陳大慶，朱烈烈，王志翊，孫來芳，林露陽，徐天士

（溫州醫(yī)科大學附屬第二醫(yī)院急診醫(yī)學科，浙江 溫州 325000）

住院醫(yī)師規(guī)范化培訓（住培）作為醫(yī)學生成長為醫(yī)師的必由之路已經(jīng)形成共識，住培已走過了量的積累，邁向質的提升。培訓方法、培訓手段、培訓理念不斷創(chuàng)新，培訓質量日益提高。中國醫(yī)師協(xié)會組織的國家基地現(xiàn)場評估[1]，有力的推動了全國住培工作開展，引領了住培的正確方向。由于住培在中國開展時間較短，在評估中發(fā)現(xiàn)了一些共性問題，尤其對于急診專業(yè)、非傳統(tǒng)優(yōu)勢學科，問題更加突出。筆者作為急診專業(yè)基地主任，在培訓工作中也同樣面臨許多困惑，結合3年來多個省的國家住培基地評估，以及浙江省內20多家國家基地急診專業(yè)的評估和輔導，就急診專業(yè)基地存在的問題提出一些建議與思考。

1 急診專業(yè)基地建設問題

1.1 急診科缺乏統(tǒng)一的培訓模式 中國幅員遼闊，急診科培訓模式多種多樣，不同地區(qū)之間、教學醫(yī)院和非教學醫(yī)院之間存在很大差距[2]。有以急診內科為主（如北京協(xié)和醫(yī)院、北京大學第三醫(yī)院）、急診外科為主（如西南醫(yī)院）、大?？菩【C合（如北京積水潭醫(yī)院）。培訓的側重點各有不同，如何做到同質化培養(yǎng)值得深入思考。

1.2 急診科建設不達標 部分地市級醫(yī)院急診科規(guī)模小、力量弱、學科配置不全，如缺EICU（Emergency Intensive Care Unit，EICU）或急診病房，達不到三甲醫(yī)院急診科建設標準。部分基地急診量和病種數(shù)不足，不能完成急診專業(yè)住培要求[3]。

1.3 急診師資缺乏 許多基地的住院醫(yī)師人數(shù)嚴重不足，且存在不同程度的骨干醫(yī)師流失，應對日常臨床工作已精疲力竭，無力承擔教學工作，個別基地甚至沒有急診外科醫(yī)師。全科醫(yī)學專業(yè)基地在發(fā)展過程中，有相當一部分是依托于急診醫(yī)學科，2個基地一組人員。從2017年開始，國家層面大力加強全科醫(yī)學科建設，因獨立建科需求，導致部分優(yōu)秀急診師資分流到全科醫(yī)學科，急診科師資雪上加霜，這在規(guī)模較小的地市級醫(yī)院影響更為顯著[4]。

1.4 對策 加強急診住培基地建設，首先必須加強急診學科建設，符合標準的急診學科是保障住培質量的必要條件。由于急診專業(yè)的高風險、高強度和低收入，職業(yè)吸引力不強，人才隊伍建設存在現(xiàn)實困難。急診科在醫(yī)院通常屬于非優(yōu)勢學科，大多數(shù)急診科得不到醫(yī)院的重視和硬件投入。所以更需要政策引導，推行急診專業(yè)基地基本條件一票否決制或許能在短期內改變其面臨的困境和問題。建議基本條件標準：EICU≥6張，急診病房床位≥30張，急診固定醫(yī)師≥25名。

2 培訓的主體-帶教老師和住院醫(yī)師缺乏內在驅動力

2.1 師資積極性普遍不高

2.1.1 缺乏有效的激勵機制 絕大多數(shù)基地的獎勵僅僅是停留在經(jīng)濟補貼上，形式單一，且力度非常有限，效果并不理想。近年來也有許多地方嘗試與晉升掛鉤，如計算教分、同等條件下優(yōu)先晉升等，但從評估的實際效果來看仍然停留在表面，缺乏具體可操作的內容。建議將住培成績、住培榮譽和學術論文或課題類同，其激勵作用才有實效。

2.1.2 師資資格缺乏吸引力 為加強師資隊伍建設，各基地均制定了師資的準入與退出機制，但事實上由于師資資格證含金量不高，制度流于形式起不到應有的效用?？陀^上講，臨床醫(yī)師要面對繁重的臨床工作和科研壓力，無暇或無力承擔更多的教學工作，單憑熱情很難持久，也無法保證教學質量。解決師資問題首先要提高師資的地位和重要性，應將其作為晉升職稱或研究生導師的前置條件。

2.1.3 對策 建立住培導師制，發(fā)揮住培導師功能，緊密導師和住院醫(yī)師關系，增強導師的榮譽感和成就感，形成類似于研究生導師模式?！皫煾祹降堋⑻依顫M天下”是一種非常有效的激勵手段。

2.2 住院醫(yī)師主動性嚴重不足

2.2.1 招錄模式單一 許多地方住院醫(yī)師大多是單位人和委培生，不存在結業(yè)后找工作壓力，客觀上學習動力不足。

2.2.2 考核出口不嚴 出科考核、年度考核把關不嚴，流于形式，起不到督促學習的作用。從評估訪談來看，住院醫(yī)師普遍反映考核嚴格的科室，其學習的認真程度和緊張程度明顯提升，從最終效果來看，培訓質量更好。

2.2.3 培訓基地問題 部分基地住院醫(yī)師沒有注冊或沒有單獨頂班，也影響其主動提升自身能力的積極性；輪轉學科和帶教老師的態(tài)度也是不可忽視的因素，帶教老師的傾囊相授和住院醫(yī)師的積極好學相互促進，達到教學相長的目的。

2.2.4 對策 借鑒上海市全社會人招收模式[5]，住培結業(yè)后要靠真才實學找工作，必定對自身能力提高有主動要求；而來自普遍認同的高質量住培基地住院醫(yī)師必然有優(yōu)勢，無形中基地也會有自我完善、自我提升的需求。這對住院醫(yī)師和培訓基地都是一個促進，有利于解決培訓的兩大主體基地和住院醫(yī)師存在的諸多問題。

3 專業(yè)基地主任理念和認識不到位

專業(yè)基地主任往往是科主任擔任，他具有調動科室人、財、物資源的權利，雖不可能事必躬親，親力親為，但對住培的態(tài)度和理念將顯著影響專業(yè)基地的住培工作。存在問題主要表現(xiàn)在以下幾個方面。

3.1 住院醫(yī)師定位不準確 住院醫(yī)師定位在勞動力，重在使用而不是培養(yǎng)，這是一個比較普遍的現(xiàn)象。大量的文書工作由住院醫(yī)師負責，久而久之，培養(yǎng)了一批復制粘貼的“高手”；住院醫(yī)師定位在學生而不是醫(yī)師，不放手。一方面是基于醫(yī)療安全考慮，另一方面也是住院醫(yī)師崗位勝任力不足。這就在客觀上限制了住院醫(yī)師發(fā)揮主觀能動性，不利于獨立工作能力的提升。

3.2 秘書包攬住培工作 許多基地事實上存在主任掛帥、秘書干活、其他人游離的狀態(tài)。科室投入力量嚴重不足，秘書包攬臺賬準備和現(xiàn)場評估備查是常態(tài)，在檢查中發(fā)現(xiàn)臺賬問題較多，臺賬后補痕跡明顯。

3.3 對策 加強政策學習，統(tǒng)一認識；處理培養(yǎng)和使用關系、臨床實踐和醫(yī)療安全關系，放手不放眼；借鑒成功的住培模式，頂崗負責、螺旋上升，這一行之有效的培訓方式。

4 專業(yè)基地過程管理和質量控制缺失

4.1 入科教育重視不足 形式單一，內容隨意，未體現(xiàn)急診專業(yè)及亞專業(yè)特點。未明確不同專業(yè)住院醫(yī)師在急診科應該學習的內容和應該掌握的技能，住院醫(yī)師對自己在急診應該學習和掌握的內容不清楚，培訓過程“摸著石頭過河”。

4.2 培訓課程設計不科學 缺乏統(tǒng)一教學目標、教學內容、教學形式。培訓針對性不強，特點不突出，隨意性大，教學效果依靠帶教老師個人能力，無法保證質量。

4.3 教學活動沒有落實 教學查房、小講課、疑難（教學）病例討論是培訓的核心，但沒有落到實處，教學活動沒有按照大綱要求保質保量完成。從現(xiàn)場評估來看，完成最好的是小講課，這也是最容易做到的，基本上按半年或1年安排。教學活動不能落實的主要原因是不知如何做以及認為教學次數(shù)太多，難以完成。

4.4 出科考核不科學 急診科是一個平臺科室，在急診科輪轉有不同專業(yè)（內科、外科、婦產科、麻醉科、醫(yī)學影像科、病理科等）、不同時限（1個月、2個月或3個月）、不同年級住院醫(yī)師，一張卷子考所有住院醫(yī)師既不科學也不合理，為考而考起不到實際作用。所以考核必須采取分層、分類、分級考核，有的放矢[6]。

4.5 病歷質量堪憂 形式大于內容，新八股文現(xiàn)象嚴重，大量的復制粘貼，在病程錄中無法體現(xiàn)醫(yī)師的分析判斷和臨床思維，其原因很大部分是帶教老師沒有把關，沒有做到及時批改，沒有有效指導，這在將來的評估中應該重點關注。

4.6 對策 提高認識，教學活動必須落到實處，這是最基本的要求。我們的經(jīng)驗是分解教學任務，根據(jù)3大活動的特點，教學查房以基地主任和教學主任負責實施；小講課由帶教師資負責；而教學病例討論，由年輕醫(yī)師牽頭，選擇合適病例，這既鍛煉了年輕醫(yī)師的教學能力又能為師資源源不斷補充新鮮力量。

5 師資缺乏教學理念和教學能力不足

5.1 發(fā)揮平臺學科作用 急診專業(yè)有別于其他專業(yè)基地，體現(xiàn)的是疾病的急、重、雜，需要的是快速的評估、果斷的處置、縝密的臨床思維和過硬的急救技能。急診科是全院的一個平臺，是急重癥患者的入口，幾乎所有專業(yè)的住院醫(yī)師都要在急診科輪轉培養(yǎng)，所以對于各專業(yè)住院醫(yī)師根據(jù)其培訓大綱，采取分層、分類、分級培養(yǎng)，非急診專業(yè)以培養(yǎng)急救理念、識別急危重癥和掌握基本急救技能為目標[7]。因此，師資的教學方法也應該有別于其他專業(yè)的病房帶教。

5.2 規(guī)范教學查房 教學查房一直是住培中的難點，普遍存在形式上不規(guī)范和內容上缺內涵。部分帶教老師在形式上常常會和三級查房混淆；部分帶教老師會不自覺的只顧自己講而忽略住院醫(yī)師的參與；有的帶教老師會脫離具體病例，靠理論知識堆砌而偏離初衷；有的帶教老師貪多求全，淹沒了本次教學查房的重點。教學查房的核心：引導和互動沒有很好體現(xiàn)[8]，老師引導的好，學員就有話講，互動就熱烈，這需要設計和訓練。大多數(shù)情況下，作為一個為教學目的而實施的教學查房，帶教老師和住院醫(yī)師準備不充分，帶教老師對問題沒有很好引導，住院醫(yī)師互動機械呆板，演變成問答形式。帶教老師對教學流程把控力不強，體現(xiàn)在邏輯性欠缺。一個好的教學查房，除傳授專業(yè)知識外，更重要的是臨床思維的培養(yǎng)，對一個疾病的分析、判斷和思考。教學查房應該突出急診專業(yè)的特點，對疾病應有基于專業(yè)特點的側重。中國醫(yī)師協(xié)會數(shù)字培訓中心順應住培需求，組織專家撰寫了教學查房的規(guī)范[9]，可以參照學習。

5.3 臨床技能培訓有待加強 急診專業(yè)技能操作考核項目是心肺復蘇、簡易呼吸器、電除顫和胸腔穿刺。評估中發(fā)現(xiàn)的問題主要是動作不標準、不流暢以及對設備（尤其除顫儀）不熟悉，這可能和培訓都在模擬訓練而臨床實際操作太少有關。帶教老師的技能帶教缺乏深度，只停留在教會層面，而沒有融入自身多年使用的體會，讓住院醫(yī)師知其然更要知其所以然[10]，在深度和廣度上還有待拓展。高仿真模擬培訓、模擬情景訓練[11]、案例推演、虛擬醫(yī)學影視媒體教育等都是提高培訓質量的有效手段。

5.4 帶教意識有待加強 帶教老師缺乏有意識的帶教，對典型病例資料收集不全。臨床帶教和教學帶教關系不清，帶教中不注意對住院醫(yī)師臨床思維能力的培養(yǎng)；對住院醫(yī)師的評價與糾錯指導不及時；對住培教學的關鍵點與重點掌握不夠；帶教針對性不足，隨意性大[12]。

5.5 對策 教學能力提高和教學理念的形成非一朝一夕，借鑒國外醫(yī)學教育模式與方法[13-14]開展多途徑多層次的師資培訓，培訓要避免重數(shù)量，缺實效；重理論，輕實踐[15-16]。增強培訓目的性，創(chuàng)新培訓手段；挑選有豐富教學經(jīng)驗和評估實戰(zhàn)經(jīng)驗的專家組建國家級名講師團，并根據(jù)培訓成果和住院醫(yī)師評價動態(tài)調整。浙江省在2017年實施高級師資培訓，即在初級師資培訓的基礎上再培訓，依托浙江大學和溫州醫(yī)科大學，每期1周，通過理論課和工作坊，模擬住培全過程培訓，取得良好效果，值得借鑒[17]。同時要重視醫(yī)患溝通能力建設[18-19]、人文關懷培養(yǎng)[20]，這對于急診專業(yè)住院醫(yī)師尤為重要。

雖然急診專業(yè)基地仍然存在許多問題，但進步是顯而易見的。首先是在思想上普遍重視，有更多的醫(yī)師投入到住培工作中；其次住培制度建設日趨完善，基礎工作比之前做的扎實；三是經(jīng)過多輪的檢查評估，師資教學能力得到較大的提升；四是行之有效的培訓模式得到推廣和借鑒，如頂崗負責、螺旋上升在急診中的運用提高了培訓質量。相信在2018年，在全體同仁的努力下、在政府的重視下、在國家住培基地常態(tài)化的評估指引下，急診專業(yè)基地建設必將日趨完善，住培質量必將日新月異。

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