主要用于治療舌體及肢體運動功能障礙的病，通過針刺舌體上穴位，可刺激與舌有聯(lián)系的經絡，起到醒腦活血、疏通經氣、通利關竅等作用，使清竅宣達、咽喉通暢，從而促進吞咽功能的恢復。大多數(shù)報道存在的共性問題包括以下幾個方面：（1）臨床實驗設計對于隨機和盲法的具體方案缺少具體描述。（2）研究對象：納入標準及排除標準描述欠清晰，甚至未區(qū)分真性延髓麻痹和假性延髓麻痹，病變程度和部分也鮮有描述。（3）臨床量表評估不全面：多選用洼田飲水試驗進行療效觀察，考慮到其是篩查量表，最好選用其他更全面評估吞咽障礙的量表來提高療效觀察的準確度及客觀性。（4）針刺作用機制研究較少，多數(shù)文獻未從吞咽障礙的損傷機制入手，缺乏療效機制分析，僅少數(shù)研究關注吞咽皮質中樞。

假性延髓麻痹吞咽障礙的治療一直都是中醫(yī)學的熱點及難點，而運用舌針進行的臨床研究則不斷發(fā)展，在日后研究中關于吞咽機制及作用機制的研究將是熱點及趨勢，深化運用神經電生理、神經影像學等大腦皮層檢測技術，為舌針治療吞咽障礙提供更為客觀的理論依據(jù)，顯得尤為重要。臨床研究之后更重要的是將技術落地，通過舌針技術的推廣，提高療效，最終達到總體提高患者生存質量及存活率的目標。

［1］ 史玉泉．實用神經學［M］．第2版．上海：上海科學技術出版社，1997：206．

［2］ 肖韓艷，徐婧，董嘉楠．分期針刺法治療急性缺血性腦卒中后吞咽困難的療效觀察［J］．針灸臨床雜志，2016，32（5）：17-19．

［3］ 張莉，孫遠征，孟薇．不同針刺頻次治療缺血性中風后假性延髓麻痹的臨床研究［J］．針灸臨床雜志，2013，29（4）：6-8．

［4］ 陳立早，張泓．舌三針聯(lián)合背俞穴埋線治療中風后假性球麻痹吞咽困難臨床觀察［J］．中醫(yī)藥導報，2010，16（7）：72-73．

［5］ 周震，張玉蓮，袁河，等．頭體針結合治療中風后吞咽障礙60例臨床觀察研究 ［J］．時珍國醫(yī)國藥，2013，24（9）：2160-2162．

［6］ 黃龍堅，王凱華，呂艷，等．針灸聯(lián)合溫膽湯治療急性腦梗死后吞咽困難的療效觀察［J］．廣西中醫(yī)藥大學學報，2015，18（4）：11-13．

［7］ 陳利芳．項針結合藥枕治療腦梗死后假性延髓麻痹的臨床療效觀察［J］．中華中醫(yī)藥學刊，2012，30（6）：1284-1286．

［8］ 吳藝玲，王琳，脫淼，等．互動式針刺法對卒中后假性延髓麻痹吞咽困難的療效［J］．中國康復醫(yī)學雜志，2013，28（8）：739-742，757．

［9］ 馮聲旺，曹淑華，杜淑佳，等．針刺配合吞咽訓練治療腦卒中后吞咽障礙：隨機對照研究［J］．中國針灸，2016，36（4）：347-350．

［10］ 郭永娟，李鞍英．六泉穴刺法配合情志護理治療缺血性腦卒中后吞咽障礙隨機對照研究［J］．針灸臨床雜志，2016，32（5）：43-45．

［11］ 賈寶輝，劉志順，聶彬彬，等．不同穴位電針對老年人吞咽功能影響的腦功能磁共振研究［J］．中醫(yī)雜志，2012，53（14）：1202-1206．

［12］ 黃臻，顏海霞，閔瑜，等．電針配合康復訓練治療腦卒中后吞咽障礙［J］．中華物理醫(yī)學與康復雜志，2007，29（7）：459-461．

［13］ 張維，劉志順，孫書臣，等．針刺治療中風慢性期中重度吞咽障礙機理探討［J］．中國針灸，2002，（6）：46-48．