黃慮，周穎杰，王蓓，朱新，姜昊文

（復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院教育處，上海 200040）

我國住培尚處在起步階段，具體執(zhí)行實施還處于粗放化管理狀態(tài)，還存在很多尚待突破、解決、完善的實際問題，尤其住培的考核評估,當(dāng)前培訓(xùn)考核體系存在缺乏一套針對住院醫(yī)師核心能力的評價指標(biāo)，考核注重結(jié)果性考核、忽略過程性考核的問題[1]。近年來，臨床醫(yī)學(xué)教育界不斷提出改進方案，學(xué)習(xí)國外經(jīng)驗，不斷實踐努力，開拓培養(yǎng)高素質(zhì)住院醫(yī)師的有效途徑。其中，強調(diào)形成性評價（Formative Assesment）手段，已經(jīng)成為國內(nèi)外醫(yī)學(xué)教育改革的重點關(guān)注內(nèi)容[2]。

1 形成性評價

1.1 形成性評價的概念 形成性評價是相對于終結(jié)性評價而言的，是指在活動（培訓(xùn)）過程中，為使活動效果更佳而修正本身軌道所進行的評價。他與傳統(tǒng)終結(jié)性評價的區(qū)別，見表1。

表1 形成性評價與傳統(tǒng)終結(jié)性評價的比較Table 1 Comparison of formative assessment and traditional summative

形成性評價又稱過程評價，是在教學(xué)過程中進行的評價，是為引導(dǎo)教學(xué)過程正確、完善地前進而對學(xué)生學(xué)習(xí)結(jié)果和教師教學(xué)效果采取的評價。形成性評價強調(diào)“評價最重要的目的不是證明，而是改進”[3]。

1.2 形成性評價的精髓 精髓在于反饋，整個形成性評價具體執(zhí)行可參考“FED”3要素口訣[4]：反饋(Feedback)，就事論事反饋具體信息；鼓勵(Encouragement)，非貶低,發(fā)現(xiàn)、肯定住院醫(yī)師的進步；指導(dǎo)(Direction)，非僅僅提出存在問題,給出具體評價和改進的具體意見,檢查學(xué)習(xí)中存在的問題并引導(dǎo)其改正學(xué)習(xí)方法。其中，最重要的核心要素便是及時反饋。及時反饋能讓住院醫(yī)師真正深刻理解自己有哪些進步及存在哪些問題，能在下次執(zhí)行過程中避免發(fā)生同樣的問題，這是幫助住院醫(yī)師修正成長軌跡的關(guān)鍵步驟。

此外，評價的頻率與成長軌跡的修正密切相關(guān)。有研究表明：形成性測驗的頻率與學(xué)習(xí)成就改善幅度顯著相關(guān)，在一個學(xué)期中教師開展形成性測驗的次數(shù)越多，學(xué)生學(xué)習(xí)成就水平提高就越多[3]。因此，有效的形成性評價還需要保證一定的頻率，并覆蓋整個培訓(xùn)過程。

2 建立以核心能力為導(dǎo)向的住培形成性評價體系

與傳統(tǒng)給予式的培訓(xùn)模式不同，近年來住培領(lǐng)域逐漸推行以勝任力為導(dǎo)向的培訓(xùn)及評價系統(tǒng)[5-7]。

美國畢業(yè)后醫(yī)學(xué)教育認(rèn)證委員會（Accreditation Council for Graduate Medical Education，ACGME）倡導(dǎo)住院醫(yī)師應(yīng)具備6大核心能力：患者照顧（Patient Care）、醫(yī)學(xué)知識（Medical Knowledge）、以實踐為基礎(chǔ)的學(xué)習(xí)和提高（Practice Based Learning And Improvement）、人際關(guān)系與溝通技巧（Interpersonal and Communication Skills）、專業(yè)素養(yǎng)（Professionalism）、以系統(tǒng)為基礎(chǔ)的實踐（Systems Based Practice）[8-12]。

實際上，每個國家每個地區(qū)甚至每個醫(yī)院都可以設(shè)定符合本國國情和本地區(qū)或本醫(yī)院文化的住院醫(yī)師核心能力，不能照搬國外的指標(biāo)。但有一點是肯定的，對住院醫(yī)師的培養(yǎng)與考核評估不能再局限于理論知識，而是要全面評估其理論、技能及人文素養(yǎng)等綜合職業(yè)素質(zhì)。

其中，Yi表示旅游業(yè)下轄的3個核心部門的年度營收，Y表示旅游產(chǎn)業(yè)總營收；LPi，t表示旅游產(chǎn)業(yè)各部門的勞動生產(chǎn)率，LPi，b、LPi，f分別表示初始期與完結(jié)期的勞動生產(chǎn)率?；鶞?zhǔn)期美元與2016年美元的換算因子為6.2[24]6。

在此基礎(chǔ)上，復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院提出了“理論、技能、人文”3大住院醫(yī)師核心能力，培養(yǎng)與考核評估均緊緊圍繞此3大核心能力，并強調(diào)反饋。于是，一套相對實用完整的形成性評價體系便應(yīng)運而生。華山醫(yī)院住培考核評估體系除了最關(guān)鍵的培訓(xùn)過程期間的形成性評價，還融合了入院時的起始性評估、以及結(jié)業(yè)時的終結(jié)性評估，見表2。

表2 華山醫(yī)院住培形成性評價體系Table 2 The formative assessment system for standardized residency training program in Huashan Hospital

2.1 起始性評估 住院醫(yī)師招錄時就經(jīng)過專業(yè)筆試、專業(yè)面試、綜合面試等環(huán)節(jié)，入院后又參加臨床技能測評。這樣的起始性評估有助于了解住院醫(yī)師的初始水平，為確定住院醫(yī)師的培訓(xùn)年限并制定培養(yǎng)方案提供依據(jù)。

2.2 培訓(xùn)期間的形成性評估

2.2.1 考核內(nèi)容 緊緊圍繞“理論、技能、人文”3大住院醫(yī)師核心能力按月進行評估。

2.2.2 考核工具 理論知識考評可以通過題庫實現(xiàn)。題庫可供隨時練習(xí)，月底前有一次機會參加正式考試。

技能考核通過Mini-CEX及DOPS評估工具實現(xiàn)。Mini-CEX（Mini Clinical Evaluation Exercise，迷你臨床演練評估）重點評估臨床思維，DOPS（Direct Observation of Procedural Skills，操作技能直接觀察評估考核）重點評估技能操作,在國外醫(yī)學(xué)教育發(fā)達(dá)國家被廣泛應(yīng)用[13-17]。Mini-CEX、DOPS可在病房隨時開展，住院醫(yī)師和考官就病房現(xiàn)有患者開展有重點的醫(yī)療診治活動，住院醫(yī)師執(zhí)行，帶教老師在一旁觀察、評估并及時進行反饋，一般整個評估30 min左右。Mini-CEX側(cè)重于臨床思維，DOPS側(cè)重于技能操作，實用便捷，強調(diào)即時反饋，兼顧理論與實踐，重視人文關(guān)懷，有助教學(xué)相長，促進住院醫(yī)師主動學(xué)習(xí)，是當(dāng)前我國醫(yī)療環(huán)境下實用有效的評估考核工具。華山醫(yī)院已對Mini-CEX、DOPS執(zhí)行實施進行了一定探索，為構(gòu)建形成性評價體系打下了良好的基礎(chǔ)[17-21]。

綜合素質(zhì)（人文）則由帶教老師根據(jù)日常直接觀察住院醫(yī)師醫(yī)德醫(yī)風(fēng)、醫(yī)患溝通、團隊合作、病例管理等綜合表現(xiàn)進行考評。

住院醫(yī)師通過每個月的考評得到全方位的反饋，及時了解自己哪些方面有進步，哪些方面有待提高。

2.3 終結(jié)性評估 即全上海市統(tǒng)一的住院醫(yī)師結(jié)業(yè)綜合考核，為最終評定住院醫(yī)師是否培訓(xùn)合格。

3 形成性評價有效執(zhí)行的必要措施

3.1 管理架構(gòu) 為確保形成性評價順利規(guī)范執(zhí)行，必須要有一個完善的管理架構(gòu)。為此，華山醫(yī)院建立了院級-基地-輪轉(zhuǎn)科室三級管理架構(gòu)。

3.1.1 院級層面 醫(yī)院畢業(yè)后教育委員會為住培最高指揮中心，所屬教育處為具體教學(xué)管理部門，負(fù)責(zé)制定及修訂形成性評價考核方案、考核制度，組織考核相關(guān)的師資培訓(xùn)，并在執(zhí)行過程中負(fù)責(zé)組織專家組對基地及輪轉(zhuǎn)學(xué)科的組織管理、考核實施、考核結(jié)果進行督導(dǎo)，確保形成性評價規(guī)范執(zhí)行。

3.1.2 培訓(xùn)基地 建立基地教學(xué)管理架構(gòu)在基地主任負(fù)責(zé)制基礎(chǔ)上設(shè)基地考核小組，對不同年限的住院醫(yī)師制定不同層次的考核標(biāo)準(zhǔn)與要求，執(zhí)行并跟蹤考核結(jié)果，了解住院醫(yī)師的培訓(xùn)情況，保障培訓(xùn)質(zhì)量持續(xù)性改進。

3.1.3 輪轉(zhuǎn)科室 建立科室考核小組,設(shè)置學(xué)科考核項目及標(biāo)準(zhǔn)，落實考官。對來本科室進行輪轉(zhuǎn)的不同基地住院醫(yī)師，依據(jù)住院醫(yī)師所屬培訓(xùn)專業(yè)及培訓(xùn)年限考核要求執(zhí)行考核。

3.2 師資培訓(xùn) 除了常規(guī)教學(xué)通識培訓(xùn)，形成性評價自身特點導(dǎo)致對師資培訓(xùn)有更高的要求。形成性評價中涉及多項直接觀察評估考核，且特別強調(diào)反饋，因此很依賴師資自身的專業(yè)水平、觀察評估及總結(jié)反饋能力?？己藥熧Y的實力往往是考核能否順利實施、考核內(nèi)涵體現(xiàn)的核心因素。同時考官的主觀偏倚也必然客觀存在。所以必須特別重視師資培訓(xùn)，培訓(xùn)的目標(biāo)一方面在于讓考核師資理解考核的內(nèi)涵，逐步提高觀察評估與反饋技巧，另一方面在于縮小考官間的主觀偏倚，提高評估的信度與效度。培訓(xùn)需理論結(jié)合實踐，多次反復(fù)，也需要不斷總結(jié)反饋提高。

4 存在問題及思考

4.1 住院醫(yī)師的核心能力 以核心能力為導(dǎo)向的住院醫(yī)師培訓(xùn)及考核模式已逐漸成為主流。醫(yī)學(xué)教育發(fā)達(dá)的國家和地區(qū)紛紛提出符合本國國情及需求的住院醫(yī)師核心能力，并緊緊圍繞核心能力開展培訓(xùn)工作。ACGME的6大住院醫(yī)師核心能力已深入人心，但由于文化差異、醫(yī)療環(huán)境不同，難以完全理解及照搬執(zhí)行，即使執(zhí)行，結(jié)果也可能并不理想。且目前在我國醫(yī)療環(huán)境下，臨床帶教老師往往醫(yī)、教、研3大項工作都需要承擔(dān)，工作繁重。不易理解、過于復(fù)雜的考核體系在當(dāng)下很難推行，即使推行也存在疲于應(yīng)付甚至作假的可能性。所以需要提煉出符合我國國情與文化需求的中國住院醫(yī)師核心能力要求。華山醫(yī)院提出的“理論、技能、人文”3大核心能力比較符合目前我國醫(yī)療環(huán)境對住院醫(yī)師培養(yǎng)的要求，且易于理解、可操作性強。隨著時代的變遷、住培工作不斷深入，核心能力要求完全可以隨著時代及醫(yī)療文化的變遷隨時作相應(yīng)調(diào)整。

4.2 評估工具的本土化 經(jīng)典的外來考核工具經(jīng)過當(dāng)?shù)亻L時間的運用與完善固然具有權(quán)威性，但由于文化差異，并不能完全照搬。比如Mini-CEX經(jīng)典評估表,臺灣同胞雖已經(jīng)翻譯整理，但由于地區(qū)文化差異，在我們看來仍缺乏直觀性，不易理解操作，這必然會加大考核結(jié)果的偏倚，降低考核信度與效度。因此不能迷信經(jīng)典的評估工具，必須重視考核工具的本土化，不斷修正甚至重新設(shè)計，使之成為容易理解、使用便捷的實用考核工具。華山醫(yī)院經(jīng)過近7年的探索，根據(jù)考核數(shù)據(jù)結(jié)果及住院醫(yī)師考官的反饋持續(xù)改進，多次修改完善了Mini-CEX、DOPS評估表，力求將考核評估項目直觀易懂、評分標(biāo)準(zhǔn)客觀化。此外，為了強調(diào)三明治反饋法則，在評估表評語欄中強調(diào)了先提出可嘉許之處，再指出需改進之處，引導(dǎo)帶教老師有效反饋。

4.3 直接觀察評估的主觀偏倚 除了理論考試，住院醫(yī)師技能及人文考核多依賴考官直接觀察，主觀偏倚及人情分是不可避免的，但也是可以盡量減少的。一方面持續(xù)性改進考核工具，另一方面重視師資培訓(xùn)，讓帶教老師理解考核內(nèi)涵，減少主觀偏倚，并保證足夠的考核頻率，讓不同的帶教老師評估以“稀釋”偏倚。此外，月度考評不納入評優(yōu)，也有效減少了“人情分”。

4.4 高水準(zhǔn)信息系統(tǒng)的必要性 為提高考核評估效率及真實性，同時也為了大數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析提高培訓(xùn)管理效率，高水準(zhǔn)的信息系統(tǒng)是必要的。目前華山醫(yī)院已建立起“背靠背”考評系統(tǒng)，并已著手開發(fā)移動終端考核平臺，帶教老師可以通過移動終端（包括手機）考評住院醫(yī)師，遇到合適的病例隨時可以開展考評，實用便捷，提高了考核效率，同時也盡可能地減少造假。經(jīng)過后臺大數(shù)據(jù)整合分析，可以及時提示培訓(xùn)存在的問題，反饋給相應(yīng)住院醫(yī)師、帶教老師及學(xué)科，也可以反過來指導(dǎo)評估方案及考核工具的持續(xù)性改進，將住培考核評估體系不斷深入完善下去。

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