宋桃桃 綜述，解麗梅 審校

(中國醫(yī)科大學附屬盛京醫(yī)院超聲科,遼寧 沈陽 110004)

主動脈峽部(aortic isthmus, AoI)是位于左鎖骨下動脈起始部與動脈導管之間的一段主動脈。研究[1]表明，AoI對調節(jié)胎兒血流分配有重要作用，可較早提示胎兒宮內信息。本文對胎兒期AoI血流動力學研究進展進行綜述。

1 胎兒期AoI對調節(jié)胎兒循環(huán)重要性及其影響因素

在胎兒血液循環(huán)中，左右心室以及左右心室流出道并聯(lián)，AoI主要功能是調節(jié)膈上與膈下血流動力學平衡，因此被稱為左右心室“分流器”。

動脈導管與主動脈連接部位于AoI下游，右心室射血對AoI血流構成阻力因素，而左心室射血對AoI血流構成動力因素，此外，AoI血流還受胎兒外周血管阻力及胎盤內血管阻力影響。當半月瓣關閉進入舒張期，AoI血流方向主要受膈肌兩側血管床阻力差的影響。AoI血流變化可反映心臟功能和外周血管阻力變化情況，任一心室輸出量變化或外周血管阻力改變都會對AoI血流波形產(chǎn)生影響。右心室射血主要灌注膈下器官(腹腔器官、下肢等)及胎盤循環(huán)主要部分，而左心室射血主要灌注膈上器官(心臟、大腦和上肢等)，這種血流分配關系是構成右心室后負荷增加和/或左心室后負荷降低時AoI舒張期血流反向的基礎。

2 胎兒期AoI血流動力學檢測技術

AoI多普勒血流速度波形可從主動脈弓長軸切面和三血管氣管切面獲得。有研究[1]認為，在三血管氣管切面和主動脈弓長軸切面采集AoI多普勒血流參數(shù)結果無明顯差異，且三血管氣管切面不受胎兒體位影響，為常規(guī)掃查切面，因此較主動脈弓長軸切面掃查更具優(yōu)勢。最近研究[2]表明，盡管三血管氣管切面較主動脈弓長軸切面更簡單、容易、快速獲得，但其不能同時顯示頭頸部血管和動脈導管與主動脈形成的“V”字形結構，于主動脈弓長軸切面上可清楚識別左鎖骨下動脈位置，且可精確定位AoI的位置，并盡可能避免鄰近血管血流對AoI血流信號混疊。

一項多中心研究[3]認為，由于動脈導管與AoI非常接近，即使微小的漂移都可能采集到鄰近血管血流信號，盡管AoI可被脈沖多普勒光標定位并清晰顯示、準確識別，但檢測AoI多普勒血流速度波形仍具挑戰(zhàn)性。精確定位取樣光標、實時調節(jié)圖像保證脈沖波取樣窗在合適位置是獲得高質量AoI多普勒波形所必須的條件。彩色多普勒血流顯像可協(xié)助識別AoI位置并顯示血流方向。

3 胎兒AoI血流動力學的臨床研究價值

3.1 正常胎兒AoI血流動力學 Vimpeli等[4]計算143胎AoI血流量，采用公式為Qai(ml/min)=π(峽部管徑D/2)2×速度時間積分(velocity -time integral， TVI)×心率×60，認為在妊娠11～13+6周AoI血流量測量成功率約33%，妊娠14～16+6周約62%，妊娠17～20周約83%，峰值血流速度(peak systolic velocity, PSV; 29～63 cm/s)、舒張末期血流速度(end-diastolic velocity, EDV; 1.2～5.2 cm/s)、平均血流速度(time-averaged maximum velocity, TAMXV; 11～22 cm/s)，隨孕周增大而增大，波動指數(shù)(pulsatility index, PI;2.4～2.6)和阻力指數(shù)(resistance index， RI; 0.91～0.94)較穩(wěn)定。Del Río等[5]對458胎胎兒研究認為隨胎齡增大，AoI的PSV、TAMXV、PI明顯增大(67～102 cm/s、25～37cm/s、2.55～2.83)，RI和EDV測值相對恒定(0.91～0.92、8.3～8.8 cm/s)。

AoI多普勒血流速度波形具有典型特征：①加速期時間短，減速期較緩慢；②從妊娠11周起至妊娠末期收縮期峰值血流速度變化范圍為30～100 cm/s；③多數(shù)情況下舒張期血流無消失或反向。隨孕周增大胎兒AoI波形發(fā)生變化，在妊娠中晚期AoI多普勒血流波形可記錄到收縮末期切跡或反向峰信號，Del Río等[5]提出這一血流信號是人為因素造成；而最近研究[6-7]表明，這一血流信號符合生理特征，即在妊娠約25周起AoI出現(xiàn)收縮末期切跡，并隨妊娠齡增加而加深，31周后形成收縮末期短暫反向血流峰并隨妊娠齡增加而增高。

AoI收縮末期波形的形成可能因峽部下游動脈導管收縮起始時間延遲及加速時間延長[8-9]。Garcia-Canadilla等[10]利用電阻模擬人體血管阻力發(fā)現(xiàn)，肺動脈和主動脈收縮減速期血流量之差越大，AoI收縮末期切跡越深，且主動脈和肺動脈收縮起始時間差短暫反向峰組(3.8 ms)較收縮末期切跡組(0.1 ms)大，認為右心室收縮起始延遲和較長的收縮期是導致AoI收縮末期切跡的主要原因。生理情況下隨孕周增大，左右心室射血變化不平行，妊娠晚期右心室優(yōu)勢更加明顯[11]。Chabaneix等[6]認為AoI收縮末期波形變化主要隨孕周出現(xiàn)的右心室優(yōu)勢造成，峽部收縮末期短暫反向血流峰值大小與右心室輸出量有關。

Ruskamp等[12]定義峽部流速指數(shù)(isthmus flow velocity index, IFI)=(收縮期速度積分 + 舒張期速度積分)/收縮期速度積分，為半定量參數(shù)。IFI分為3類：1類，IFI>1，收縮期和舒張期均為前向血流，IFI越大代表舒張期前向血流量越多；IFI=1，表示舒張期血流消失；2類，0

3.2 胎兒AoI血流變化與腦循環(huán)的關系 來自胎盤含氧量豐富的血經(jīng)靜脈導管、卵圓孔進入胎兒左心系統(tǒng)，而來自上腔靜脈大部分和來自下腔靜脈的少量血進入右心。左心室及與其相連的大血管和右心室及與其相連的大血管并聯(lián)，該解剖關系使含氧量高的血優(yōu)先供應膈上器官。生理情況下，隨孕周增大胎兒腦血管床逐漸完善，腦血管阻力降低，但胎盤血管阻力仍比腦血管阻力低。AoI舒張期血流常為前向血流，在妊娠末期偶爾出現(xiàn)舒張期血流反向。妊娠末期AoI舒張期反向血流信號提示胎兒循環(huán)血管和胎盤血管阻力生理性增高[13]。生理狀態(tài)下出現(xiàn)的右向左分流可避免短暫缺氧對胎兒大腦的損害。當右心室后負荷增加(胎盤功能障礙)和/或左心室后負荷降低(腦血管阻力降低、顱內血管瘤、頸部血管瘤)時，可通過AoI重新分配富氧血以保證胎兒重要臟器(腦、心臟、腎上腺等)氧分和營養(yǎng)物質供應。AoI的0≤IFI<1時胎兒大腦氧供能夠代償[14]；胎兒IFI<0時，大腦氧供失代償，出現(xiàn)胎兒宮內窘迫，此時盡管腦血管擴張、腦血流量增加，但腦組織仍缺氧。原因是：①右心室的乏氧血通過AoI與升主動脈血混合；②肺循環(huán)的乏氧血經(jīng)肺靜脈進入左心房，與左心房富氧血混合，導致腦組織灌注血平均氧含量降低。

Fouron等[15]回顧性分析胎兒AoI多普勒血流波形異常對2～4歲兒童神經(jīng)發(fā)育的影響，認為AoI凈血流反向時胎兒大腦嚴重缺氧，胎兒神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育不良結局(腦癱、運動功能障礙、智力低下等)發(fā)生率100%，相對危險度2.05，而AoI出現(xiàn)舒張期反向信號但仍以收縮期前向信號為主時，神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育不良結局發(fā)生率39%。Del Río等[16]對嚴重宮內生長受限(intrauterine growth restriction, IUGR)胎兒AoI血流動力學研究認為，AoI血流反向與妊娠圍生期不良結局(死胎、新生兒死亡、新生兒危重癥)明顯相關。

3.3 胎兒AoI血流波形與肺循環(huán)及心功能關系 胎兒肺動脈床血液灌注在妊娠31周后受胎兒血氧分壓的調節(jié)，胎兒血氧含量降低引起肺動脈床血管收縮，血管阻力增加，血流量降低。當胎兒AoI出現(xiàn)反向血流信號時可觀察到肺動脈床血管阻力增高，血流量占聯(lián)合心輸出百分數(shù)降低，IFI<0時肺動脈血管阻力更高；當0≤IFI<1時，經(jīng)卵圓孔血流占左心輸出分數(shù)增高，與肺動脈床血管阻力增高、肺動脈血流量降低有關[17]；當IFI<0時，經(jīng)卵圓孔血流占左心輸出分數(shù)降低，左心房壓力增高，右心室收縮指數(shù)下降，出現(xiàn)三尖瓣反流數(shù)增多，冠狀動脈血流量增加，靜脈導管波動指數(shù)增高[18]。AoI舒張期出現(xiàn)反向血流信號時胎兒心胸比增大，且當IFI<0時增大更顯著。Ruskamp等[12]認為IFI<0時提示心臟功能衰竭。胎盤功能障礙時右心室后負荷增高，而左心室后負荷降低，易使右心衰竭較左心衰竭更早出現(xiàn)。Figueras等[19]認為IUGR胎兒三尖瓣比二尖瓣E/A值降低早。M?kikallio等[18]研究發(fā)現(xiàn)，IFI<0組二尖瓣TVI的E/A值較0≤IFI<1組和正常胎兒組大。IFI<0時二尖瓣TVI E/A值較大，可能主要與A波TVI降低(左心房衰竭)有關。

3.4 胎兒AoI與其他解剖部位血流參數(shù) 可將AoI血流參數(shù)與靜脈導管、臍動脈、大腦中動脈血流參數(shù)以及腦胎盤比等相結合用于分析胎兒血流動力學，比較其對胎兒循環(huán)異常的敏感度差異及之間的關系。AoI舒張期出現(xiàn)反向血流信號表明胎兒宮內缺氧惡化，靜脈導管血流參數(shù)異常出現(xiàn)較晚[22-23]。

3.5 AoI臨床研究領域 目前，AoI血流動力學的臨床研究限于胎盤功能障礙、IUGR、不良圍生期結局、遠期結局、心臟結構異常、大血管解剖結構異常、小于胎齡兒等各種不良妊娠的心內、心外病理學。

當胎兒出生后隨著動脈導管的閉鎖，AoI成為連接主動脈弓和降主動脈的血管段。分析胎兒期AoI血流動力學可提示胎兒宮內情況，并及時根據(jù)母嬰情況促胎肺成熟和選擇剖宮產(chǎn)最佳時機，有效降低由于對胎兒宮內情況認識不足的醫(yī)源性剖宮產(chǎn)率及孕婦、胎兒的圍生期發(fā)病率、病死率、致畸率及遠期并發(fā)癥發(fā)生率。

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更正

發(fā)表于《中國醫(yī)學影像技術》2017年33卷12期宋曉偉、高瑩等《超順磁性氧化鐵納米粒子在精準醫(yī)療中的研究進展》一文中，第二作者高瑩的英文名應為GAO Ying。