張霞 元璟

藥物治療是臨床診治疾病的常用方法，用藥錯誤不僅會對患者造成身心傷害，也給醫(yī)院帶來信任危機(jī)，還常常成為醫(yī)療糾紛的起因。美國國家用藥錯誤報(bào)告及預(yù)防協(xié)調(diào)委員會（the National Coordination Council for Medication Error Reporting and Prevention, NCCMERP） 將用藥錯誤（Medication Errors，ME）定義為：醫(yī)療服務(wù)提供者、患者或消費(fèi)者在藥物應(yīng)用過程中，可能引發(fā)的不適當(dāng)藥物使用或患者傷害的可預(yù)防事件[1]。有研究者[2]提出，除了醫(yī)生處方錯誤、藥師調(diào)配錯誤、患者服藥錯誤等原因之外，護(hù)士給藥錯誤也是造成用藥錯誤的主要原因之一。國外1項(xiàng)為期5年的縱向研究[3]結(jié)果顯示，醫(yī)院中發(fā)生的與護(hù)士有關(guān)的用藥錯誤所占比例高達(dá)59%。而給藥錯誤（Medication Administering Errors，MAE），也就是患者實(shí)際接受的藥物與醫(yī)囑之間存在差異的情況[4]，其發(fā)生率據(jù)報(bào)道高達(dá)36%[5]。因此，避免護(hù)士發(fā)生給藥錯誤，對于保證正確用藥，維護(hù)患者安全具有重要意義。

1 護(hù)士給藥錯誤發(fā)生的原因

1.1 系統(tǒng)問題導(dǎo)致的給藥錯誤

1.1.1 人員配備及環(huán)境因素

人力不足導(dǎo)致的工作繁忙及護(hù)士的疲勞狀態(tài)是造成給藥錯誤的重要原因。房宏捷等[6]研究發(fā)現(xiàn)，當(dāng)護(hù)理人員不足時(shí)，護(hù)士在疲勞狀態(tài)下進(jìn)行工作，注意力不集中，執(zhí)行醫(yī)囑過程中容易發(fā)生疏漏，從而導(dǎo)致給藥錯誤。沙宏艷[7]在對52例護(hù)士給藥錯誤分析時(shí)也發(fā)現(xiàn)，中午、晚上值班時(shí)護(hù)理人員少，護(hù)理工作壓力大，大大增加了醫(yī)囑執(zhí)行遺漏和錯誤概率，由此導(dǎo)致的給藥錯誤發(fā)生率占9.62%。鄔玲玲等[8]研究發(fā)現(xiàn)，節(jié)假日也是給藥錯誤高發(fā)時(shí)段，分析原因?yàn)楣?jié)假日上班的護(hù)士比工作日少1名 ～ 2名，造成護(hù)理人力不足，工作任務(wù)加重，在這種情況下更易發(fā)生護(hù)士給藥錯誤。杜燕京等[2]在分析醫(yī)院用藥錯誤的成因時(shí)發(fā)現(xiàn)，護(hù)士工作繁忙，過多地“兼任”藥師角色的工作時(shí)，容易在病區(qū)備藥、稀釋配藥等環(huán)節(jié)出現(xiàn)錯誤，造成給藥差錯。 此外，工作繁忙時(shí)，環(huán)境嘈雜，護(hù)士在藥品核對及給藥過程中也更容易受到來自各方面的干擾，如同事(53.85%)、患者及家屬(20.51%)和呼叫鈴(25.64%)[9]，這些干擾因素影響了護(hù)士的核對與操作，造成給藥錯誤。而護(hù)士在藥物準(zhǔn)備過程中工作中斷[10-11]或受到干擾，也會造成護(hù)士給藥遺漏等錯誤的發(fā)生。此外，在各種交接班時(shí)，患者在給藥時(shí)段外出，返回病房未及時(shí)補(bǔ)給藥物，這些也可造成給藥遺漏。 總之，在護(hù)理工作繁忙而人力資源配備不足時(shí)，護(hù)士容易在忙亂、疲乏的狀態(tài)下，或在眾多的干擾因素與嘈雜的環(huán)境中受到影響，造成核對不清，給錯藥物的情況。上述研究均說明，護(hù)理人力不足、工作繁忙、疲勞、干擾因素增多等，可增加給藥差錯的發(fā)生率，而在繁忙的護(hù)理工作同時(shí)，護(hù)士若還兼任其他角色的工作更容易使護(hù)士忙中出錯，在各個環(huán)節(jié)發(fā)生給藥錯誤的情況。

1.1.2 管理因素

造成護(hù)士給藥錯誤的因素中，與管理方面有關(guān)的因素主要包括管理制度及流程方面的問題。護(hù)士在執(zhí)行各項(xiàng)護(hù)理操作過程中均須嚴(yán)格執(zhí)行三查七對制度，給藥過程中也不例外，必須認(rèn)真核對患者的身份、藥物名稱、給藥時(shí)間、劑量、用法等等，且必須將嚴(yán)格的查對制度貫穿于給藥前、給藥中、給藥后的整個過程，才能避免遺漏和“5R”(即正確患者、正確藥物、正確劑量、正確時(shí)間、正確途徑)錯誤的發(fā)生[9]。但在臨床實(shí)際工作中，給藥過程中會因查對制度執(zhí)行問題或給藥流程的缺陷造成給藥錯誤。羅紅艷[12]研究顯示，查對過程中，若不能規(guī)范確認(rèn)患者身份，則可導(dǎo)致20.97% (13/62)的用藥差錯。給藥流程設(shè)計(jì)與執(zhí)行存在問題時(shí)也影響給藥錯誤的發(fā)生。在對某三級甲等醫(yī)院臨床科室主動上報(bào)護(hù)理部的靜脈藥物治療給藥錯誤進(jìn)行分析時(shí)發(fā)現(xiàn)， 192例次給藥錯誤中，由于流程設(shè)計(jì)不合理造成的給藥錯誤共計(jì)46例次,其發(fā)生時(shí)與護(hù)士操作過程相關(guān)的環(huán)節(jié)包括：給藥操作環(huán)節(jié)(9例次)、醫(yī)囑處理環(huán)節(jié)(22例次)及配藥環(huán)節(jié)(6例次)[13]。羅紅艷[12]在對62 例次給藥錯誤原因進(jìn)行分析時(shí)發(fā)現(xiàn)，核對流程不規(guī)范為主要原因，造成了20例次的給藥錯誤，占32.26%。其他研究者認(rèn)為，管理制度和流程缺陷均與給藥錯誤的發(fā)生密切相關(guān)。羅藹等[14]采用根本原因分析法分析74 例用藥錯誤時(shí)發(fā)現(xiàn)，制度流程不嚴(yán)謹(jǐn)而引起的給藥錯誤占24.32%，給藥錯誤的發(fā)生與患者身份識別制度和流程、執(zhí)行醫(yī)囑制度和流程、給藥工作流程等的不完善有極大關(guān)系。甘香等[15]對發(fā)生在病區(qū)內(nèi)的60 例護(hù)士給藥錯誤進(jìn)行了分析，發(fā)現(xiàn)因未嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)護(hù)理核心制度造成的給藥錯誤有34例，而未嚴(yán)格執(zhí)行操作流程造成的給藥錯誤有8 例，也就是說，由于制度及流程執(zhí)行缺陷造成的給藥錯誤占比高達(dá)70%。因此,在執(zhí)行查對制度時(shí)及流程執(zhí)行的過程中，各個環(huán)節(jié)均有可能發(fā)生給藥錯誤,必須引起護(hù)理人員的高度警覺和關(guān)注，通過嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)制度及規(guī)范執(zhí)行各項(xiàng)流程，從而杜絕由于制度與流程執(zhí)行缺陷造成的給藥錯誤。由此可見，護(hù)士進(jìn)行靜脈給藥操作過程中，流程設(shè)計(jì)存在問題時(shí)可增加護(hù)士給藥錯誤發(fā)生的幾率。此外,護(hù)士在執(zhí)行給藥流程中，轉(zhuǎn)錄和執(zhí)行醫(yī)囑環(huán)節(jié)也可能出現(xiàn)錯誤,甚至如設(shè)備故障或失靈等也可造成給藥錯誤[2]。

1.1.3 藥品因素

童曉菲等[16]選擇上海市4 所三級甲等醫(yī)院的護(hù)理不良事件進(jìn)行分析時(shí)發(fā)現(xiàn)，給藥錯誤發(fā)生的原因主要為有些液體和藥物的外觀、劑量、標(biāo)識顏色相似， 如果不仔細(xì)查對辨別， 很容易拿錯。甘香等[15]也認(rèn)為，因藥品包裝相似、名稱相近或一品多規(guī)等，也會造成給藥錯誤，由該類原因造成的護(hù)士給藥差錯占10%。而有些藥物因用藥方式比較特殊，如抗生素類、甘露醇、胰島素等，涉及需隔數(shù)小時(shí)給藥1 次或需在一些特殊時(shí)段的給藥，這類藥物的使用也容易發(fā)生給藥錯誤或遺漏[10]。如陸秀文等[17]在對128例給藥錯誤發(fā)生的原因進(jìn)行分析時(shí)發(fā)現(xiàn)，發(fā)生給藥錯誤的藥物排在第一位的就是抗生素，達(dá)39例，占30.5%。甘露醇靜脈給藥錯誤的發(fā)生也很多見，僅錯誤類型就包括劑量錯誤、速度錯誤、時(shí)間錯誤、遺漏給藥等[18]。甘香等[15]對60 例病區(qū)護(hù)士給藥錯誤進(jìn)行分析時(shí)還發(fā)現(xiàn)，靜脈途徑發(fā)生給藥錯誤發(fā)生率最高，占 58. 37% (35/60)；其次為口服和皮下注射途徑給藥，其錯誤率分別為20.00%和18.33%；肌內(nèi)注射和外用途徑給藥錯誤率最低，各占1.67%。說明給藥途徑也是影響給藥錯誤發(fā)生的原因之一。

1.1.4 溝通因素

溝通不良導(dǎo)致的給藥錯誤也較為常見。鐘竹青等[19]在對長沙市某三級甲等醫(yī)院2013年 ～ 2016年156例給藥錯誤原因進(jìn)行分析時(shí)發(fā)現(xiàn)，因溝通不良導(dǎo)致的給藥錯誤達(dá)30例，占19.2%，其中護(hù)患溝通不良18例即占11.5%、工作人員溝通不足12例，占7.7%。溫建軍等[20]在分析低年資護(hù)士給藥錯誤的特征時(shí)發(fā)現(xiàn)，102起給藥錯誤中，因缺乏溝通導(dǎo)致的有7例，占6.86%，其中，護(hù)士與醫(yī)生缺乏溝通2例、護(hù)士與護(hù)士缺乏溝通4例、科室間溝通不到位1例。由此可見，溝通因素導(dǎo)致的給藥錯誤，不僅包括護(hù)患溝通不良，還包括護(hù)士與醫(yī)生及與同事之間的溝通，不管哪個環(huán)節(jié)的溝通存在問題，均有可能導(dǎo)致給藥錯誤。

1.2 護(hù)士個體原因造成的給藥錯誤

1.2.1 職稱因素

有研究者分析了156例給藥錯誤所涉及的護(hù)理人員時(shí)發(fā)現(xiàn)，不同職稱護(hù)士給藥錯誤事件發(fā)生率存在差異，其中，護(hù)士給藥錯誤事件發(fā)生率高于護(hù)師，護(hù)師高于主管護(hù)師，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[19]。王錫唯等[21]調(diào)查發(fā)現(xiàn)，給藥錯誤的發(fā)生率與護(hù)士的職稱有關(guān)，護(hù)士給藥錯誤發(fā)生率最高，護(hù)師次之，主管護(hù)師給藥錯誤的發(fā)生率最低。職稱高的護(hù)士給藥錯誤發(fā)生率相對較低，這可能與高職稱護(hù)士其工作經(jīng)驗(yàn)豐富及相關(guān)知識水平較高有關(guān)。

1.2.2 工作年限

工作年限較短的低年資護(hù)士更易發(fā)生給藥錯誤。蔣銀芬等[9]研究發(fā)現(xiàn)，工作3年以下的護(hù)士給藥錯誤的發(fā)生率較高。袁為群等[10]在分析其所在醫(yī)院上報(bào)到護(hù)理部的30 例給藥錯誤時(shí)也發(fā)現(xiàn)，與工作5年以上的護(hù)士相比，工作5年以下的護(hù)士給藥錯誤的發(fā)生率明顯增高。杭州師范大學(xué)附屬醫(yī)院重癥監(jiān)護(hù)室1年內(nèi)發(fā)生了7例給藥錯誤，發(fā)生給藥錯誤的護(hù)士中，工齡為1年之內(nèi)的5例，1年～2年的1例，而工齡在3年以上的護(hù)士僅發(fā)生1例給藥錯誤[22]。由此可見，年資越低，給藥錯誤發(fā)生的可能性越大，而隨著工作年限的增多，工作經(jīng)驗(yàn)及風(fēng)險(xiǎn)意識的提高，護(hù)士給藥錯誤的發(fā)生幾率可逐漸下降。分析原因可能為，低年資護(hù)士對護(hù)理工作的風(fēng)險(xiǎn)認(rèn)知不夠、經(jīng)驗(yàn)缺乏，對操作流程不熟悉，故而容易發(fā)生護(hù)理差錯事故，特別是給藥錯誤。該結(jié)論與翟秀玲[23]在分析其所在醫(yī)院20例臨床給藥錯誤的原因時(shí)的觀點(diǎn)一致，即：低年資護(hù)士經(jīng)驗(yàn)不足及理論聯(lián)系實(shí)踐能力的欠缺造成了給藥錯誤的發(fā)生。

1.2.3 知識缺乏

當(dāng)護(hù)士缺乏用藥相關(guān)知識時(shí)，容易發(fā)生給藥錯誤。國外研究[24]發(fā)現(xiàn)，知識缺乏所致給藥錯誤的3個重要原因包括：藥理學(xué)知識缺乏、藥物名稱相近和藥物劑量計(jì)算錯誤。為了解護(hù)理人員給藥錯誤發(fā)生情況及相關(guān)因素，唐志華等[25]對100 名在縣級以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)直接從事臨床護(hù)理工作的護(hù)理人員進(jìn)行了訪談,在這100 份訪談資料中，有86 份訪談資料確認(rèn)為有給藥錯誤發(fā)生，并且詳細(xì)填寫了給藥錯誤的原因和給藥錯誤的類型，其中有85 份即占98.8%的訪談資料均提到“缺乏相關(guān)藥學(xué)知識”，有72份即占83.7%的訪談資料中提到“新的工作，缺乏對員工相關(guān)藥學(xué)知識培訓(xùn)”。由此可見,臨床上護(hù)理人員若未經(jīng)系統(tǒng)的藥學(xué)知識培訓(xùn),將會造成用藥相關(guān)知識的缺乏,從而導(dǎo)致給藥錯誤的發(fā)生。

2 護(hù)士給藥錯誤的防范對策

2.1 加強(qiáng)對護(hù)士的培訓(xùn)

因?yàn)榈湍曩Y護(hù)士是給藥錯誤的主要責(zé)任群體，針對此種情況，有的醫(yī)院護(hù)理部通過修訂培訓(xùn)計(jì)劃，對低年資護(hù)士進(jìn)行職業(yè)道德、“三基三嚴(yán)”、給藥操作流程等培訓(xùn)，并利用已發(fā)生的給藥錯誤案例進(jìn)行警示教育，以此加深低年資護(hù)士對護(hù)理核心制度及給藥制度重要性的認(rèn)識。此外，為了避免護(hù)士因藥學(xué)相關(guān)知識不足導(dǎo)致的給藥錯誤發(fā)生率，該院護(hù)理部還組織并邀請藥劑師給護(hù)士授課，講解藥學(xué)相關(guān)知識，通過多種渠道提高護(hù)士藥學(xué)相關(guān)知識水平[15]。其他研究者[10]也提出應(yīng)加大對低年資、低職稱護(hù)士的培訓(xùn)和考核，以檢查、提問、強(qiáng)化制度和環(huán)節(jié)質(zhì)量管理為主，提高低年資護(hù)士工作風(fēng)險(xiǎn)意識,避免給藥錯誤等不良事件的發(fā)生，并加強(qiáng)護(hù)理人員對溝通重要性的認(rèn)識，掌握溝通技巧，減少因溝通不良而引起的給藥錯誤。路德娟等[26]則認(rèn)為，對護(hù)理人員的培訓(xùn)應(yīng)定時(shí)進(jìn)行，務(wù)必使所有護(hù)理人員都能明確自己的職責(zé)和詳細(xì)的工作流程，規(guī)范護(hù)理工作制度，并促進(jìn)其自身專業(yè)水平的提高，從而避免給藥錯誤?？傊?對低年資護(hù)士進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)意識的培養(yǎng)及相關(guān)制度、操作流程等的培訓(xùn)，并定時(shí)、有計(jì)劃地對全體護(hù)理人員進(jìn)行用藥相關(guān)知識、溝通技巧等的培訓(xùn)，是降低給藥錯誤發(fā)生率的重要措施。

2.2 嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)給藥制度與流程

針對查對等制度執(zhí)行不利及由于操作流程失誤所致的給藥錯誤，袁為群等[10]認(rèn)為，給藥時(shí)需嚴(yán)格查對制度，在重要環(huán)節(jié)采用雙人核對的方式，并建議利用掃描手腕帶條形碼確認(rèn)患者身份以確保正確給藥。張華麗等[27]研究發(fā)現(xiàn)，兒科門診輸液治療流程中，若采取在收藥處發(fā)號、輸液時(shí)對號，以及在輸液、續(xù)液時(shí)實(shí)施與患兒家長一起進(jìn)行雙人查對制度，可有效提高患兒身份的確認(rèn)，明顯減少給藥差錯。曾莉等[28]所在的兒童醫(yī)院則在兒科給藥操作流程中實(shí)施了醫(yī)護(hù)人員與患兒家屬共同參與的雙人查對制度，該制度的實(shí)施有效杜絕了因查對導(dǎo)致的給藥不良事件的發(fā)生，給藥錯誤發(fā)生率由0.39%降至0。通過嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)操作流程與制度，加強(qiáng)對查對環(huán)節(jié)的重視及進(jìn)行措施改進(jìn)，均可有效降低給藥錯誤。

2.3 采用各種管理方法避免給藥錯誤

有研究者[29]探討采用六西格瑪管理方法對住院患者給藥查對缺陷進(jìn)行分析及改進(jìn)，獲得了較滿意的效果:護(hù)士對住院患者給藥查對缺陷率從改進(jìn)前的6.0%降低到改進(jìn)后的的0.9%；住院患者對給藥的滿意度由改進(jìn)前的88.0%提高到改進(jìn)后的97.3%；醫(yī)生對給藥查對的滿意度由改進(jìn)前的90.5%提高到改進(jìn)后的98.4%；改進(jìn)前發(fā)生給藥錯誤糾紛共12 起，改進(jìn)后未發(fā)生因給藥錯誤導(dǎo)致的糾紛和賠款。林雁萍等[30]通過在科室內(nèi)成立質(zhì)量管理小組，針對科室貯藥盒的不足問題，利用品管圈的方法進(jìn)行分析與改善,經(jīng)改善后,給藥錯誤的發(fā)生率由0.5% (21/4200)降至0.2 (8/4000),經(jīng)比較,改善前后給藥錯誤發(fā)生率的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，x2=5.24，P＜0.05 ，說明將品管圈的方法用于用藥錯誤的管理具有較好的效果。李捷等[31]將前饋控制的理念引入病區(qū)護(hù)士安全用藥的管理中，通過控制影響因素來實(shí)現(xiàn)控制目的，取得了較好的效果：前饋控制活動前，科室內(nèi)全年用藥安全缺陷共計(jì)28 例次，前饋控制實(shí)施后，科室內(nèi)全年用藥安全缺陷發(fā)生降至9 例次。此外，林玲等[32]將扁平化責(zé)任制管理模式用于減少護(hù)士口服給藥差錯的發(fā)生，將給藥差錯發(fā)生率由0.5%降至0.1%。而韓斌如等[33]則采用了護(hù)理項(xiàng)目閉環(huán)管理，使給藥錯誤等不良事件發(fā)生率呈現(xiàn)出明顯下降趨勢。由此可見，針對護(hù)士給藥錯誤的原因進(jìn)行分析，并采用各種有效的管理方法，可有效降低給藥錯誤的發(fā)生。

2.4 杜絕給藥錯誤的具體方法

給藥錯誤等用藥安全問題一直是臨床關(guān)注的重點(diǎn)，護(hù)理人員對此進(jìn)行了諸多研究，并取得了較好的效果。楊景美[34]所在的頭頸外科，在給患者發(fā)放治療藥物時(shí)，將印有患者姓名、住院號、床號、藥品名稱、給藥方式以及藥品有效期等信息的治療貼粘貼在藥品的外包裝上，有效降低了護(hù)理用藥差錯的發(fā)生。程亞艷[35]通過自制并使用護(hù)理操作安全卡, 張紅梅等[36]通過設(shè)計(jì)及應(yīng)用用藥錯誤報(bào)告表的方式,均有效降低了護(hù)理給藥錯誤率，保證了患者的用藥安全。彭德清[37]所在醫(yī)院通過成立給藥錯誤網(wǎng)絡(luò)管理組，分析給藥錯誤的種類及原因，應(yīng)用屏障技術(shù)，設(shè)置管理屏障和物理屏障，使給藥錯誤發(fā)生率明顯下降。王加鳳等[38]則在全院臨床護(hù)理單元及輸液室采用終端掌控電腦(Personal Digital Assistant，PDA )對給藥各環(huán)節(jié)進(jìn)行掃描確認(rèn)，從而有效控制了給藥臨界差錯向用藥錯誤的演變，較好地實(shí)現(xiàn)了對于給藥錯誤的防控。保證患者安全是護(hù)理質(zhì)量管理的重點(diǎn)，而給藥錯誤防范方法的應(yīng)用則有利于保證患者安全，避免護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)，值得臨床不斷探討。

3 小結(jié)

護(hù)理安全管理是護(hù)理質(zhì)量的核心目標(biāo)，而正確給藥不僅僅關(guān)系到治療效果，更關(guān)系到患者的生命安全，因此，正確給藥是護(hù)理質(zhì)量管理中的重中之重。護(hù)士是臨床用藥的直接執(zhí)行者, 工作具有相對的獨(dú)立性, 也是給藥錯誤的易發(fā)環(huán)節(jié)。因此，避免護(hù)士給藥錯誤的發(fā)生一直是研究的熱點(diǎn)。針對護(hù)士年資低、臨床工作經(jīng)驗(yàn)不足、相關(guān)知識儲備不夠、制度及流程執(zhí)行不利等原因造成的給藥錯誤，既往已有較多研究并進(jìn)行了相應(yīng)的對策探討與措施的實(shí)施，均取得了較好的效果。此外，臨床護(hù)理工作中對于用藥錯誤上報(bào)制度等護(hù)理缺陷報(bào)告制度的重要性及其執(zhí)行效果也有了充分的認(rèn)識[39]。而對于因人力資源不足及工作繁忙所致的給藥錯誤，雖然也有研究者[8]從排班方式、工作安排等角度進(jìn)行了對策探討，但這并不是解決該問題的根本辦法。在護(hù)理人員配置不足的情況下，護(hù)士疲勞工作，注意力很難集中，無法避免醫(yī)囑執(zhí)行遺漏或錯誤的發(fā)生，也就很難杜絕給藥錯誤[6]。因此，從政策層面保證護(hù)理人力資源的配置，降低護(hù)理人員的工作強(qiáng)度與壓力，應(yīng)被看做是今后解決護(hù)士給藥差錯問題的基本保障。

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