陳淑英，唐麗娜，吳東，李輝雁，匡銘

（1.中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院教育處繼續(xù)教育科；2.肝外科，廣東 廣州 510080）

住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)（住培）是醫(yī)學(xué)畢業(yè)生成長為合格臨床醫(yī)師的必由之路，是培養(yǎng)人民滿意好醫(yī)師的必然選擇[1]。嚴(yán)格規(guī)范的過程管理是培訓(xùn)質(zhì)量的根本保障。擁有28年住培經(jīng)驗的中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院，秉承中山醫(yī)院“三基”“三嚴(yán)”優(yōu)良傳統(tǒng)，嚴(yán)以治學(xué)、嚴(yán)格管理，狠抓培訓(xùn)的初始環(huán)節(jié)、中間環(huán)節(jié)和終末環(huán)節(jié)，實現(xiàn)全過程監(jiān)管，保障了培訓(xùn)質(zhì)量。歷經(jīng)20多年，逐漸形成嚴(yán)謹細實的“三環(huán)管理”模式，在廣東省內(nèi)得以廣泛推行。本研究將介紹“三環(huán)管理”模式的工作要點，以期幫助新開展住培工作的基地規(guī)范管理。

1 初始環(huán)節(jié)

初始環(huán)節(jié)指住院醫(yī)師報到至入培1個月內(nèi)（通常每年7～8月）應(yīng)完成的工作，包括∶開展崗前培訓(xùn)、組織臨床能力測評、確定培訓(xùn)年限、制定個性化培訓(xùn)計劃、確定全程導(dǎo)師和建立個人檔案等。

1.1 開展崗前培訓(xùn) 崗前培訓(xùn)是幫助住院醫(yī)師迅速了解醫(yī)院的有效途徑，包括：院級公共課程、住培專題課程和專業(yè)基地入培教育三個層次。第一層為全院新職工的公共課程，學(xué)習(xí)醫(yī)院文化、規(guī)章制度、醫(yī)療法律法規(guī)、基礎(chǔ)急救技能等，增加住院醫(yī)師歸屬感，幫助住院醫(yī)師盡早熟悉醫(yī)療環(huán)境。第二層為住培專題課程，學(xué)習(xí)住培的意義、流程和要求，并重溫醫(yī)學(xué)生誓詞，幫助住院醫(yī)師充分理解住培政策和社會責(zé)任。第三層為專業(yè)基地入培教育，專業(yè)基地管理小組和轄內(nèi)各亞專科主任與住院醫(yī)師舉行見面會，讓住院醫(yī)師熟悉基地管理老師，增強歸屬感，并了解專業(yè)基地的培養(yǎng)目標(biāo)、培訓(xùn)大綱和要求。

1.2 確定培訓(xùn)年限 培訓(xùn)年限代表一位住院醫(yī)師接受臨床培訓(xùn)的時長，對培訓(xùn)效果起著決定性的作用。2014年國家《住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)管理辦法（試行）》規(guī)定：培訓(xùn)年限一般為3年，已具有醫(yī)學(xué)類相應(yīng)專業(yè)學(xué)位研究生學(xué)歷的人員和已從事臨床醫(yī)療工作的醫(yī)師參加培訓(xùn)，由培訓(xùn)基地根據(jù)其臨床經(jīng)歷和診療能力確定接受培訓(xùn)的具體時間及內(nèi)容。

據(jù)此，本院對于本科、科學(xué)學(xué)位碩士和科學(xué)學(xué)位博士畢業(yè)的住院醫(yī)師，培訓(xùn)年限定為3年；對于專業(yè)學(xué)位碩士、專業(yè)學(xué)位博士畢業(yè)，或者曾有三甲醫(yī)院相同專業(yè)2年以上工作經(jīng)歷，或曾在國家住培基地相同專業(yè)參加過培訓(xùn)的住院醫(yī)師，則需經(jīng)過專業(yè)基地嚴(yán)格的既往臨床培訓(xùn)情況審核和臨床能力測評，最終確定是否減免年限，以及減免哪些輪轉(zhuǎn)和時長。

1.3 制定培訓(xùn)計劃 首先每個專業(yè)基地應(yīng)根據(jù)國家培訓(xùn)細則規(guī)定的基本輪轉(zhuǎn)方案，結(jié)合本基地病例、病種在各?？频姆植继攸c，制定符合基地實際情況的3年輪轉(zhuǎn)方案。其中3個月機動時間，專業(yè)基地根據(jù)各自的培訓(xùn)需要，補充放射科、超聲科、病理科、心電圖科或麻醉科等輔助學(xué)科的培訓(xùn)。3年的輪轉(zhuǎn)安排應(yīng)符合人才成長規(guī)律，體現(xiàn)遞進式的培訓(xùn)目標(biāo)，幫助住院醫(yī)師的臨床能力呈螺旋式上升[2]。

其次，根據(jù)每位住院醫(yī)師最終確定的培訓(xùn)年限制定個性化培訓(xùn)計劃。培訓(xùn)3年的計劃按照專業(yè)基地3年輪轉(zhuǎn)方案執(zhí)行；培訓(xùn)1或2年的計劃，則依據(jù)臨床能力測評確定的準(zhǔn)予減免哪些輪轉(zhuǎn)和時長，按照“查漏補缺”的原則確定仍需輪轉(zhuǎn)的科室和時長。培訓(xùn)計劃一旦確立，原則上任何人不允許更改，無故更改計劃者需延長培訓(xùn)補輪轉(zhuǎn)所缺科室。

1.4 落實全程導(dǎo)師 全程導(dǎo)師是住院醫(yī)師住培歷程中的“引路人”，負責(zé)所帶住院醫(yī)師培訓(xùn)年限內(nèi)的全程指導(dǎo)。本院自10多年前開始為每位住院醫(yī)師配備1名全程導(dǎo)師，要求具有6年以上中級職稱、德藝雙馨、熱愛教學(xué)、經(jīng)驗豐富、獲得師資培訓(xùn)證書。與住院醫(yī)師雙向選擇，同期指導(dǎo)不超過2名住院醫(yī)師。職責(zé)包括至少每3個月與住院醫(yī)師面談1次，了解住院醫(yī)師的學(xué)習(xí)、生活、身心狀態(tài)，給予客觀的評估和反饋，幫助他們針對性的改進；堅持在日常工作中盡力指導(dǎo)住院醫(yī)師提升臨床、教學(xué)、科研能力；關(guān)注住院醫(yī)師未來個人發(fā)展方向，注重人文關(guān)懷，發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重問題需及時如實地向?qū)I(yè)基地反映處理。

1.5 建立個人檔案 對于已使用信息化管理系統(tǒng)的培訓(xùn)基地，住院醫(yī)師個人檔案可以實現(xiàn)電子化；對于很多尚未實現(xiàn)信息化管理的單位，如何規(guī)范紙質(zhì)檔案管理顯得尤為重要。本院自1990年至今，每位住院醫(yī)師的培訓(xùn)檔案均保存完好、資料齊全，包括：住院醫(yī)師的個人基本信息、各類證書復(fù)印件、培訓(xùn)計劃、培訓(xùn)手冊、出科考核、年度考核和結(jié)業(yè)考核資料等。為便于查找住院醫(yī)師檔案，入培時即為每位住院醫(yī)師單獨建立一個文件夾，培訓(xùn)結(jié)束后按個人編號歸檔。

2 中間環(huán)節(jié)

從住院醫(yī)師進入第一個科室培訓(xùn)到完成全部輪轉(zhuǎn)計劃的過程屬中間環(huán)節(jié)，是培訓(xùn)工作的核心部分，要求醫(yī)院層面、專業(yè)基地、各輪轉(zhuǎn)專科和帶教老師“四位一體”，有效協(xié)作，圍繞臨床勝任力，建立完善的培訓(xùn)和考評體系，為住院醫(yī)師提供富有實效的臨床培訓(xùn)和學(xué)習(xí)檢驗標(biāo)準(zhǔn)。

2.1 培訓(xùn)體系建設(shè)

2.1.1 實施嚴(yán)格的輪轉(zhuǎn)培訓(xùn) 輪轉(zhuǎn)是住培的核心機制之一[3]，充足的臨床培訓(xùn)是保證學(xué)習(xí)成效的基礎(chǔ)，專業(yè)基地必須嚴(yán)格執(zhí)行培訓(xùn)計劃，不得隨意增減輪轉(zhuǎn)科室和時間，并與科室的質(zhì)控和績效掛鉤。切實落實臨床培訓(xùn)任務(wù)有賴于每個輪轉(zhuǎn)科室，各?？茟?yīng)設(shè)置管理小組和輪轉(zhuǎn)導(dǎo)師崗位并明確職責(zé)，建立?？婆嘤?xùn)課程，為住院醫(yī)師提供充足的培訓(xùn)條件。

?？乒芾硇〗M負責(zé)入科教育、住院醫(yī)師考勤和日常表現(xiàn)的監(jiān)管、培訓(xùn)課程的組建和實施。為了達到規(guī)定的培訓(xùn)強度，保證住院醫(yī)師有足夠的管床數(shù)、值班數(shù)，學(xué)習(xí)足夠的病例和操作，?？茟?yīng)根據(jù)床位數(shù)、病種和手術(shù)操作例數(shù)、有資質(zhì)的輪轉(zhuǎn)導(dǎo)師數(shù)等條件，確定每月的最大接收容量。對于細分多個專業(yè)組的?？疲瑧?yīng)合理安排住院醫(yī)師在組間輪轉(zhuǎn)，學(xué)習(xí)各個病種和操作。至少每1～2周為住院醫(yī)師安排1次小講課，每周組織1次教學(xué)查房或疑難、死亡、手術(shù)病例討論、每月組織1次技能操作培訓(xùn)，以此提高住院醫(yī)師的?？评碚摵筒僮魉健?/p>

同時，輪轉(zhuǎn)導(dǎo)師是臨床培訓(xùn)的執(zhí)行者，是輪轉(zhuǎn)培訓(xùn)質(zhì)量的主體責(zé)任人。?？菩桢噙x一批熱衷住培帶教的師資擔(dān)任輪轉(zhuǎn)導(dǎo)師，實行競爭上崗、開展教學(xué)績效管理、建立師資評優(yōu)激勵制度等是提高師資積極性的有效手段。

輪轉(zhuǎn)導(dǎo)師對住院醫(yī)師實行一對一帶教，需根據(jù)各住院醫(yī)師不同專業(yè)、不同輪轉(zhuǎn)期限的培訓(xùn)要求，擬定個性化“學(xué)習(xí)清單”，做到因材施教。本院非常注重發(fā)揚中山醫(yī)院床旁教學(xué)“傳-幫-帶”的優(yōu)良傳統(tǒng)，輪轉(zhuǎn)導(dǎo)師通過日常查房問診、常規(guī)患者規(guī)范診療、疑難病例診治、危重病例搶救、臨床技能操作或手術(shù)操作，向住院醫(yī)師傳授臨床診療思維方式與技巧、經(jīng)驗與教訓(xùn)，培養(yǎng)醫(yī)患溝通技巧，讓住院醫(yī)師輪轉(zhuǎn)結(jié)束具備該專科常見病、多發(fā)病的診療技能，達到培訓(xùn)目的。

2.1.2 建立特色課程體系 本院住培課程體系分為?？普n程、大科課程、院級課程。?？普n程由輪轉(zhuǎn)專科培訓(xùn)管理小組負責(zé)，針對輪轉(zhuǎn)醫(yī)師系統(tǒng)講解本院三級學(xué)科常見病和少數(shù)特色病的標(biāo)準(zhǔn)診治流程和要點、最新指南，訓(xùn)練影像學(xué)和實驗室檢查結(jié)果分析、相關(guān)操作和手術(shù)規(guī)范和并發(fā)癥處理，以及醫(yī)患溝通、團隊合作、臨床科研等課程；大科課程由專業(yè)基地培訓(xùn)管理小組負責(zé)，組建適合本專業(yè)二級學(xué)科所有醫(yī)師應(yīng)掌握的通識課程，并充分整合各三級學(xué)科資源設(shè)立有利于跨?？平涣鞯膬?nèi)容；院級課程由繼續(xù)教育科負責(zé)，組建適合全院住院醫(yī)師學(xué)習(xí)的公共課程，包括三基三嚴(yán)、人文心理、3年遞進式急危重癥診治能力特色課程等。2016年，本院基礎(chǔ)外科學(xué)院成立，建立了一套中山醫(yī)院特色的外科住院醫(yī)師3年進階式的培訓(xùn)和考核體系，經(jīng)過1年的實踐，外科住院醫(yī)師的理論水平和動手能力顯著增強，成為全國外科住培實踐的典范。目前，本院婦產(chǎn)科、急診、骨科等基礎(chǔ)?？茖W(xué)院也相繼成立開課。各專業(yè)基地的高度重視和務(wù)實創(chuàng)新精神，推動本院住培工作蓬勃發(fā)展。

本院自2007年起自主研發(fā)遠程培訓(xùn)平臺，實現(xiàn)互聯(lián)網(wǎng)+移動學(xué)習(xí)，將傳統(tǒng)課程轉(zhuǎn)化為網(wǎng)絡(luò)課程，實現(xiàn)了輕輕松松教、隨時隨地學(xué)，有效利用碎片時間“化零為整”，提高教學(xué)效能。

2.2 考核體系建設(shè) 科學(xué)的評估考核是檢驗和提高學(xué)習(xí)成效的必要手段[4]，住培中間環(huán)節(jié)需做好日常考核、輪轉(zhuǎn)中期評估、出科考核、年度考核、必修課程考核和執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考核等考評工作。

日?？己藘?nèi)容主要包括：日?？记凇⑨t(yī)德醫(yī)風(fēng)、臨床工作表現(xiàn)等綜合評價，要求住院醫(yī)師完成手寫大病歷1～2份，這是出科評分的重要組成部分。為了及時幫助住院醫(yī)師發(fā)現(xiàn)不足、針對性地改進，要求輪轉(zhuǎn)導(dǎo)師在住院醫(yī)師輪轉(zhuǎn)中期采用Mini-CEX（Mini-Clinical Evaluation Exercise）、DOPS（Direct Observation of Procedural Skills）等工具實施形成性評價，并客觀反饋改進意見，幫助住院醫(yī)師更好地利用剩余的輪轉(zhuǎn)時間強化?？茖W(xué)習(xí)［5-6］。出科考核內(nèi)容除了專業(yè)理論、技能操作、病歷書寫、臨床實踐能力考核外，亦要求住院醫(yī)師閱讀數(shù)篇?？朴⑽奈墨I并至少翻譯1篇，提高住院醫(yī)師獲取前沿知識的能力。年度考核與年度培訓(xùn)目標(biāo)相契合，采用述職、面試、筆試、實操等形式[7]，既檢驗住院醫(yī)師當(dāng)年輪轉(zhuǎn)培訓(xùn)成效和英語水平，還檢驗該年度急危重癥診治能力。

出科考核不合格者需重新輪轉(zhuǎn)，年度考核不合格者需延長培訓(xùn)1年。院級和校級必修課程學(xué)習(xí)之后須參加相應(yīng)的技能或理論考核，課程考核合格是參加結(jié)業(yè)考核的必備條件之一。醫(yī)師資格考試只給予2次考試機會，首次考試不合格將延長培訓(xùn)1年，補考亦不合格者將被退培。

3 終末環(huán)節(jié)

主要包括：住院醫(yī)師結(jié)業(yè)考核資格審核、組織住院醫(yī)師參加國家理論統(tǒng)考和省技能統(tǒng)考以及最終培訓(xùn)合格證書的審核發(fā)放工作。

3.1 嚴(yán)審考核關(guān) 結(jié)業(yè)考核報名和資格審核一般在每年4月進行，只有完成報名前的全部培訓(xùn)任務(wù)且所有考核合格、取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格證、培訓(xùn)手冊記錄真實完善、至少撰寫1篇臨床綜述、請假時間累計未超過平均每年1個月等條件的住院醫(yī)師，才具備報考資格。

3.2 嚴(yán)把頒證關(guān) 住院醫(yī)師在完成結(jié)業(yè)考核之后，仍需繼續(xù)完成剩下至少2個月的培訓(xùn)計劃。培訓(xùn)結(jié)束，結(jié)業(yè)考核合格的住院醫(yī)師，將頒發(fā)培訓(xùn)合格證書，不合格者延長培訓(xùn)1年，補輪轉(zhuǎn)薄弱?？疲?年參加補考。

本院通過初始環(huán)節(jié)嚴(yán)把入門關(guān)，根據(jù)住院醫(yī)師的實際水平擬訂針對性的培養(yǎng)計劃；通過中間環(huán)節(jié)嚴(yán)格管理，將培訓(xùn)計劃落到實處；通過終末審查，反推中間環(huán)節(jié)的落實。

經(jīng)過多年的探索和實踐，本院住培“三環(huán)管理”模式已成熟，有效促進醫(yī)院、專業(yè)基地、?？?、師資和住院醫(yī)師各司其職并互相協(xié)作，住院醫(yī)師培訓(xùn)計劃執(zhí)行率和考核合格率逐年提升，培訓(xùn)質(zhì)量和專業(yè)基地建設(shè)水平顯著提高，保證國家住培制度落實到位。近年來，“三環(huán)管理”模式產(chǎn)生顯著的區(qū)域輻射效應(yīng)，在廣東省得到廣泛推行。未來，本院將進一步把住培管理的每個環(huán)節(jié)做細做實，加強質(zhì)量控制，為社會培養(yǎng)臨床實踐能力和人文素養(yǎng)兼?zhèn)涞膬?yōu)秀醫(yī)學(xué)人才，不辱示范基地和住培精英聯(lián)盟單位的歷史使命。

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