俞海，陳嬿*，黃慮

（1.復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，上海 200040；2復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院教育處，上海 200040）

腰穿是臨床獲取腦脊液的常用方法，人類(lèi)對(duì)腦脊液的認(rèn)識(shí)可以追溯到公元前1500年的古埃及，而獲取腦脊液的歷史則要短很多，目前認(rèn)為腰穿的發(fā)明者是德國(guó)醫(yī)生Quincke，距今只有100多年歷史[1]。具體操作方法各教科書(shū)中已有詳細(xì)記載，也是三基“四穿”之一，本文不再贅述[1-3]。30多年前國(guó)外有學(xué)者進(jìn)行了基于動(dòng)物的研究，設(shè)備非常復(fù)雜，不適合臨床工作[4]。

作為一名臨床醫(yī)師一直有個(gè)疑問(wèn)。腦脊液壓力比較公認(rèn)的是側(cè)臥位80～180 mmH2O，但臨床上遇到很多不能用測(cè)壓管的情況，如無(wú)測(cè)壓管或測(cè)壓管損壞以及測(cè)末壓（初壓測(cè)完后測(cè)壓管內(nèi)有殘留液體，無(wú)法再次使用），此時(shí)需要使用第2種方法來(lái)判斷壓力，臨床經(jīng)驗(yàn)告訴我們可以根據(jù)液體的滴數(shù)來(lái)判斷壓力，正常范圍為40～50滴/分。80～180 mmH2O代表的確切滴數(shù)不得而知，是否真的對(duì)應(yīng)40～50滴/分？臨床上常用的穿刺針有7號(hào)和9號(hào)2種，此滴數(shù)是哪種型號(hào)的針?biāo)茫颗R床應(yīng)用7號(hào)穿刺針發(fā)現(xiàn)腦脊液滴得很慢，是否有那么多低顱壓患者？這些問(wèn)題查閱文獻(xiàn)沒(méi)有得到滿(mǎn)意的答案，作者組織了1個(gè)研究小組，針對(duì)這個(gè)臨床問(wèn)題（Clinic Problem）進(jìn)行了一個(gè)小的物理實(shí)驗(yàn)，通過(guò)實(shí)驗(yàn)來(lái)回答：7號(hào)針/9號(hào)針對(duì)應(yīng)的腦脊液滴數(shù)與壓力的關(guān)系，表示正常壓力的40～50滴/分應(yīng)該對(duì)應(yīng)哪種型號(hào)的針和壓力，滴數(shù)和壓力是否為線(xiàn)性關(guān)系，判斷7號(hào)針和9號(hào)針有無(wú)倍數(shù)變量關(guān)系。

1 資料與方法

1.1 研究資料 本次實(shí)驗(yàn)材料包括：復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院臨床考核中心的腰穿模型（生產(chǎn)廠(chǎng)商：全科醫(yī)生General Doctor；型號(hào)：GD/L68A），500 ml普通生理鹽水1瓶，金屬架1個(gè)，標(biāo)準(zhǔn)7號(hào)和9號(hào)腰椎穿刺針，秒表1個(gè)，記錄本1本。

1.2 研究方法 將500 ml生理鹽水瓶（B）固定在金屬架上，與腰穿模型相連組成連通器，生理鹽水瓶可以上下調(diào)節(jié)高度，取模型中軸線(xiàn)為0點(diǎn)（A），在鐵架上標(biāo)出0 mm、80 mm、180 mm、300 mm（C）。使用病房標(biāo)準(zhǔn)7號(hào)和9號(hào)腰椎穿刺針穿刺，記錄相應(yīng)壓力下的液體滴數(shù)。每次記錄30 s，換算成標(biāo)準(zhǔn)單位（滴/分）。畫(huà)出趨勢(shì)圖尋找40、50滴/分的對(duì)應(yīng)壓力，判斷2種型號(hào)穿刺針滴數(shù)的變量關(guān)系。本實(shí)驗(yàn)組織了一個(gè)由2名實(shí)習(xí)醫(yī)師、2名住院醫(yī)師和1名帶教老師組成的研究小組，除帶教老師外，其余4名成員分工：1號(hào)成員負(fù)責(zé)穿刺，計(jì)算滴數(shù)；2號(hào)成員負(fù)責(zé)計(jì)時(shí)和聯(lián)絡(luò)；3號(hào)成員記錄結(jié)果；4號(hào)成員負(fù)責(zé)調(diào)整生理鹽水瓶的高度，見(jiàn)圖1。

圖1 實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)模式圖Figure 1 Diagram of the experiment design

2 結(jié) 果

記錄結(jié)果如下：9號(hào)針壓力300 mmH2O、180 mmH2O、80 mmH2O時(shí)滴數(shù)分別是120滴/分、84滴/分、34滴/分，基本呈線(xiàn)性關(guān)系。正常40～50滴/分對(duì)應(yīng)的約是90～110 mmH2O（符合9號(hào)針）。7號(hào)針壓力300 mmH2O、180 mmH2O、80 mmH2O時(shí)滴數(shù)分別是30滴/分、20滴/分、10滴/分。9號(hào)針和7號(hào)針在同一個(gè)壓力下滴數(shù)約為4倍的關(guān)系。不同型號(hào)穿刺針腦脊液壓力滴數(shù)的關(guān)系，見(jiàn)圖2。

圖2 不同型號(hào)針腦脊液滴速-壓力關(guān)系Figure 2 The correlations between the drop speed and CSF pressure for No.7/9 needles

3 討 論

小組中1名成員查閱了關(guān)于穿刺針“號(hào)”的信息。國(guó)內(nèi)稱(chēng)為“號(hào)”，國(guó)外稱(chēng)為“G”（Gauge），G越大，針越細(xì)。而國(guó)內(nèi)的“號(hào)”代表針的外徑，9號(hào)代表0.9 mm，7號(hào)代表0.7 mm，針越粗，號(hào)越大。他們的關(guān)系為經(jīng)驗(yàn)換算，如19 G=11號(hào)，外徑=1.1 mm[5]。

回到這個(gè)臨床實(shí)驗(yàn)，針對(duì)的是一個(gè)完全臨床的問(wèn)題，若沒(méi)有腰穿測(cè)壓管，如何準(zhǔn)確判斷壓力，帶教老師在實(shí)驗(yàn)之前的動(dòng)員會(huì)議上拋出這個(gè)臨床問(wèn)題，實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)也基本回答了這個(gè)臨床問(wèn)題。之前提到的40～50滴/分對(duì)應(yīng)的約是90～110 mmH2O（9號(hào)針），7號(hào)針40滴/分對(duì)應(yīng)的腦脊液壓力＞300 mmH2O，所以不應(yīng)該對(duì)應(yīng)7號(hào)針。此外，根據(jù)本次的數(shù)據(jù)發(fā)現(xiàn)2條曲線(xiàn)的斜率是不一樣的，9號(hào)針/7號(hào)針滴速約為4倍的關(guān)系。以上2點(diǎn)被泊肅葉定律(Poiseuille定律)[6-7]證實(shí)。該定律由法國(guó)生理學(xué)家泊肅葉（Jean-Louis-Marie Poiseuille，1799～ 1869） 提 出，Q=π×r^4×Δp/(8ηL)， 令 R=8 ηL/(πr^4)， 即Q=Δp/R，R稱(chēng)為流阻，流量-壓強(qiáng)差成正比（線(xiàn)性關(guān)系）。此外用表格中查到的針內(nèi)徑帶入，Q9號(hào)針/Q7號(hào)針≈4（4.2），約為4倍關(guān)系。

一名住院醫(yī)師提出：利用這個(gè)表格，臨床醫(yī)師可以更好地使用7號(hào)針。當(dāng)懷疑患者有顱高壓，可以用7號(hào)針穿刺，這一點(diǎn)與之前應(yīng)對(duì)9號(hào)針穿刺時(shí)遇到高顱壓的策略不謀而合，可以把針芯放回去，使腦脊液流出面積變小，這是否人為地“縮小”了針的型號(hào)了呢？實(shí)際測(cè)到的滴數(shù)放入曲線(xiàn)圖中得到估算壓力，小組成員預(yù)計(jì)可以測(cè)到600 mmH2O的壓力（7號(hào)針測(cè)得60滴/分的滴速）。

當(dāng)然這個(gè)實(shí)驗(yàn)也有缺陷。首先，觀(guān)測(cè)的點(diǎn)還不夠多，算上0，只有4個(gè)點(diǎn)，對(duì)于畫(huà)出曲線(xiàn)圖來(lái)說(shuō)似乎應(yīng)該有更多的數(shù)據(jù)點(diǎn)；其次，計(jì)算滴數(shù)的誤差難免存在，特別是7號(hào)針，滴數(shù)比較慢，差一滴結(jié)果影響很大，需要多次測(cè)量消除相應(yīng)誤差；還有，目前壓力只能模擬正常腦脊液，不能代表感染狀態(tài)等異常情況，結(jié)果只能供參考?？偨Y(jié)完畢后，小組成員都表示對(duì)教學(xué)試驗(yàn)結(jié)果滿(mǎn)意，非常接受這種新的學(xué)習(xí)模式。

本次實(shí)驗(yàn)最大的收獲不僅得到了臨床所需要解決問(wèn)題的數(shù)據(jù)，而且試驗(yàn)了一種新的問(wèn)題式學(xué)習(xí)（Problem-Based Learning，PBL）模式，筆者把這種形式定義為帶有操作實(shí)踐的PBL稱(chēng)為實(shí)踐PBL（Practice PBL）。經(jīng)典的PBL教學(xué)法經(jīng)過(guò)幾十年的發(fā)展和應(yīng)用，已經(jīng)被世界廣泛采納[8]。但其形式主要在課堂里，大家對(duì)1個(gè)案例進(jìn)行分階段分析，而筆者把問(wèn)題搬到實(shí)驗(yàn)室，走出了課堂，自己動(dòng)手實(shí)踐解答問(wèn)題。當(dāng)然因?yàn)榕R床經(jīng)驗(yàn)的匱乏，低年資住院醫(yī)師和實(shí)習(xí)醫(yī)師很難想到“接地氣”的臨床問(wèn)題，帶教老師可以“拋出”問(wèn)題，引導(dǎo)大家通過(guò)實(shí)踐來(lái)解決，具體包含：文獻(xiàn)查閱、試驗(yàn)設(shè)計(jì)、現(xiàn)場(chǎng)組織、數(shù)據(jù)記錄、數(shù)據(jù)分析、小結(jié)報(bào)告等，其中一些臨床操作可以住院醫(yī)師為主，而數(shù)據(jù)分析可以發(fā)揮實(shí)習(xí)醫(yī)師的特長(zhǎng)，其他部分各學(xué)員均可勝任，大大提高參與度，激發(fā)科研興趣。類(lèi)似的嘗試在國(guó)外也有報(bào)道[9-11]，甚至提出PBL2.0的名稱(chēng)[12]，但與本文模式仍有諸多不同。該模式缺點(diǎn)為不適合多人教學(xué)，目前僅適合人數(shù)在4～6人左右的小組，而且?guī)в袑?shí)踐操作內(nèi)容的臨床問(wèn)題需要資深臨床帶教老師積極挖掘，進(jìn)一步豐富。希望本院做出有益的嘗試得到廣大兄弟單位的認(rèn)可，共同摸索出不斷改革進(jìn)步的教學(xué)模式。

[1]Frederiks JA, Koehler PJ. The first lumbar puncture[J]. J Hist Neurosci, 1997, 6(2):147-153.

[2]呂傳真. 神經(jīng)病學(xué)[M]. 3版. 上海:上海科學(xué)技術(shù)出版社,2015:70-71.

[3]Rimpau A. Anatomical and histological findings after lumber injections[J]. Virchows Arch Pathol Anat Physiol Klin Med, 1954, 325(2):179-188.

[4]Prytherch DR, Smith MJ, Williams B. The measurement of cerebrospinal fluid flow[J]. Phys Med Biol, 1979,24(6):1196-1208.

[5]中華人民共和國(guó)行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)-腰椎穿刺針: YYT1148-2009[S]. 北京: 中國(guó)標(biāo)準(zhǔn)出版社, 2009:1-6.

[6]唐燕妮. 一種推導(dǎo)泊肅葉定律的簡(jiǎn)行方法[J]. 長(zhǎng)沙醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào), 2015(4):23-25.

[7]徐英勛. 泊肅業(yè)葉公式的推導(dǎo)及實(shí)驗(yàn)驗(yàn)證[J]. 安慶師范學(xué)院學(xué)報(bào)檢查, 2005, 11(4):56-57.

[8]吳升華. 論P(yáng)BL醫(yī)學(xué)教育模式[J]. 醫(yī)學(xué)與哲學(xué), 2000,21(12):48-49.

[9]Rothwell C, Burford B, Morrison J, et al. Junior doctors prescribing: enhancing their learning in practice[J]. Br J Clin Pharmacol, 2012, 73(2):194-202.

[10]Salinitri FD, O’Connell MB, Garwood CL, er al. An objective structured clinical examination to assess problembased learning[J]. Am J Pharm Educ, 2012, 76(3):44.

[11]Klegeris A, Bahniwal M, Hurren H. Improvement in generic problem-solving abilities of students by use of tutor-less problem based learning in a large classroom setting[J]. Cbe Life Sci Educ, 2013, 12(1):73-79.

[12]Wiznia D, Korom R, Marzuk P. PBL 2.0: enhancing problem-based learning through increasing student participation[J]. Med Educ online, 2012, 17(1):173-175.