吳蘇偉，施榕，杜雪平，嚴(yán)春澤，孔慜，郭愛(ài)民

（1.中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)畢業(yè)后教育部，北京 100073；2.上海中醫(yī)藥大學(xué)公共健康學(xué)院，上海 201203；3.首都醫(yī)科大學(xué)附屬?gòu)?fù)興醫(yī)院月壇社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，北京 100045；4.北京市豐臺(tái)區(qū)方莊社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，北京 100078；5.首都醫(yī)科大學(xué)全科醫(yī)學(xué)與繼續(xù)教育學(xué)院，北京 100069）

全科醫(yī)師是綜合程度較高的醫(yī)學(xué)人才，主要在基層承擔(dān)預(yù)防保健、常見(jiàn)病多發(fā)病診療和轉(zhuǎn)診、患者康復(fù)和慢性病管理、健康管理等一體化服務(wù)，被稱為居民健康的“守門人”。2011年《國(guó)務(wù)院關(guān)于建立全科醫(yī)生制度的指導(dǎo)意見(jiàn)》明確了全科醫(yī)師的培養(yǎng)方式以“5+3”為主，即先在高等醫(yī)學(xué)院校接受5年的臨床醫(yī)學(xué)本科教育，再接受3年的全科醫(yī)師規(guī)范化培養(yǎng)。2013年底國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委等7部門聯(lián)合下發(fā)了《關(guān)于建立住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)制度的指導(dǎo)意見(jiàn)》，啟動(dòng)了全國(guó)范圍內(nèi)的住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)（住培）項(xiàng)目，并在全國(guó)范圍內(nèi)認(rèn)定了第一批559家住培基地，其中全科住培基地393家。為保證全科醫(yī)師的培養(yǎng)質(zhì)量，達(dá)到同質(zhì)化的培養(yǎng)，國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委委托中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)負(fù)責(zé)對(duì)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)工作進(jìn)行督導(dǎo)檢查。

1 對(duì)象與方法

1.1 評(píng)估對(duì)象 在全國(guó)32個(gè)省市、自治區(qū)中選擇19個(gè)省作為被評(píng)估對(duì)象，其中每個(gè)省抽取4家“5+3”基地和1家“3+2”基地。

1.2 評(píng)估方法 中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)聘請(qǐng)全科醫(yī)學(xué)專家，以中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)“2017年住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)基地評(píng)估指標(biāo)-全科專業(yè)（臨床）基地和全科專業(yè)（基層）基地”，為評(píng)估依據(jù)，對(duì)選中的全科住培基地進(jìn)行實(shí)地評(píng)審。評(píng)估流程，見(jiàn)圖1。

圖1 評(píng)估流程Figure 1 The process of evaluation

2 結(jié) 果

2.1 評(píng)估專家基本情況 本次共聘請(qǐng)71人參與評(píng)估，其中專家54名，聯(lián)絡(luò)員17名。聘請(qǐng)專家主要來(lái)自高等醫(yī)學(xué)院校校本部、臨床醫(yī)院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心。54名專家基本情況，見(jiàn)表1。

表1 評(píng)估專家基本情況（n=54）Table 1 Basic conditions of the assessment experts(n=54)

2.2 被評(píng)估基地基本情況 2017年共評(píng)估全科醫(yī)學(xué)臨床基地72家，其中“5+3”基地62家，“3+2”基地10家。基本情況，見(jiàn)表2。

2.3 全科醫(yī)學(xué)科建立情況 獨(dú)立全科醫(yī)學(xué)科的判定：在醫(yī)院執(zhí)業(yè)許可證上有全科醫(yī)療診療科目；醫(yī)院建立獨(dú)立的全科門診，有的建立了全科病房；全科醫(yī)學(xué)科有醫(yī)生。2017年被評(píng)審的62家“5+3”基地中，獨(dú)立建立全科醫(yī)學(xué)科的有31家，占50%，其中河南、遼寧、陜西、安徽、內(nèi)蒙古5個(gè)省被評(píng)估的基地全部建立了全科醫(yī)學(xué)科。2015～2017年建立獨(dú)立的全科醫(yī)學(xué)科的基本情況，見(jiàn)圖2。

表2 2017評(píng)估基地基本情況（n=72）Table 2 Basic information of teaching bases evaluated in 2017(n=72)

圖2 2015～2017年建立獨(dú)立全科醫(yī)學(xué)科基本情況Figure 2 Information of setting up independent department of general practice in 2015～2017

2.4 評(píng)估亮點(diǎn)

2.4.1 衛(wèi)生計(jì)生委高度重視全科專業(yè)基地建設(shè) 在2017年全科專業(yè)基地評(píng)估中得到了各省衛(wèi)生計(jì)生委的大力支持，18個(gè)省的衛(wèi)生計(jì)生委全程參與全科專業(yè)基地的評(píng)估工作，認(rèn)真聽(tīng)取專家反饋，有的省邊評(píng)估邊制定整改方案。某省衛(wèi)生計(jì)生委對(duì)去年亮黃牌今年評(píng)估仍然沒(méi)有改進(jìn)的基層實(shí)踐基地，評(píng)估未結(jié)束就發(fā)文取消其作為住培基地資格。有6個(gè)省在全國(guó)評(píng)估前組織了本省內(nèi)全科專業(yè)基地的督導(dǎo)檢查，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)解決。

2.4.2 師資隊(duì)伍建設(shè)得到加強(qiáng)，培訓(xùn)質(zhì)量得以保證 各省均較重視全科師資隊(duì)伍建設(shè)，強(qiáng)調(diào)持證上崗。有的省被評(píng)估的5家基地全科師資全部接受過(guò)省級(jí)以上的師資培訓(xùn)，部分省師資持證上崗率85%～95%；有的基地建立了“教學(xué)名師培養(yǎng)計(jì)劃”“首席臨床技能培訓(xùn)教師培養(yǎng)計(jì)劃”，開(kāi)展院級(jí)師資培訓(xùn)，安排輪轉(zhuǎn)科室骨干師資到科教部門輪轉(zhuǎn)，參與住培管理，提高對(duì)住培的重視程度。大多數(shù)基地建立了雙導(dǎo)師制，對(duì)住院醫(yī)師進(jìn)行全程管理。

2.4.3 創(chuàng)新培訓(xùn)方法，提高培訓(xùn)質(zhì)量 絕大多數(shù)基地能按照全科培訓(xùn)細(xì)則進(jìn)行科室輪轉(zhuǎn)，一些基地的培訓(xùn)方法值得推廣。例如在國(guó)家全科培訓(xùn)細(xì)則基礎(chǔ)上制定實(shí)施方案，強(qiáng)化全科門診訓(xùn)練和技能訓(xùn)練，對(duì)于能力較強(qiáng)的住院醫(yī)師在外科門診訓(xùn)練時(shí)有機(jī)會(huì)進(jìn)行一些技能操作，在評(píng)估的技能考核中無(wú)論是住院醫(yī)師還是帶教老師都比較嫻熟和規(guī)范。有些基地注重在師資培訓(xùn)和住院醫(yī)師培訓(xùn)中加強(qiáng)人文精神教育，還有的建立了住院醫(yī)師培訓(xùn)周記及反思志，讓住院醫(yī)師每周記錄學(xué)到的知識(shí)和反思存在的問(wèn)題。強(qiáng)化病歷書寫訓(xùn)練，建立專門的病歷書寫本，要求住院醫(yī)師撰寫接診患者的電子病歷和每月2篇手寫病歷。

2.4.4 加強(qiáng)基地建設(shè)，培訓(xùn)管理逐步完善 各基地組織機(jī)構(gòu)健全，有專門負(fù)責(zé)住院醫(yī)師培訓(xùn)的管理部門和專職、兼職人員，崗位職責(zé)明確，教學(xué)管理規(guī)章制度較為完善。臨床基地和基層實(shí)踐基地建立了較為密切的教學(xué)協(xié)作關(guān)系，定期開(kāi)展教學(xué)活動(dòng)，對(duì)基層實(shí)踐基地進(jìn)行指導(dǎo)。有的省還規(guī)定，住院醫(yī)師下基層訓(xùn)練期間，由臨床基地按照一定標(biāo)準(zhǔn)下?lián)芘嘤?xùn)經(jīng)費(fèi)，以保證基層實(shí)踐基地正常開(kāi)展教學(xué)活動(dòng)。

2.4.5 建立評(píng)價(jià)體系和激勵(lì)機(jī)制，調(diào)動(dòng)帶教師資積極性 大多數(shù)基地均建立評(píng)價(jià)體系和激勵(lì)機(jī)制，根據(jù)評(píng)價(jià)結(jié)果對(duì)優(yōu)秀住院醫(yī)師和帶教師資采取正激勵(lì)，有的設(shè)立各類獎(jiǎng)項(xiàng)，有的與職稱晉升掛鉤，有的優(yōu)先派出學(xué)習(xí)，大大調(diào)動(dòng)了帶教老師的積極性。

2.5 存在的主要問(wèn)題

2.5.1 全科醫(yī)學(xué)科的建立和定位有待于進(jìn)一步加強(qiáng)50%的基地尚未建立獨(dú)立的全科醫(yī)學(xué)科，即使建立了全科醫(yī)學(xué)科的基地，其學(xué)科定位尚未明確。有的基地有全科門診但無(wú)病房；有的基地有全科醫(yī)學(xué)科，但是人員很少，最少的只有1名主任；有的基地盡管設(shè)置了全科醫(yī)學(xué)科，但不負(fù)責(zé)本單位的全科住院醫(yī)師培訓(xùn)工作。另外，不少基地未設(shè)立全科醫(yī)學(xué)教研室，不利于教學(xué)管理。

2.5.2 師資培訓(xùn)不規(guī)范 各省開(kāi)展的全科醫(yī)學(xué)師資培訓(xùn)大多沒(méi)有按照國(guó)家原衛(wèi)生部頒布的《全科醫(yī)學(xué)師資培訓(xùn)實(shí)施方案》執(zhí)行，培訓(xùn)時(shí)間長(zhǎng)短不一，最短的僅有半天；大多數(shù)師資僅參加了院內(nèi)師資培訓(xùn)，沒(méi)有參加省里的培訓(xùn)；絕大多數(shù)參加的是住院醫(yī)師師資培訓(xùn)，而不是具有學(xué)科特點(diǎn)的全科醫(yī)學(xué)師資培訓(xùn)。

2.5.3 教學(xué)過(guò)程不規(guī)范

2.5.3.1 帶教老師普遍缺乏全科醫(yī)學(xué)帶教意識(shí) 在小講課、病例討論、教學(xué)查房過(guò)程中普遍缺乏針對(duì)性和規(guī)范性。有的基地?zé)o入科教育；有的基地教學(xué)查房不規(guī)范，小講課普遍沒(méi)有針對(duì)性。

2.5.3.2 臨床基地對(duì)基層實(shí)踐基地的指導(dǎo)不夠 臨床基地和社區(qū)基地缺乏緊密的教學(xué)聯(lián)系，更談不上聯(lián)合開(kāi)展教學(xué)活動(dòng)和指導(dǎo)。

2.5.3.3 輪轉(zhuǎn)管理不規(guī)范 由于基地的全科醫(yī)學(xué)科建立較晚，在原來(lái)的培訓(xùn)細(xì)則中沒(méi)有全科的輪轉(zhuǎn)，因此各基地自行安排全科的輪轉(zhuǎn)，時(shí)間不統(tǒng)一，有6個(gè)月、3個(gè)月、1個(gè)月；精神科輪轉(zhuǎn)往往用心理咨詢門診代替；不安排門診訓(xùn)練；用感染科代替?zhèn)魅究啤?/p>

2.5.4 基層實(shí)踐基地存在的問(wèn)題 基層實(shí)踐基地存在問(wèn)題較多，不合格基地也較多。主要表現(xiàn)在：有的基地不具備社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的基本功能，沒(méi)有全科；師資隊(duì)伍不能滿足全科住培需要，無(wú)論是學(xué)歷、職稱還是培訓(xùn)方面都差的較遠(yuǎn)；帶教師資普遍沒(méi)有教學(xué)意識(shí)、不熟悉培訓(xùn)大綱、沒(méi)有掌握教學(xué)方法、不懂得教學(xué)評(píng)價(jià)；基層基地沒(méi)有經(jīng)費(fèi)支持師資外出參加師資培訓(xùn)；有的基層實(shí)踐基地沒(méi)有接受過(guò)全科師資培訓(xùn)的師資；尚未建立教學(xué)管理組織，教學(xué)管理不規(guī)范；很多基地只安排公共衛(wèi)生實(shí)踐，不安排或很少安排臨床實(shí)踐；教學(xué)檔案缺乏真實(shí)性和可信性。

2.6 評(píng)估結(jié)果 對(duì)被評(píng)估的56家當(dāng)年評(píng)審的“5+3”基地，按照評(píng)估指標(biāo)體系打分。具體結(jié)果，見(jiàn)表3。

表3 評(píng)審結(jié)果Table 3 Assessment results

3 討 論

3.1 加快綜合醫(yī)院全科醫(yī)學(xué)科建設(shè)是提高全科住培質(zhì)量的需要 綜合醫(yī)院作為全科醫(yī)師住培基地，原來(lái)均未設(shè)立獨(dú)立的全科醫(yī)學(xué)科，全科住院醫(yī)師在醫(yī)院培訓(xùn)期間無(wú)專人管理，輪轉(zhuǎn)到各個(gè)?？茣r(shí)不能按照全科的特點(diǎn)開(kāi)展培訓(xùn)，培養(yǎng)質(zhì)量大打折扣。為了解決這個(gè)問(wèn)題，獨(dú)立的全科醫(yī)學(xué)科建設(shè)提到議事日程上來(lái)。為了推進(jìn)此項(xiàng)工作，中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)在住培基地評(píng)估指標(biāo)中增加了一個(gè)核心指標(biāo)即是否建立獨(dú)立全科醫(yī)學(xué)科，經(jīng)過(guò)3年的努力，本次評(píng)估結(jié)果顯示有50%的基地建立了獨(dú)立的全科醫(yī)學(xué)科，這和有些省開(kāi)展的調(diào)研情況相吻合[1]，但仍有一半的基地沒(méi)有建立全科醫(yī)學(xué)科，甚至有的省全省都沒(méi)有啟動(dòng)此項(xiàng)工作。最近，國(guó)務(wù)院辦公廳下發(fā)的《國(guó)務(wù)院辦公廳關(guān)于改革完善全科醫(yī)生培養(yǎng)與使用激勵(lì)機(jī)制的意見(jiàn)》[2]明確指出：“認(rèn)定為住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)基地的綜合醫(yī)院要加強(qiáng)全科專業(yè)基地建設(shè)，增加全科醫(yī)療診療科目，獨(dú)立設(shè)置全科醫(yī)學(xué)科，以人才培養(yǎng)為目的，開(kāi)展全科臨床、教學(xué)和科研工作，與基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)聯(lián)合培養(yǎng)全科醫(yī)師”。各臨床基地要貫徹落實(shí)國(guó)務(wù)院辦公廳文件精神，盡快設(shè)立規(guī)范的全科醫(yī)學(xué)科，避免形式主義。加強(qiáng)全科醫(yī)學(xué)的學(xué)科建設(shè)，給予一定的人力、物力支持，充分發(fā)揮其在全科住培中的核心作用，不斷提高住培質(zhì)量。

3.2 加強(qiáng)師資隊(duì)伍建設(shè)是提高全科醫(yī)師培訓(xùn)質(zhì)量的保證 全科師資隊(duì)伍建設(shè)得到越來(lái)越多的省重視，從評(píng)估結(jié)果可知，不少省份要求師資執(zhí)證上崗，有的已經(jīng)達(dá)到100%的持證上崗率。但是全科師資培訓(xùn)仍然存在不少問(wèn)題，有的省對(duì)參加全科師資培訓(xùn)的人員進(jìn)行調(diào)查，結(jié)果顯示[3]：少數(shù)臨床帶教老師能重視對(duì)全科住院醫(yī)師進(jìn)行針對(duì)性帶教，少數(shù)人參加過(guò)全科醫(yī)學(xué)師資培訓(xùn)?；鶎訉?shí)踐基地師資更缺少規(guī)范的師資培訓(xùn)，有調(diào)查顯示[4]：社區(qū)醫(yī)師在帶教過(guò)程中不能把握帶教時(shí)機(jī)，有時(shí)會(huì)因?yàn)閹Ы桃鸹颊叩牟粷M，找不到教學(xué)的切入點(diǎn)，不知從何處給住院醫(yī)師講授，缺乏基本的教學(xué)方法方面的訓(xùn)練。原國(guó)家衛(wèi)生部在2012年下發(fā)了《全科醫(yī)學(xué)師資培訓(xùn)實(shí)施意見(jiàn)（試行）》，明確了師資培訓(xùn)時(shí)間、內(nèi)容，中央財(cái)政專款支持該項(xiàng)目。但是只有個(gè)別省份是按照這個(gè)指導(dǎo)意見(jiàn)開(kāi)展全科師資培訓(xùn)的，大多數(shù)的省份全科醫(yī)學(xué)師資培訓(xùn)未按照這個(gè)實(shí)施意見(jiàn)開(kāi)展。無(wú)論是培訓(xùn)時(shí)間還是培訓(xùn)內(nèi)容都不規(guī)范，有的只培訓(xùn)半天，有的以住院醫(yī)師師資培訓(xùn)替代全科醫(yī)學(xué)師資培訓(xùn)，這樣的培訓(xùn)均頒發(fā)了師資培訓(xùn)證書，實(shí)際上很難達(dá)到培養(yǎng)合格全科醫(yī)學(xué)師資的要求，帶來(lái)的后果就是在全科住培?？戚嗈D(zhuǎn)中，帶教師資不能有針對(duì)性地開(kāi)展培訓(xùn)，使培訓(xùn)質(zhì)量大打折扣。建議各省在開(kāi)展全科師資培訓(xùn)時(shí)依據(jù)國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委文件精神，規(guī)范全科師資的培訓(xùn)，有足夠的時(shí)間跨度和培訓(xùn)內(nèi)容，真正起到師資培訓(xùn)的作用。

3.3 規(guī)范培訓(xùn)過(guò)程是提高培訓(xùn)質(zhì)量的必經(jīng)之路 全科住培是按照國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委頒布的《全科醫(yī)生規(guī)范化培養(yǎng)標(biāo)準(zhǔn)》實(shí)施的，但是評(píng)估中發(fā)現(xiàn)一些基地沒(méi)有完全按照國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行培養(yǎng)。有的基地沒(méi)有精神科，用心理咨詢門診替代；有的全科掛靠老年科或干?？?，安排住院醫(yī)師在老年科或干保科半年到一年的輪轉(zhuǎn)，這種安排使全科住院醫(yī)師在培訓(xùn)中見(jiàn)到的病例、病種有限，在年齡段上也存在偏向。有調(diào)查顯示[5]：輪轉(zhuǎn)安排，大多是轉(zhuǎn)完27個(gè)月臨床再去社區(qū)，這種安排存在臨床學(xué)習(xí)與社區(qū)實(shí)踐相脫節(jié)的問(wèn)題。全科醫(yī)師主要在基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)工作，疾病主要以常見(jiàn)病、多發(fā)病和慢性病為主，所以應(yīng)具備較為廣泛的臨床基本理論和知識(shí)，掌握各年齡段人群的疾病種類、特征和治療方法，這需要在培訓(xùn)中得以充分體現(xiàn)。在基層實(shí)踐基地培訓(xùn)中，要加強(qiáng)基本醫(yī)療服務(wù)能力的培訓(xùn)，尤其是要關(guān)注門診接診能力的培訓(xùn)。安排必要的基本公共衛(wèi)生服務(wù)能力的培訓(xùn)時(shí)間，但不能擠占臨床診療培訓(xùn)的時(shí)間。建議規(guī)范臨床輪轉(zhuǎn)，將臨床輪轉(zhuǎn)和基層實(shí)踐穿插進(jìn)行。在基層實(shí)踐基地學(xué)習(xí)過(guò)程中，應(yīng)安排住院醫(yī)師一定的獨(dú)立接診機(jī)會(huì)，切實(shí)加強(qiáng)其臨床實(shí)踐能力培養(yǎng)。規(guī)范的臨床輪轉(zhuǎn)和基層實(shí)踐能力的培訓(xùn)是培養(yǎng)一名合格全科醫(yī)師的必經(jīng)之路。

致謝：感謝中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)全科醫(yī)師教育培訓(xùn)專家委員會(huì)專家在全科住院醫(yī)師基地評(píng)審中提供的寶貴數(shù)據(jù)和資料。

[1]郎翠鳳, 唐海沁, 蔣品, 等. 安徽省全科醫(yī)學(xué)師資培訓(xùn)情況調(diào)查及研究[J]. 安徽衛(wèi)生職業(yè)技術(shù)學(xué)院學(xué)報(bào),2017, 16(1):1-3,16.

[2]國(guó)務(wù)院辦公廳. 國(guó)務(wù)院辦公廳關(guān)于改革完善全科醫(yī)生培養(yǎng)與使用激勵(lì)機(jī)制的意見(jiàn)[Z]. 2018-01-14.

[3]沈水能, 陳艷, 陳韶華, 等. 對(duì)全科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)臨床環(huán)節(jié)師資隊(duì)伍建設(shè)現(xiàn)狀調(diào)查引發(fā)的思考[J]. 全科醫(yī)學(xué)臨床與教育, 2017, 15(1):55-57.

[4]路孝琴, 劉艷麗, 孫晨, 等. 我國(guó)全科醫(yī)學(xué)師資培訓(xùn)中存在的問(wèn)題及隊(duì)伍建設(shè)對(duì)策研究[J]. 繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育,2016, 30(3):1-2.

[5]謝慶文, 施榕, 路孝琴, 等. 全科醫(yī)生規(guī)范化培訓(xùn)學(xué)員對(duì)培訓(xùn)的意向調(diào)查[J]. 中國(guó)全科醫(yī)學(xué), 2012,15(31):3644-3646.