葉娜妮何若蘋(指導(dǎo))

1 浙江中醫(yī)藥大學(xué)第三臨床醫(yī)學(xué)院 浙江 杭州 310053

2 浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第三醫(yī)院 浙江 杭州 310009

何若蘋主任中醫(yī)師是第五批全國老中醫(yī)藥學(xué)術(shù)經(jīng)驗繼承工作指導(dǎo)老師，師從國醫(yī)大師何任教授，從醫(yī)近四十載，擅長治療腫瘤、內(nèi)科、婦科疾病，臨床經(jīng)驗豐富?，F(xiàn)整理何若蘋治療腫瘤相關(guān)性發(fā)熱的驗案2則，以饗同道。

1 邪熱稽留，內(nèi)傳傷陰——辛涼透表，清熱育陰

孔某某，女，3歲。月余前行開顱腫瘤切除術(shù)（惡性髓母細胞瘤WHOⅣ級）。出院后第2天開始高熱不退，周身泛發(fā)風(fēng)團，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院建議收住ICU，家屬拒絕?，F(xiàn)患兒于家中臥床，發(fā)熱已近1月，2017年9月21號由其父代診。代述：腋溫38.5℃，咳嗽，失語，精神萎軟，口唇干裂，風(fēng)團較褪，寐劣，納少，溲赤，大便干結(jié)。此乃邪熱稽留，內(nèi)傳傷陰，治宜辛涼透表，養(yǎng)陰清熱。處方：生地、金銀花、桑葉各9g，百合、太子參各12g，玄參、麥冬、黃芩、連翹、神曲各6g，荊芥、甘草各5g，防風(fēng)、桔梗各3g。7劑，濃煎150ml少量頻飲。2017年9月30號復(fù)診：服藥3劑后體溫已正常，咳嗽、溲赤等癥均有好轉(zhuǎn)，續(xù)以原方加減服用。后患兒病情平穩(wěn)，持續(xù)門診隨訪治療。

按：《六因條辨》指出：“疹為太陰風(fēng)熱”。風(fēng)熱犯肺，肺失宣降，咳嗽頻作；邪氣內(nèi)傳，營分受熱，心神不寧，則夜甚無寐，失語；壯火食氣，見精神萎頓；口唇干裂、溲赤、大便干，皆乃發(fā)熱遷延月余，邪熱稽留，燔蒸氣血，陰液耗傷的百合病之象。何任認(rèn)為，百合病癥狀雖變行不一，要之小便赤一癥則有定，亦是熱病余邪用百合地黃湯的依據(jù)。此處用百合地黃湯便是“取陰柔之品，以化陽剛，為泄熱救陰法也”。增液湯生津潤燥，銀花、連翹合桑葉疏散風(fēng)熱，又取清營湯“透熱轉(zhuǎn)氣”之意，荊芥、防風(fēng)去性取用，祛風(fēng)透疹，再加甘草、桔梗宣肺止嗽。全方清疏、潤養(yǎng)兼顧，切中病機，故奏效迅速。

2 濕熱困阻，樞機不利——清熱利濕，宣暢氣機

樓某某，男，64歲。原發(fā)性肝癌伴門靜脈癌栓（III級）TACE術(shù)后近3月，本將行第2次TACE術(shù)，突發(fā)高熱，予對癥治療仍未明顯好轉(zhuǎn)，后未予手術(shù)，于2017年7月6號至何師處就診。診見：腋溫39℃，疲乏，納少，腹部脹滯，舌質(zhì)紅、苔白厚，脈弦。此乃濕熱困阻之象，治宜清熱解毒，祛濕化濁。處方：豆蔻（后下）6g，藿香、浙貝、甘草、淡竹葉、焦梔子各10g，茵陳、黃毛耳草各30g，滑石（包煎）15g，黃芩、連翹、青蒿、射干各12g。共5劑，水煎500ml，囑患者早、中、晚分服。2017年7月13號復(fù)診：服前方藥2劑后發(fā)熱即退，納已展，仍有脘脹，呃逆較頻，大便日2行，舌紅、少苔，脈弦。予原方去豆蔻、藿香、焦梔子，加蒲公英、百合各30g，生地12g。7劑。2017年7月20號三診：服前方藥共12劑，發(fā)熱未作，呃逆解，腹脹減輕，精神轉(zhuǎn)佳，體力較恢復(fù)，納可，大便日兩行，舌紅少苔脈弦，原旨出入。加蛇舌草30g，半枝蓮15g，沉香曲、三葉青粉（吞服）各6g。14劑。后病情平穩(wěn)，持續(xù)門診治療。

按：薛生白曰：“太陰內(nèi)傷，濕飲停聚，客邪再至，內(nèi)外相引，故病濕熱”。時值盛夏濕盛之際，再經(jīng)口服、注射等多種西醫(yī)治療，濕阻中焦，困厄脾陽，脾運不健，氣機郁滯，故見納少、脘脹，濕熱膠著熏蒸則發(fā)熱，舌質(zhì)紅苔白厚為之佐證。徒清熱則濕不退，單祛濕則熱愈熾，故應(yīng)清熱與祛濕并用，方用甘露消毒丹。其中藿香、豆蔻芳香化濕、宣暢氣機，梔子、茵陳、淡竹葉清熱利濕，連翹本可疏散風(fēng)熱，此處取“啟南敞北”之意，宣發(fā)腠理給內(nèi)外濕邪出路，又與黃芩、射干、浙貝合用共奏清泄除熱、解毒祛濁之功，滑石合甘草為六一散，河間用之“統(tǒng)治上下表里三焦?jié)駸帷?，再加青蒿可解暑熱，更取其輕清宣透之性，透達內(nèi)熱毒邪，體現(xiàn)何師用藥倡導(dǎo)因時制宜。全方宣上、暢中、滲下，使?jié)窕療崆澹瑲鈾C暢利，則諸證自除。二診熱退，仍有脘脹，見呃逆，舌紅、少苔，此乃濕熱初愈，余邪未盡，陰分亦虛，胃失通降，即葉天士所言“爐煙雖熄，灰中有火”，故以百合地黃湯養(yǎng)陰清熱善其后。三診諸癥向愈，故應(yīng)重點考慮原有肝癌的病情，宜漸加蛇舌草、夏枯草、鱉甲等軟堅散結(jié)、利濕祛瘀等抗腫瘤藥緩緩圖之。