李加伍，凌文武，盧 強(qiáng)，羅 燕

(四川大學(xué)華西醫(yī)院超聲科,四川 成都 610041)

胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤少見，僅占胰腺惡性腫瘤的1%～2%[1]，術(shù)前診斷困難。此類腫瘤分為有功能性和無功能性，特別是無功能性腫瘤，由于缺乏特異性表現(xiàn)，臨床較易漏診和誤診，通常由于腫瘤增大、引起壓迫癥狀而獲檢出，而術(shù)前早期診斷具有重要意義。本文回顧性分析90例經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)的胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤的影像學(xué)資料，分析其常規(guī)超聲及CEUS表現(xiàn)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2010年3月—2016年11月經(jīng)我院手術(shù)切除病理證實(shí)的90例胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤患者的影像學(xué)資料，其中男43例，女47例，年齡16～75歲，中位年齡48.0歲；臨床表現(xiàn)主要為腹痛、腹瀉、發(fā)作性意識(shí)喪失、低血糖及黃疸等，患者均無急慢性胰腺炎病史。

1.2 儀器與方法 采用Philips iU22、GE Logiq E9、Philips HD 11XE 或Philips ATL HDI3500彩色超聲診斷儀，凸陣探頭，頻率1.0～5.0 MHz。囑患者仰臥，以二維超聲觀察胰腺病灶位置、大小、回聲、邊界、形態(tài)、血流情況及與周邊組織器官的關(guān)系，CDFI觀察病灶內(nèi)血流情況。對(duì)15例行CEUS，啟動(dòng)造影模式，采用反向脈沖模式成像，機(jī)械指數(shù)0.06～0.08。經(jīng)肘靜脈以1～2 s快速團(tuán)注造影劑聲諾維1.2 ml，再以5 ml生理鹽水沖管，在注射造影劑的同時(shí)開始計(jì)時(shí)，連續(xù)觀察4～6 min，記錄各病灶的灌注情況。

1.3 圖像分析 由2名具有5年以上CEUS診斷經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師分析圖像，除記錄上述基本特征外，主要觀察腫瘤內(nèi)部回聲情況，與周邊胰腺實(shí)質(zhì)回聲進(jìn)行比較，分為低回聲、囊實(shí)性混合回聲及無回聲；觀察腫瘤CEUS增強(qiáng)程度及模式，與周邊胰腺實(shí)質(zhì)增強(qiáng)情況進(jìn)行比較，將腫瘤增強(qiáng)程度分為低增強(qiáng)(腫瘤增強(qiáng)程度低于周邊胰腺實(shí)質(zhì))、等增強(qiáng)(腫瘤增強(qiáng)程度與周邊胰腺實(shí)質(zhì)一致)或高增強(qiáng)或稍高增強(qiáng)(腫瘤增強(qiáng)程度高于周邊胰腺實(shí)質(zhì))。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)分析軟件。以χ2檢驗(yàn)比較不同回聲特點(diǎn)的腫瘤內(nèi)部血流情況、不同大小的腫瘤內(nèi)部血流情況，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

90例胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤患者中，單發(fā)85例，多發(fā)5例(12個(gè)病灶，對(duì)多發(fā)病灶病例僅計(jì)算最大病灶)；41例(41/90，45.56%)病灶位于胰頭，13例(13/90，14.44%)病灶位于胰體，36例(36/90，40.00%)病灶位于胰尾。

2.1 常規(guī)超聲表現(xiàn) 81例(81/90，90.00%)腫瘤表現(xiàn)為低回聲，8例(8/90，8.89%)為囊實(shí)性混合回聲，1例(1/90，1.11%)為囊性無回聲。腫瘤最大徑0.8～12.5 cm，平均(3.29±2.38)cm。67例(67/90，74.44%)腫瘤邊界清楚，23例(23/90，25.56%)邊界不清；64例(64/90，71.11%)病灶形態(tài)規(guī)則，26例(26/90，28.89%)形態(tài)不規(guī)則。CDFI顯示35例(35/90，38.89%)腫瘤內(nèi)血流信號(hào)豐富，55例(55/90，61.11%)病灶內(nèi)未見明顯血流信號(hào)。14例(14/90，15.56%)主胰管增粗；12例(12/90，13.33%)合并膽道系統(tǒng)梗阻。不同回聲特點(diǎn)的腫瘤內(nèi)部血流情況、不同大小腫瘤內(nèi)部血流情況差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ=1.363、1.237，P=0.243、0.266；表1、2)。

2.2 CEUS表現(xiàn) 15例均為實(shí)性腫瘤。9例腫瘤動(dòng)脈期呈均勻高增強(qiáng)，延遲期呈稍高或等增強(qiáng)(圖1)；4例腫瘤動(dòng)脈期呈稍高增強(qiáng)，延遲期呈低增強(qiáng)(圖2)；2例腫瘤動(dòng)脈期周邊呈稍低增強(qiáng)，延遲期廓清，內(nèi)部可見片狀無增強(qiáng)區(qū)。

表1 不同回聲特點(diǎn)胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤內(nèi)部血流情況比較(例)

表2 不同大小胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤內(nèi)部血流情況比較(例)

圖1 患者男，28歲，胰體部神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤 A.二維超聲可見弱回聲團(tuán)塊(箭)； B.CDFI顯示團(tuán)塊內(nèi)部及周邊點(diǎn)線狀血流信號(hào)(箭)； C.CEUS動(dòng)脈期呈稍高增強(qiáng)(箭)； D.CEUS延遲期呈等增強(qiáng)(箭)

圖2 患者女，43歲，胰體部神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤 A.二維超聲可見弱回聲團(tuán)塊(箭)； B.CDFI示團(tuán)塊內(nèi)無明顯血流信號(hào)； C.CEUS動(dòng)脈期呈稍高增強(qiáng)(箭)； D.CEUS延遲期呈低增強(qiáng)(箭)

3 討論

神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤可儲(chǔ)存和分泌不同的肽和神經(jīng)胺[2]，常發(fā)生于胃、腸道、胰腺及肺等器官的神經(jīng)內(nèi)分泌細(xì)胞。此類腫瘤較少見，發(fā)病年齡常為40～50歲[3]，本組患者平均年齡為48.0歲，女性發(fā)病率(47/90，52.22%)略高于男性(43/90，47.78%)，與文獻(xiàn)報(bào)道一致[1,4]。目前研究[5]認(rèn)為胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤具有潛在惡性可能，臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣，如低血糖、昏迷、消化性潰瘍等。胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤可發(fā)生于胰腺的任何部位，故臨床癥狀除與腫瘤分泌激素種類有關(guān)外，還與腫瘤位置及大小密切相關(guān)。有研究[6-7]發(fā)現(xiàn)胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤多發(fā)于胰腺體尾部，而本組病灶多位于胰腺頭部和尾部，74.44%邊界清楚、形態(tài)規(guī)則，較少引起梗阻性黃疸。2010年WHO根據(jù)腫瘤細(xì)胞有絲分裂數(shù)和Ki-67指數(shù)，將胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤分為低級(jí)別G1、中級(jí)別G2及高級(jí)別G3[8]。本組12例合并膽道系統(tǒng)梗阻，其中1例為低級(jí)別G1腫瘤，3例中級(jí)別G2，8例高級(jí)別G3，提示合并膽道系統(tǒng)梗阻可能與腫瘤病理分化程度較低有關(guān)：G3級(jí)別腫瘤多呈浸潤性生長，侵犯膽總管，導(dǎo)致膽道梗阻；G1、G2級(jí)別則多由于腫瘤較大壓迫膽總管而引起黃疸。

超聲常為腹部疾病的首選檢查手段，診斷胰腺疾病的敏感度較高，可有效顯示胰腺腫瘤與膽管、胰管及其周圍組織器官的毗鄰關(guān)系。胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤常規(guī)超聲表現(xiàn)為胰腺實(shí)質(zhì)內(nèi)低回聲腫塊，回聲常較均勻，當(dāng)超聲顯示為混合回聲時(shí)提示腫塊可能合并囊性變，也可為胰腺實(shí)質(zhì)內(nèi)囊性腫塊[9]，但后者臨床較少見，可被誤診為單純胰腺囊腫。本組81例腫瘤呈低回聲，8例呈囊實(shí)性混合回聲，1例呈囊性無回聲。本組腫瘤內(nèi)部回聲與CDFI顯示的腫瘤內(nèi)血流情況無明顯關(guān)系，可能與本組病例囊實(shí)性腫瘤較少、存在樣本偏差有關(guān)。CDFI顯示腫塊內(nèi)血流信號(hào)較豐富時(shí)，可采用CEUS進(jìn)一步明確腫瘤內(nèi)部血供情況及其增強(qiáng)模式。本組15例接受CEUS，其中9例腫瘤動(dòng)脈期呈均勻高增強(qiáng)，延遲期增強(qiáng)程度高于或等于周邊胰腺實(shí)質(zhì)，與Onofrio等[10]報(bào)道一致。但有學(xué)者[11]報(bào)道胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤CEUS動(dòng)脈期呈均勻高增強(qiáng)，而延遲期呈低增強(qiáng)，且消退早于周邊胰腺實(shí)質(zhì)，具體原因有待于進(jìn)一步研究。本組接受CEUS的其余6例中，4例腫瘤動(dòng)脈期呈稍高增強(qiáng)，延遲期呈低增強(qiáng)，2例動(dòng)脈期周邊呈稍低增強(qiáng)，延遲期可見廓清，內(nèi)見片狀不增強(qiáng)區(qū)。Worhunsky等[12]發(fā)現(xiàn)約22%分化良好的胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤于增強(qiáng)掃描動(dòng)脈期呈低增強(qiáng)，相比動(dòng)脈期呈高增強(qiáng)和等增強(qiáng)者，多變量分析顯示動(dòng)脈期呈低增強(qiáng)患者在腫瘤切除術(shù)后的整體生存率更低，推測可能與動(dòng)脈期呈低增強(qiáng)的腫瘤體積更大、常伴有肝內(nèi)轉(zhuǎn)移及更具有侵襲性有關(guān)。對(duì)于體積較小的胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤，超聲檢查易漏診，因此當(dāng)患者有相關(guān)臨床癥狀、而超聲檢查為陰性結(jié)果時(shí)，應(yīng)進(jìn)一步結(jié)合增強(qiáng)CT或MRI，以綜合判斷有無胰腺占位等情況。

本病需與以下疾病相鑒別：①胰腺癌，多發(fā)生于胰頭部，常合并梗阻性黃疸及主胰管擴(kuò)張，多為乏血供腫瘤，CEUS動(dòng)脈期呈低增強(qiáng)，而胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤多為富血供；②胰腺囊腺瘤，好發(fā)于中老年女性，邊界清楚，呈分隔囊性團(tuán)塊，一般不引起膽道梗阻及主胰管擴(kuò)張，CEUS可見囊壁強(qiáng)化，內(nèi)為大片狀不增強(qiáng)區(qū)；③胰腺實(shí)性假乳頭狀腫瘤，好發(fā)于年輕女性，常表現(xiàn)為邊界清楚的實(shí)性或囊實(shí)性腫塊，可合并鈣化，CEUS可見動(dòng)脈期周邊呈環(huán)狀高增強(qiáng)，延遲期周邊常仍有稍高增強(qiáng)，內(nèi)部呈低增強(qiáng)，部分腫塊內(nèi)部可見不增強(qiáng)區(qū)。

總之，胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤的常規(guī)超聲及CEUS表現(xiàn)具有一定特征性，多為單發(fā)、邊界清楚、形態(tài)規(guī)則的低回聲團(tuán)塊，CEUS以動(dòng)脈期均勻高增強(qiáng)、實(shí)質(zhì)期無明顯消退為主要特征。

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消息

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