匡潔，史霆，王佳玉，徐艷麗，龔震曄

（上海交通大學(xué)瑞金臨床醫(yī)學(xué)院，上海 200025）

自2013年國家衛(wèi)生計生委頒布住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)（住培）制度以來，切實提高“臨床崗位勝任力”[1]成為住培的明確方向。醫(yī)學(xué)模擬作為一種能夠提高和維持醫(yī)護臨床技能的培訓(xùn)形式受到世界認可[2-3]。在國內(nèi)，醫(yī)學(xué)模擬作為一種新型的教學(xué)手段和突破傳統(tǒng)的學(xué)習(xí)方式成為大家關(guān)注和研究的焦點。從2013年開始，上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院在培訓(xùn)的住院醫(yī)師中逐步開設(shè)醫(yī)學(xué)模擬課程。針對如何設(shè)置課程的問題，由于以往在國內(nèi)同行間沒有可以借鑒的經(jīng)驗，政策層面也沒有詳細指導(dǎo)，

所以新設(shè)置一整套既能夠提高住院醫(yī)師的臨床能力，又能夠充分發(fā)揮醫(yī)學(xué)模擬教育優(yōu)勢的課程是本研究的重點。

1 從住培的目標分析培訓(xùn)內(nèi)容的改變

《關(guān)于建立住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)制度的指導(dǎo)意見》中明確要求住院醫(yī)師在完成規(guī)范化培訓(xùn)后應(yīng)當具有良好的職業(yè)道德、扎實的醫(yī)學(xué)理論知識和臨床實踐技能，能獨立、規(guī)范地承擔本專業(yè)常見病、多發(fā)病工作的臨床醫(yī)師。同時，國家對于培訓(xùn)基地的要求是在培訓(xùn)過程中實現(xiàn)住院醫(yī)師培養(yǎng)的標準化、規(guī)范化、同質(zhì)化，為國家最終實行分級診療奠定人才基礎(chǔ)。這一指導(dǎo)意見對“學(xué)”的一方定義了最終學(xué)習(xí)結(jié)果：能夠獨立、規(guī)范地開展醫(yī)療工作；對“教”的一方提出了教學(xué)內(nèi)容標準化、教學(xué)形式規(guī)范化、教學(xué)結(jié)果同質(zhì)化的要求?！敖獭薄皩W(xué)”結(jié)合，要求課程的設(shè)置與實施追求實效性。

在正式開展住培工作之前，對于住院醫(yī)師的培訓(xùn)，在醫(yī)院層面比較注重理論知識方面，把臨床能力培訓(xùn)完全交給臨床。臨床工作由于客觀上并非以帶教為主要任務(wù)，且臨床醫(yī)師的主觀帶教意識和能力也參差不齊，難以達到“規(guī)范化、同質(zhì)化”要求。對培訓(xùn)效果的評估測試也偏重于理論知識，對于臨床能力的評價長期停留在某些基礎(chǔ)單項技術(shù)操作層面，與醫(yī)學(xué)生操作技術(shù)的要求并無本質(zhì)區(qū)別。因此，培訓(xùn)模式的單一和考核目標的弱化嚴重制約了整體培訓(xùn)目標的實現(xiàn)。從2014年后開始的上海市住培結(jié)業(yè)考試，除了理論知識外，新增加了案例分析、臨床手術(shù)、操作技術(shù)等，且很多學(xué)科要求考核的對象為真實的案例和患者，對于住院醫(yī)師的評估內(nèi)容進入理論、能力雙軌并進的局面。因此，為符合考核目標對培訓(xùn)提出的新要求，臨床能力的培養(yǎng)成為各住培基地的重中之重。理論上講，臨床輪轉(zhuǎn)和床旁實踐是提升臨床能力最直接、最有效的方式。但是，患者安全、培訓(xùn)人數(shù)眾多、臨床資源有限、臨床帶教質(zhì)量有差異等問題導(dǎo)致“散養(yǎng)式”的、單純的床旁實踐已經(jīng)不能滿足大規(guī)模及同質(zhì)化的需求，需要有標準化、可重復(fù)、切實有效的教學(xué)方式提高住院醫(yī)師的臨床能力。

借鑒臨床勝任力[4]的理念,分析住院醫(yī)師階段的職責后，我們將專項操作技術(shù)、診療行為、診療思路、診療流程、危機處置、溝通交流這6項作為提升臨床能力的培訓(xùn)內(nèi)容。培訓(xùn)目標要求住院醫(yī)師能夠熟練正確地完成專項操作技術(shù)；規(guī)范地進行問診、體格檢查，并有針對性地進行輔助檢查；能夠運用理論知識及獲得的臨床信息對醫(yī)療問題進行合理的分析；能夠安全、有序地安排診療措施，面對突發(fā)情況能夠迅速做出正確反應(yīng)，給予必要的醫(yī)療措施，在專科或上級醫(yī)師到達之前為患者爭取救治時間；在醫(yī)醫(yī)、醫(yī)護、醫(yī)患之間進行有效的溝通交流，推進醫(yī)療措施的順利開展。

2 醫(yī)學(xué)模擬教育的內(nèi)涵及形式

醫(yī)學(xué)模擬教育是模擬技術(shù)在醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的應(yīng)用，屬于實踐性教育范疇。醫(yī)學(xué)模擬教育之所以在近30年中飛速發(fā)展，原因之一是不斷涌現(xiàn)的模擬技術(shù)產(chǎn)品，這些模擬設(shè)備能夠儲存、再現(xiàn)異常的生命體征和病情表現(xiàn)，能夠供操作者反復(fù)使用，為開展大量標準化的培訓(xùn)、評估提供了硬件保證。更主要的是在醫(yī)學(xué)模擬教育課程形式背后有大量的心理學(xué)、行為學(xué)、認知論等教學(xué)相關(guān)理論的支撐。學(xué)者Mann[5]對醫(yī)學(xué)教育產(chǎn)生影響的理論做了詳細的闡述，這些理論主要包括：建構(gòu)主義理論、社會學(xué)習(xí)理論、經(jīng)歷式學(xué)習(xí)理論、反思性實踐理論等。這些教育理論分析了通過醫(yī)學(xué)模擬教育能夠達到有效學(xué)習(xí)的原因，并幫助帶教老師理解并更好地運用模擬這一教學(xué)手段。

醫(yī)學(xué)模擬課程的形式是多樣的，針對不同階段的住院醫(yī)師水平及需求可以采用不同形式的課程。在本院，針對住院醫(yī)師的醫(yī)學(xué)模擬課程，依據(jù)培訓(xùn)目的不同分為技術(shù)型課程及情景模擬課程。技術(shù)型課程即采用局部功能模擬器，培訓(xùn)某項操作技術(shù)，住院醫(yī)師可以在局部功能模擬器上進行反復(fù)練習(xí)達到熟悉該項操作技術(shù)的目的，例如：胸腔穿刺技術(shù)、腹腔穿刺技術(shù)、腔鏡技術(shù)、基礎(chǔ)超聲、內(nèi)鏡技術(shù)等。廣義的技術(shù)型課程也包含了在動物、尸體上開展的手術(shù)學(xué)課程；情景模擬課程是帶教老師依據(jù)住院醫(yī)師的水平及需求確定學(xué)習(xí)目標，以臨床案例為背景，在模擬中心創(chuàng)建擬真的環(huán)境，讓住院醫(yī)師進行演練學(xué)習(xí)。這種學(xué)習(xí)形式在近30年中被全世界的醫(yī)學(xué)模擬教育者認識、認可并推廣，被公認是提高醫(yī)護臨床能力的重要方法。其目的是通過住院醫(yī)師經(jīng)歷臨床案例，帶教老師提供個體化反饋意見，使住院醫(yī)師對自己的醫(yī)療行為進行反思，達到提升臨床思維能力、培養(yǎng)良好的診療行為規(guī)范、提高危機處置能力的目的。

3 醫(yī)學(xué)模擬教育在住院醫(yī)師培訓(xùn)中的優(yōu)勢

住院醫(yī)師是具備一定工作能力及經(jīng)驗，被賦予一定工作權(quán)限，承擔相應(yīng)工作職責并能夠獲得工作回報的成年人。因此，面向住院醫(yī)師的教育應(yīng)該符合成人教育的基本規(guī)律，即學(xué)習(xí)過程不是簡單的信息、知識的灌輸，而是基于工作需求的、強調(diào)參與性的實踐性教育。

規(guī)范化培訓(xùn)的住院醫(yī)師正處在醫(yī)學(xué)生與醫(yī)師的轉(zhuǎn)變過程中，正在經(jīng)歷將理論知識向?qū)嵺`應(yīng)用的轉(zhuǎn)變過程，從醫(yī)療指令的完全執(zhí)行者到獨立承擔部分醫(yī)療工作的角色轉(zhuǎn)換過程中，從被動學(xué)習(xí)學(xué)校規(guī)劃的內(nèi)容到自己主動規(guī)劃未來學(xué)習(xí)的轉(zhuǎn)變過程中。因此，在這個階段需要采用有助于提升能力的培訓(xùn)方式使他們盡快適應(yīng)、加速轉(zhuǎn)變、有效提升。

模擬教學(xué)是一種經(jīng)歷式的學(xué)習(xí)方式，符合成人教育規(guī)律，允許學(xué)員犯錯并從錯誤中學(xué)習(xí)，能使學(xué)習(xí)更加有效[6-7]。醫(yī)學(xué)模擬教育在形式上需要住院醫(yī)師參與、互動，屬于實踐性學(xué)習(xí)；在內(nèi)容上是學(xué)習(xí)者日常需要應(yīng)用的技術(shù)和能力；在教學(xué)環(huán)境上能夠為學(xué)習(xí)者提供一致的、可重復(fù)練習(xí)的、不影響患者安全的教學(xué)環(huán)境；在授課方法上采用了模擬教育獨有的Debriefing形式，應(yīng)用反思性實踐的心理學(xué)原理。帶教老師通過觀察住院醫(yī)師在課程中的行為，引導(dǎo)住院醫(yī)師進行反思，并為住院醫(yī)師提供個性化的反饋，使住院醫(yī)師達到自我發(fā)現(xiàn)、自我改進的目的[8-9]。模擬教育的這些特點均符合住院醫(yī)師培訓(xùn)的現(xiàn)狀及需求，適合在培訓(xùn)中應(yīng)用。

4 醫(yī)學(xué)模擬課程設(shè)置

以瑞金醫(yī)院住培基地為例，2016年共招錄住院醫(yī)師151人，涵蓋17個專業(yè)學(xué)科基地。其中本科50人（33%）、碩士47人（31%）、博士54人，占總?cè)藬?shù)（36%），再加上2014級和2015級在培的住院醫(yī)師，總?cè)藬?shù)達到335人。

醫(yī)學(xué)模擬課程在設(shè)置過程中與理論課程最重要的區(qū)別是模擬課程需要依據(jù)住院醫(yī)師的水平設(shè)置相應(yīng)的課程，才能有利于達到有效學(xué)習(xí)的目標。對于專業(yè)背景、學(xué)歷背景不同的住院醫(yī)師，如果采用管理部門“只管理”，臨床帶教老師“只上課”的方式，很難對住院醫(yī)師有系統(tǒng)性的評估，也無法設(shè)置連續(xù)、系統(tǒng)的課程。為此，本院專門成立了醫(yī)學(xué)模擬教研室，由臨床業(yè)務(wù)過硬又掌握模擬教學(xué)原理的多學(xué)科師資團隊組成。同時，兼具課程的組織和管理功能，對住院醫(yī)師的醫(yī)學(xué)模擬課程進行統(tǒng)一規(guī)劃、統(tǒng)一管理。

教研室團隊依據(jù)住院醫(yī)師培養(yǎng)目標將培訓(xùn)階段的醫(yī)學(xué)模擬課程劃分為2個階段，每個階段的課程都包含技術(shù)型課程與情景模擬課程，每種類型的課程都分為基礎(chǔ)版與進階版。第1階段課程針對第1年住院醫(yī)師，這個時期的住院醫(yī)師無論什么專業(yè)背景，對于臨床急救的相關(guān)操作是必需具備的技能。因此我們將基礎(chǔ)生命支持、除顫儀的使用、中心靜脈穿刺等作為基礎(chǔ)性技術(shù)課程，這是所有住院醫(yī)師的必修內(nèi)容。再根據(jù)住院醫(yī)師的培訓(xùn)專業(yè)，完成相關(guān)專業(yè)的技術(shù)型必修課，例如：外科、婦產(chǎn)科基地的住院醫(yī)師需要參加基礎(chǔ)腔鏡技術(shù)培訓(xùn)；超聲影像基地的住院醫(yī)師需要參加婦科超聲的培訓(xùn)等。對于情景模擬課程，雖然教案由不同專業(yè)的帶教老師編寫，案例背景涉及：急診內(nèi)科、急診外科、普外科、麻醉科、內(nèi)分泌科、神經(jīng)內(nèi)科等多學(xué)科。但是教學(xué)目的主要涉及：診療規(guī)范、診療思路、危機處置及溝通交流。因此，課程內(nèi)容具有通科性、通識性的特點，沒有專業(yè)限制，只規(guī)定住院醫(yī)師1年中必須完成的最低課時數(shù)。第2階段的課程針對培訓(xùn)1年后的住院醫(yī)師。這個階段的技術(shù)型課程開發(fā)以住院醫(yī)師需求為主導(dǎo)。住院醫(yī)師在經(jīng)歷一定時期輪轉(zhuǎn)之后對自己的學(xué)習(xí)有更明確的目標，住院醫(yī)師在第一階段培訓(xùn)過程中無論技術(shù)型課程還是情景模擬課程，每次培訓(xùn)之后都需要填寫反饋問卷，許多住院醫(yī)師不僅會反饋對當天課程的想法，還會提出希望開設(shè)其他課程，提出更多的學(xué)習(xí)目標，這些目標呈現(xiàn)了跨專業(yè)、難度提升的特點。教研室團隊在總結(jié)這些需求的基礎(chǔ)上，結(jié)合模擬中心的硬件設(shè)施，聯(lián)合相關(guān)?？平處煿餐接懻n程開發(fā)的可行性與必要性。目前本院將院前創(chuàng)傷急救、呼吸機應(yīng)用、經(jīng)食道心臟超聲（Transthoracic Echocardiography，TEE）等課程作為第2階段的進階性技術(shù)課程，進階版情景模擬課程在教學(xué)目的不變的情況下，提高案例背景難度以適合具有一定臨床經(jīng)驗的住院醫(yī)師。

由于醫(yī)學(xué)模擬課程涉及的專業(yè)面廣，因此在具體課程內(nèi)容的制定上，需要以教研室為核心，向?qū)I(yè)學(xué)科輻射。教研室的骨干帶教老師設(shè)置的模擬課程占總量的2/3。有?？菩枨蟮膬?nèi)容，可以由?？茙Ы汤蠋熖峁┧夭模萄惺覅f(xié)助共同完成教案的撰寫并協(xié)助課程的運行。這樣，一方面滿足不同專業(yè)背景住院醫(yī)師的學(xué)習(xí)需求，另一方面又不斷擴充醫(yī)學(xué)模擬教學(xué)的師資力量。

5 醫(yī)學(xué)模擬課程的質(zhì)量評估

任何課程的設(shè)置都不是單向的，需要有完善的評估體系保障課程的質(zhì)量。評估體系的建立主要從誰來評、評什么、怎么評3方面進行制定。參與課程的人員是由住院醫(yī)師、帶教老師及課程3方面組成，因此課程評估主體及評估內(nèi)容也是在這三者之間進行，見圖1。對于人的評價，方式上都需要包括主觀評價及客觀評價，主觀評價采用問卷方式進行，客觀評價上主要是對于住院醫(yī)師學(xué)習(xí)效果的評價。對于住院醫(yī)師的臨床能力的評價參照Miller金字塔原理[10]對住院醫(yī)師的知識及臨床技能進行總結(jié)性評價。

圖1 課程評價體系的主體及內(nèi)容Figure 1 The main body and contents in the curriculum assessment system

住院醫(yī)師的醫(yī)學(xué)模擬課程規(guī)劃與設(shè)置是一個從全局到細節(jié)都在不斷完善的過程，但模式與方法可以依據(jù)不同醫(yī)院的條件和特色進行調(diào)整。隨著住培政策的深入推進，醫(yī)學(xué)模擬課程也會越來越完善。

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