高洋洋 賈晶晶 胡密密 錢靜華

浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬嘉興市中醫(yī)院 浙江 嘉興 314000

喘證，最早記載于《黃帝內(nèi)經(jīng)》，分為實(shí)喘與虛喘，為后世論述喘證奠定了理論基礎(chǔ)。漢代張仲景所著的《傷寒雜病論》中雖無咳喘專論，但在書中可見“咳喘”“上氣”等論述，并配有治法方藥。研究《傷寒論》中關(guān)于喘證的論述，對臨床辨證治療喘證有重要的指導(dǎo)意義?，F(xiàn)以病因病機(jī)為主，分類剖析如下。

1 表邪之喘

1.1 麻黃湯證：《傷寒論》第35條謂：“太陽病，頭痛發(fā)熱，身疼腰痛，骨節(jié)疼痛，惡風(fēng)無汗而喘者，麻黃湯主之?！?6條謂：“太陽與陽明合病，喘而胸滿者，不可下，宜麻黃湯?！?35條謂：“陽明病，脈浮，無汗而喘者，發(fā)汗則愈，宜麻黃湯。”第35條為外感風(fēng)寒，邪客皮毛，衛(wèi)陽被遏，肺氣失宣而致喘，均以麻黃湯散寒解表，宣肺平喘。后兩者雖為二陽合病，對陽明病只是告誡不可用下法，說明病情更偏重于表，可出現(xiàn)發(fā)熱惡寒無汗等癥狀，也可出現(xiàn)喘而胸滿，因此宜用麻黃湯治療太陽病，使表解里自和。方中麻黃發(fā)汗解表宣肺，桂枝助麻黃發(fā)汗以解表，麻黃、杏仁相配，一宣一降以宣肺平喘，炙甘草和中?，F(xiàn)代研究認(rèn)為，本方具有明顯的抗過敏哮喘作用，可用于支氣管哮喘、急性支氣管炎等屬于本證者。

1.2 桂枝加厚樸杏子湯證：《傷寒論》第18條謂：“喘家作，桂枝湯加厚樸、杏子佳?！贝藯l的“喘家作”是指素有喘疾的患者，復(fù)感風(fēng)寒，新感引發(fā)舊邪而致喘作。第43條謂：“太陽病，下之微喘者，表未解故也，桂枝加厚樸杏子湯主之?！北緱l則是太陽病誤用下法后，表證未解兼喘。前者喘為主癥，后者喘為兼癥，兩者主證雖不同，而喘的病機(jī)一致，風(fēng)寒束表，肺氣不利，宣降失司。屬于異病同治，治宜桂枝加厚樸杏子湯。方中桂枝湯解肌發(fā)表調(diào)營衛(wèi)，厚樸、杏子降氣平喘。研究認(rèn)為，本方可減輕氣道炎癥反應(yīng)，降低氣道高反應(yīng)。

2 水飲之喘

《傷寒論》第40條謂：“傷寒表不解，心下有水氣，干嘔，發(fā)熱而咳，或渴，或利，或噎，或小便不利、少腹?jié)M，或喘者，小青龍湯主之。”41條謂：“傷寒，心下有水氣，咳而微喘，發(fā)熱不渴，服湯已，渴者，此寒去欲解也，小青龍湯主之。”此兩條開始提出“傷寒，心下有水氣”，提示了既有外寒，又有內(nèi)飲，兩者相互搏結(jié)，壅塞于肺，肺宣降失司而致喘。故用小青龍湯外散寒邪，內(nèi)化水飲，使表里雙解。方中麻黃發(fā)汗散寒宣肺，桂枝助其解表散寒，芍藥與桂枝相配，可調(diào)和營衛(wèi)，細(xì)辛、干姜、五味子一散一收，調(diào)節(jié)肺的宣發(fā)肅降，炙甘草和中?，F(xiàn)代研究認(rèn)為，本方具有抗組胺、平喘、解除平滑肌痙攣等作用，常被用于呼吸系統(tǒng)多種病證的治療。

3 熱實(shí)之喘

3.1 葛根黃芩黃連湯證：《傷寒論》34條：“太陽病，桂枝證，醫(yī)反下之，利遂不止。脈促者，表未解也，喘而汗出者，葛根黃芩黃連湯主之?！北緱l為太陽中風(fēng)，誤用下法，表邪未解，入里化熱，出現(xiàn)喘而汗出的兼證。此為表里同病，應(yīng)用葛根黃芩黃連湯清熱止利，表里雙解，熱解而利止喘平。

3.2 麻杏石甘湯證：《傷寒論》第63條謂：“發(fā)汗后，不可更行桂枝湯，汗出而喘，無大熱者，可與麻黃杏仁甘草石膏湯。”162條謂：“下后，不可更行桂枝湯；若汗出而喘，無大熱者，可與麻黃杏子甘草石膏湯?！眱蓷l為太陽病誤用汗法、下法，邪熱反入里，致肺熱壅盛，蒸騰津液，故汗出，肺失肅降故喘。因熱邪入里，故表無大熱，而此時(shí)無惡風(fēng)、脈浮等表證，說明并非太陽中風(fēng)病，因此不可用桂枝湯發(fā)汗解肌，宜用麻杏石甘湯清解里熱，宣肺定喘，方中麻黃石膏相配，清熱宣肺之力更佳?，F(xiàn)代研究表明，本方具有明顯的抗菌作用，可用于治療支氣管肺炎、咽喉炎、肺炎等。

3.3 白虎湯證：《傷寒論》第221條謂：“陽明病，脈浮而緊，咽燥口苦腹?jié)M而喘，發(fā)熱汗出，不惡寒，反惡熱，身重?！北緱l“脈浮而緊”雖與太陽傷寒證的脈象相似，但從“發(fā)熱汗出，不惡寒反惡熱”可知，此屬陽明熱證，并非太陽傷寒?！案?jié)M而喘”是由陽明氣機(jī)壅滯，使肺氣肅降失常所致。根據(jù)其他癥狀可知，均為陽明熱盛，迫津外泄所致，治療宜選白虎湯清熱養(yǎng)津。

3.4大承氣湯證：《傷寒論》第208條謂：“陽明病，脈遲雖汗出，不惡寒者，其身必重，短氣，腹?jié)M而喘；有潮熱者，此外欲解，可攻里也；手足濈然汗出者，此大便已硬也，大承氣湯主之”。212條謂：“傷寒，若吐若下后，不解，不大便五六日，上至十余日，日晡所發(fā)潮熱，不惡寒，獨(dú)語如見鬼狀。若劇者，發(fā)則不識人，循衣摸床，惕而不安，微喘直視，脈弦者生，澀者死；微者，但發(fā)熱譫語者，大承氣湯主之”。242條謂：“病人小便不利，大便乍難乍易，時(shí)有微熱，喘冒一作息、不能臥者，有燥屎也，宜大承氣湯”。以上幾條都是說陽明燥熱與糟粕互結(jié)，腑氣不通，出現(xiàn)痞、滿、燥、實(shí)、堅(jiān)的陽明腑實(shí)證候。而“腹?jié)M而喘”、“微喘”、“喘冒一作息”皆是由燥熱與糟粕互結(jié)，胃腸之氣阻塞不通，氣機(jī)上逆于肺所致。宜用大承氣湯峻下熱結(jié)，腑氣通暢，則喘冒自愈。方中大黃、芒硝瀉下，厚樸、枳實(shí)除滿消痞，通達(dá)腸胃之氣，助大黃、芒硝瀉下。第218條謂：“傷寒四五日，脈沉而喘滿，沉為在里。而反發(fā)其汗，津液越出，大便為難。表虛里實(shí)，久則譫語”。本條脈沉說明病位在里，卻用汗法，使津液丟失更多，增加了胃腸的干燥，使大便更難。而“傷寒五六日”則說明疾病初期為表證，現(xiàn)邪氣已入里，病程較長，且脈沉，即使仍有發(fā)熱，也是里熱，不可用汗法。此條是提醒后世醫(yī)家注意此類問題。

4 痰涎上逆

《傷寒論》第166條謂：“病如桂枝證，頭不痛，項(xiàng)不強(qiáng)，寸脈微浮，胸中痞硬，氣上沖喉咽不得息者，此為胸有寒也。當(dāng)吐之，宜瓜蒂散”。此類“不得息”是由于痰涎內(nèi)盛，阻于胸膈，使肺氣升降失司，喘促上逆而致。除此外，本證還伴發(fā)熱惡寒，但無桂枝湯證的頭痛、項(xiàng)強(qiáng)等，脈微浮。病位在上，宜因勢利導(dǎo)，用瓜蒂散涌吐痰涎，使氣機(jī)得暢。但應(yīng)注意瓜蒂有毒，切忌過量。

5 陽脫之喘

《傷寒論》第299條謂：“少陰病，六七日，息高者死”。肺為氣之主，腎為氣之根。少陰病失治誤治六七日，元?dú)怆x根，腎不納氣，出現(xiàn)淺呼吸者為死證。故362條謂：“下利，手足厥冷、無脈者，灸之。不溫，若脈不還，反微喘者，死”。本條“微喘”機(jī)理與前者相同，均屬于陰陽離絕之候，預(yù)后不良。仲景雖未設(shè)方藥，但應(yīng)急投回陽救逆之劑如四逆湯類。

綜上所述，可知仲景辨治喘證可分表里、寒熱、虛實(shí)，治喘并不拘泥于平喘，而是根據(jù)病位、病性、病勢等因勢利導(dǎo)，使邪去氣機(jī)暢則喘自平。喘為臨床常見證候，經(jīng)云“五臟六腑皆令人咳，非獨(dú)肺也”，故于臨證時(shí)要有整體觀念，審證求因、審因論治。