馬鳳岐 白 鈺

浙江省立同德醫(yī)院 浙江 杭州 310007

邵蘭蓀（1864—1922），浙江紹興人，近代著名臨床醫(yī)家。邵氏醫(yī)術(shù)精湛，然一生忙于診務(wù)，無(wú)暇著作，故無(wú)專著傳世。裘吉生先生將其臨證散方收錄于《珍本醫(yī)書集成》，取名《邵氏醫(yī)案》。曹炳章先生欽佩其學(xué)識(shí)經(jīng)驗(yàn)，“征求紹興城鄉(xiāng)各病家治愈留存方案，積十余年之久”，精選二百余則醫(yī)案，編為四卷本《邵蘭蓀醫(yī)案》。由此，后學(xué)才可一睹邵氏臨證之風(fēng)采。兩書中有關(guān)脾胃病的醫(yī)案頗多，涉及到嘔惡、噎膈、嘈雜、脘悶、胃痛、脅痛、黃疸、腹痛、泄瀉、痢疾等病癥。茲通過(guò)對(duì)其治療嘔吐、脘痛經(jīng)驗(yàn)的總結(jié)，初探其臨證脾胃病的章法。

1 嘔吐證治經(jīng)驗(yàn)

1.1 嘔惡不甚，氣順為要：嘔吐之病情較輕者，常表現(xiàn)為脘中痞悶，惡心欲嘔，嘔不甚者。緣因氣機(jī)運(yùn)行失常，上沖中脘所致。此時(shí)，邵氏針對(duì)引起氣機(jī)失常的各種原因給予相應(yīng)的治療，總以氣順為主要目的。俾病因得去，氣機(jī)得順，中脘得安，則嘔惡自止。如《邵氏醫(yī)案》載：“癸水趲遲，氣沖脘悶欲嘔，脈沉澀，苔白如粉，宜順氣和中。烏藥一錢五分，仙半夏一錢五分，廣藿香一錢五分，桑寄生三錢，陽(yáng)春砂七分，蘇梗二錢，炒谷芽四錢，佛手花八分，生牡蠣四錢，綠萼梅一錢五分，香附一錢五分。三帖?！盵1]從案中之脈象和舌象可以看出，病由寒濕之邪阻滯氣機(jī)，而致氣運(yùn)失常，沖于胃脘，引起脘悶欲嘔。故治以溫中燥濕，順氣和中為法。藥用烏藥、陽(yáng)春砂溫中行氣，半夏、藿香、蘇梗行氣燥濕，佛手花、綠萼梅、香附疏肝理氣，炒谷芽和中。

1.2 脘格作吐，通降為先：嘔吐之病情較重者，或脘格嘔惡，或隔氣作吐，對(duì)飲食已有所影響，常引起食飲難下，或入胃易嘔等癥狀。所記錄的邵氏醫(yī)案中，此型多責(zé)之于肝臟，肝郁氣結(jié)，橫逆犯胃，而致胃失和降，上逆作嘔。治療當(dāng)肝胃同治，以苦辛通降為法。此法之意當(dāng)承于葉天士之說(shuō)，《臨證指南醫(yī)案·嘔吐》云：“今觀先生之治法，以泄肝安胃為綱領(lǐng)。用藥以苦辛為主，以酸佐之?！鄙凼舷灿脜禽前璩袋S連，取左金丸之意，以疏泄肝胃氣機(jī)，降泄肝胃逆氣[2]，兩藥用量隨病情而定。還常用刺猬皮治療胃氣上逆，宋代寇宗奭《本草衍義》謂“此物兼治胃逆，開胃氣有功，從蟲從胃有理焉”，清代姚瀾所著《本草分經(jīng)》中言其“苦平，開胃氣，治胃逆”，如是觀之頗為應(yīng)機(jī)。如《邵蘭蓀醫(yī)案》中記載邵氏治“大西莊黃。肝逆犯胃，脘格嘔惡，脈右細(xì)滯，左弦，舌色還和”，施以苦辛通降之法。藥用“干姜四分，猬皮錢半，蔻殼錢半，烏藥二錢，厚樸一錢，通草錢半，赤苓四錢，玫瑰花五朵，仙半夏錢半，谷芽四錢，吳萸五分拌炒川連八分”[3]。藥后胃氣漸和，嘔惡即止。

2 脘痛證治經(jīng)驗(yàn)

2.1 濕熱為患，清熱導(dǎo)滯：明代皇甫中《明醫(yī)指掌·心痛》中提出“胃脘濕熱痛”的觀點(diǎn)。濕熱中阻，濕滯胃脘，熱郁中焦，導(dǎo)致胃失和降，氣機(jī)不利，不通則痛。當(dāng)治以清熱祛濕，行氣導(dǎo)滯為法。邵氏常用冬瓜子、大腹皮、通草、省頭草等清熱利濕，導(dǎo)濕熱之邪從小便而出。如《邵氏醫(yī)案》載：“濕熱未化，汗徹?zé)崆澹ι悬S燥，脘腹疼。導(dǎo)滯再進(jìn)，尚防變幻。瓜蔞皮四錢，廣郁金二錢，冬瓜子三錢，焦谷芽三錢，光杏仁三錢，大腹絨一錢五分，絲通草一錢五分，省頭草一錢五分，花粉一錢五分，神曲三錢。三帖?！盵1]濕熱導(dǎo)致脘腹疼痛，故予清熱導(dǎo)滯之品，待濕去熱清，氣機(jī)通利，則脘腹可安。同時(shí)亦不忘施以焦谷芽、神曲等和中護(hù)胃之品。

2.2 嗜酒肝橫，分消利氣：酒之一物，性大熱，易生濕。是故嗜酒之人，體內(nèi)多有濕熱，容易阻滯氣機(jī)，妨礙氣行。倘若肝氣受阻，疏泄不利，橫逆犯胃，則易導(dǎo)致脘腹疼痛之癥。邵氏在治療此證時(shí)，常解酒為先，斷除根源；繼則疏肝解郁，分消利氣。組方用藥，枳椇子（即雞椇子）為常用解酒之藥，川楝子、厚樸、青皮、烏藥、降香則多為疏肝行氣之品。如《邵蘭蓀醫(yī)案》中治“安昌黃。嗜酒濕勝，脈弦，肝橫，脘腹痛。宜解酒，分消利氣為主。川楝子三錢，瓦楞子四錢，雞內(nèi)金三錢，雞椇子三錢，延胡三錢，白蔻仁（沖）八分，厚樸一錢，玫瑰花五朵，小青皮八分，烏藥三錢，降香八分”[3]。案中除了前述之藥，還用到瓦楞子制酸止痛，延胡索行氣止痛，玫瑰花芳香理氣，以增分消利氣之力。

2.3 營(yíng)血虧虛，養(yǎng)血平肝：肝為藏血之臟，體陰而用陽(yáng)，以血為體，以氣為用，司疏泄條達(dá)之能，行調(diào)暢氣機(jī)之功。一旦營(yíng)血虧虛，涵養(yǎng)不足，肝氣就易過(guò)亢，橫克胃土，引起胃脘疼痛。邵氏常治以養(yǎng)血平肝之法，補(bǔ)養(yǎng)營(yíng)血莫過(guò)于當(dāng)歸一味，平肝止痛不離乎金鈴子散；遣臺(tái)烏藥行氣止痛，用玫瑰花疏肝理氣；生牡蠣者，平肝以潛陽(yáng)；云茯苓者，健脾以養(yǎng)血。此大抵用藥之章法也。如《邵氏醫(yī)案》載：“營(yíng)虛胃痛，脈虛，肢稍冷，癸水不調(diào)，宜當(dāng)歸桂枝湯加減。當(dāng)歸（小茴五分拌炒）三錢，生牡蠣四錢，川楝子三錢，烏藥二錢，桂枝五分，茯苓四錢，草蔻一錢，玫瑰花五朵，炙甘草五分，延胡二錢，省頭草三錢。三帖?！盵1]又如《邵蘭蓀醫(yī)案》治“遺風(fēng)龐。營(yíng)虛胃痛，脈虛，心悸，宜辛甘治之。丹參三錢，沉香曲錢半，九香蟲錢半，生牡蠣四錢。清煎四帖。又，胃痛未除，脈虛左弦，心悸如懸，仍宜養(yǎng)血平肝。全當(dāng)歸錢半，川楝子三錢，茯神四錢，烏藥錢半，九香蟲錢半，炒延胡錢半，炒谷芽四錢，玫瑰花五朵，生牡蠣四錢，草蔻一錢，丹參三錢”[3]。兩案均為營(yíng)虛胃痛，但又不盡相同。前案有肢冷一癥，故用小茴香拌炒當(dāng)歸，并加桂枝通陽(yáng)散寒；后案多心悸一癥，故將茯苓改茯神寧心安神，并加丹參清心除煩。此治之變法，知常而達(dá)變也。然唯草蔻一藥，容易劫津，營(yíng)虛之體，還當(dāng)慎用。

2.4 厥陰陽(yáng)明，同治為法：在兩書所錄醫(yī)案中，邵氏常提到“厥陰陽(yáng)明同治”，蓋厥陰當(dāng)為足厥陰肝，陽(yáng)明應(yīng)是足陽(yáng)明胃。肝胃同居中焦，關(guān)系十分密切，肝之疏泄不及常影響到胃之通降，且癥情較重。如《沈氏尊生書·胃痛》云：“胃痛，邪干胃脘病也……唯肝氣相乘為尤甚，以木性暴，且正克也?！薄杜R證指南醫(yī)案》言：“肝為起病之源，胃為傳病之所?！鄙凼仙钪它c(diǎn)，主張“醒胃必先制肝”，并立厥陰陽(yáng)明同治之法以兼顧標(biāo)本，使肝胃相和，則脘痛可愈。如《邵蘭蓀醫(yī)案》中，邵氏治“安昌李文彬。脘痛窒極，口涌清水欲嘔，脈弦，舌白，中心微黃，肢稍乍冷，宜厥陰陽(yáng)明同治。干姜二分，草蔻一錢，降香八分，瓦楞子（打）三錢，吳萸三分拌炒川連八分，桂丁四分，厚樸一錢，仙半夏錢半，谷芽四錢，通草錢半，玫瑰花五朵。清煎三帖。又，脘痛未除，嘔惡已差，脈弦肝橫，舌厚嫩黃。宜疏泄厥陰為治。川楝子三錢，枳實(shí)錢半，瓜蔞皮三錢，郁李仁三錢，延胡二錢，炒谷芽四錢，薤白一錢，玫瑰花五朵，草蔻一錢，猬皮錢半，厚樸錢半。清煎三帖。又，脘痛較減，脈弦，噯氣上逆，肝木未和。姑宜鎮(zhèn)逆和胃為妥。金沸花（包煎）三錢，川楝子三錢，瓦楞子四錢，炒谷芽四錢，代赭石三錢，延胡二錢，薤白一錢，雞內(nèi)金三錢，仙半夏錢半，猬皮錢半，厚樸錢半”[3]。是案病起肝逆犯胃，胃失和降，故清水上泛而欲嘔，肝氣攻竄而作痛。邵氏治以厥陰陽(yáng)明同治。初用通陽(yáng)泄?jié)釣榉?，繼則疏泄厥陰為治，終以鎮(zhèn)逆和胃為妥，次序不亂，章法可循，能為師法。

2.5 巧施引藥，通經(jīng)活絡(luò)：清代尤怡《醫(yī)學(xué)讀書記》云：“藥無(wú)引使，則不通病所?！睏罹S仁在《醫(yī)學(xué)階梯》言：“湯之有引，如舟之有楫?！鼻菜幗M方時(shí)，合理運(yùn)用引藥，能夠增強(qiáng)主方藥效，起到事半功倍的效果。胃脘痛一病，《臨證指南醫(yī)案·胃脘痛》說(shuō)：“初病在經(jīng)，久痛入絡(luò)?！鄙凼仙椒呷~氏，盡得其旨，故治療胃脘疼痛，不論病之初久，常用路路通一味作為引藥，緣其既能通經(jīng)理氣，又可活絡(luò)行血，初久皆宜。路路通狀為球形似蜂窩，孔竅滿布，質(zhì)硬體輕，《本草綱目拾遺》謂“其性大能通行十二經(jīng)穴”，俾經(jīng)通絡(luò)活，氣血調(diào)和，則疼痛可已。于此觀之，邵氏將其用為引藥不無(wú)道理。

如治“肝陽(yáng)犯胃，脘痛徹背，嘔酸作吐，右脈細(xì)左弦，苔白，痰氣交阻，肢尖不煦，恐厥，宜厥陰陽(yáng)明同治，佐祛瘀化痰。姜半夏一錢五分，金沸花（包）三錢，猬皮一錢，棗檳三錢，川連（吳萸五分拌炒）六分，炒五靈脂三錢，廣郁金（生打）三錢，草蔻一錢，桂心四分，瓦楞子四錢，茯苓四錢，引路路通十顆。三帖”[3]。又治“蜀阜孫。腹痛聯(lián)脘，脈弦，肝橫，噯氣上逆。姑宜疏肝和中。川楝子三錢，雞內(nèi)金三錢，生香附三錢，左金丸八分，延胡二錢，貢沉香五分，廣郁金三錢，佛手花八分，炒青皮八分，炒谷芽四錢，枳殼錢半，路路通七枚。四帖”[3]。再治“安昌俞。脘腹聯(lián)痛較減，脈弦細(xì)，腰胯墜，濕熱猶存，還宜前法加減再進(jìn)。川楝子三錢，草蔻一錢，雞內(nèi)金三錢，九香蟲錢半，延胡三錢，茯苓四錢，木蝴蝶四分，玫瑰花五朵，生牡蠣四錢，豨薟草三錢，通草錢半，引路路通七顆。四帖”[3]。

從以上三則醫(yī)案可以看出，無(wú)論是肝胃不和，還是痰氣交阻，亦或濕熱內(nèi)蘊(yùn)，邵氏均用到了路路通，似可為佐證也。