林淑芝，徐 倩，武金玉*，嚴(yán) 昆，吳 薇

(1.哈爾濱市第一醫(yī)院超聲科，黑龍江 哈爾濱 150010；2.北京大學(xué)腫瘤醫(yī)院暨北京市腫瘤防治研究所超聲科 惡性腫瘤發(fā)病機(jī)制及轉(zhuǎn)化研究教育部重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，北京 100142)

肝臟因同時(shí)具有門靜脈和肝動(dòng)脈雙重血供，成為惡性腫瘤(尤其消化系統(tǒng)惡性腫瘤)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的好發(fā)部位。有研究[1]報(bào)道，約50%的癌癥患者存在不同程度肝轉(zhuǎn)移。惡性腫瘤患者發(fā)生肝轉(zhuǎn)移后病情加重、生存期縮短。相關(guān)研究[2]顯示，未經(jīng)治療的惡性腫瘤肝轉(zhuǎn)移患者，中位生存期僅約為4個(gè)月。因此，有效控制和治療肝轉(zhuǎn)移癌對(duì)提高惡性腫瘤患者生存率有重要意義[3]。目前臨床對(duì)于惡性腫瘤肝轉(zhuǎn)移多采取“多次評(píng)估、治療方案多樣”的治療策略，嘗試根治肝轉(zhuǎn)移癌或控制其發(fā)展，以延長患者生存期。對(duì)符合手術(shù)適應(yīng)證的患者，外科手術(shù)治療仍為首選方案；但對(duì)于非手術(shù)適應(yīng)證患者，可采用經(jīng)皮射頻消融(radiofrequency ablation， RFA)、門靜脈栓塞術(shù)、肝動(dòng)脈導(dǎo)管栓塞術(shù)、全身化療、分子靶向治療等個(gè)體化治療手段。經(jīng)皮RFA治療損傷較小、易于操作、滅活腫瘤療效顯著[4]，是原發(fā)性和轉(zhuǎn)移性肝癌的有效治療方法[5-7]。在惡性腫瘤肝轉(zhuǎn)移的治療中，RFA主要用于不能耐受手術(shù)切除的患者。隨著消融技術(shù)的改進(jìn)，RFA對(duì)惡性腫瘤肝轉(zhuǎn)移治療的成功率也逐漸提高。本研究探討超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮RFA治療惡性腫瘤肝轉(zhuǎn)移的臨床應(yīng)用價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2009年12月—2015年5月于我院接受超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮RFA治療的109例肝轉(zhuǎn)移癌患者資料，其中男72例，女37例，年齡33～83歲，平均(62.0±13.7)歲。治療前均經(jīng)穿刺病理、2種及以上影像學(xué)檢查結(jié)合腫瘤標(biāo)記物檢查等綜合確診為肝轉(zhuǎn)移癌。納入標(biāo)準(zhǔn)：①肝外原發(fā)病灶可獲得有效治療；②單發(fā)肝轉(zhuǎn)移癌病灶直徑≤4 cm；③多發(fā)肝轉(zhuǎn)移癌病灶數(shù)目≤3個(gè)，單個(gè)病灶直徑≤3.0 cm；④RFA治療前具有完善的CEUS及實(shí)驗(yàn)室檢查資料；⑤RFA治療前肝功能Child-Pugh分級(jí)為A或B級(jí)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①肝轉(zhuǎn)移癌侵犯周圍空腔臟器；②有不可糾正的凝血功能障礙；③處于急性感染狀態(tài)(尤其是膽系感染)；④心、肺、肝、腎等重要臟器衰竭。

1.2 儀器與方法 采用Toshiba Aplo 500及Aloka α-10彩色超聲診斷儀，行CEUS定位肝轉(zhuǎn)移癌病灶范圍，引導(dǎo)經(jīng)皮RFA治療；超聲對(duì)比劑為SonoVue(Bracco公司)。RFA治療采用Olympus Celon Power RFA系統(tǒng)，最大功率250 W，額定輸出頻率 (470.00±10.00)kHz，連接2～3支電極針，裸針區(qū)針尖長3～4 cm。在雙極和多極模式中形成的凝固性壞死范圍和形狀取決于針尖長度、電極針數(shù)量、間距以及功率、治療時(shí)間。如3支T40針按等邊三角形分布，間距<3 cm，可形成最大直徑5.5 cm的橢球形凝固性壞死區(qū)。消融治療覆蓋腫瘤瘤周>1.0 cm范圍。

1.3 并發(fā)癥及療效評(píng)價(jià) 記錄患者術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥情況。治療后1個(gè)月復(fù)查CEUS，觀察腫瘤局部消融情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)分析軟件，計(jì)量資料以±s表示。治療前與治療后1個(gè)月患者腫瘤標(biāo)志物的比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

109例患者中，單發(fā)肝轉(zhuǎn)移31例(31/109，28.44%)，多發(fā)肝轉(zhuǎn)移78例(78/109，71.56%)，原發(fā)惡性腫瘤病灶位于結(jié)直腸45例(45/109，41.28%)、肺16例(16/109，14.68%)、乳腺25例(25/109，22.94%)、胃9例(9/109，8.26%)、胰腺1例(1/109，0.92%)，卵巢11例(11/109，10.09%)、前列腺2例(2/109，1.83%)。共198個(gè)肝轉(zhuǎn)移癌病灶，其中151個(gè)(151/198，76.26%)病灶直徑<3 cm，47個(gè)(47/198，23.74%)病灶直徑≥3 cm。

2.1 CEUS 198個(gè)肝轉(zhuǎn)移癌病灶中，治療前102個(gè)(102/198，51.52%)病灶CEUS動(dòng)脈期周邊環(huán)狀增強(qiáng)，門靜脈期及實(shí)質(zhì)期增強(qiáng)區(qū)域廓清；46個(gè)(46/198，23.23%)病灶動(dòng)脈期及門靜脈期均顯示周邊環(huán)狀增強(qiáng)，實(shí)質(zhì)期增強(qiáng)區(qū)域廓清可見低回聲范圍擴(kuò)大；45個(gè)(45/198，22.73%)病灶動(dòng)脈期呈團(tuán)狀均勻或不均勻整體增強(qiáng)，門靜脈期及實(shí)質(zhì)期廓清；5個(gè)(5/198，2.53%)病灶動(dòng)脈期及門靜脈期均呈等回聲，實(shí)質(zhì)期廓清。治療后1個(gè)月CEUS顯示，187個(gè)(187/198,94.44%)病灶完全滅活，動(dòng)脈期、門靜脈期及實(shí)質(zhì)期均無灌注(圖1)；另11個(gè)(11/198，5.56%)病灶有殘存活性，包括動(dòng)脈期邊緣結(jié)節(jié)狀增強(qiáng)5個(gè)(5/198，2.53%)病灶、團(tuán)塊狀增強(qiáng)4個(gè)(4/198，2.02%)病灶、不規(guī)則條片狀增強(qiáng)2個(gè)(2/198，1.01%)病灶(圖2)。

2.2 腫瘤標(biāo)志物 109例患者治療前及治療后1個(gè)月腫瘤標(biāo)志物指標(biāo)見表1。治療前癌胚抗原(carcinoembryonic antigen， CEA)升高51例(51/109,46.79%)，9.27%)，糖類抗原19-9(cancer antigen 19-9, CA19-9)升高13例(13/109,11.93%)，糖類抗原724(cancer antigen 724, CA724)升高27例(27/109,24.77%)，糖類抗原242(cancer antigen 242, CA242)升高31例(31/109,28.44%)。治療后1個(gè)月CEA升高患者降至11例(11/109,10.09%)，無CA125升高患者，CA153升高患者降至2例(2/109,1.83%)，CA199升高患者降至3例(3/109,2.75%)，無CA724升高患者，CA242升高患者降至1例(1/109,0.92%)。

表1 超聲引導(dǎo)經(jīng)皮RFA治療前及治療后1個(gè)月惡性腫瘤肝轉(zhuǎn)移患者腫瘤標(biāo)志物比較(n=109)

圖1 患者女，59歲，乳腺癌術(shù)后2年 A.CEUS示肝右葉病灶動(dòng)脈期周邊環(huán)狀增強(qiáng)(箭)； B.RFA治療后1個(gè)月復(fù)查CEUS肝右葉轉(zhuǎn)移灶動(dòng)脈期及門靜脈期無灌注 圖2 患者男，61歲，肺癌術(shù)后3年 A.CEUS肝右葉病灶動(dòng)脈期不均勻增強(qiáng)(箭)； B.RFA治療后1個(gè)月復(fù)查CEUS示肝右葉轉(zhuǎn)移灶左側(cè)緣邊緣不規(guī)則條狀增強(qiáng)(箭)

糖類抗原125(cancer antigen 125, CA125)升高9例(9/109,8.26%)，糖類抗原153(cancer antigen 153, CA153)升高21例(21/109,1

2.3 并發(fā)癥 7例患者出現(xiàn)術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥，包括1例術(shù)中少量出血、1例術(shù)后膽管損傷形成膽汁瘤、1例術(shù)后腸穿孔、4例術(shù)后出現(xiàn)胸腔積液。并發(fā)癥發(fā)生率6.42%(7/109)。

3 討論

肝臟特有雙重血供且血運(yùn)豐富，流經(jīng)各消化器官的血液幾乎均經(jīng)過門靜脈系統(tǒng)，因此肝臟成為惡性腫瘤最易發(fā)生轉(zhuǎn)移的器官之一。惡性腫瘤肝轉(zhuǎn)移是導(dǎo)致患者死亡的主要原因。惡性腫瘤發(fā)生肝臟轉(zhuǎn)移時(shí)，是否及時(shí)臨床干預(yù)是影響患者預(yù)后的關(guān)鍵[8]。手術(shù)切除是目前最佳的治療方法，但多數(shù)患者由于肝內(nèi)多發(fā)轉(zhuǎn)移、肝外轉(zhuǎn)移、肝臟儲(chǔ)備功能差等原因失去手術(shù)機(jī)會(huì)。嘗試多種治療策略以達(dá)到根治轉(zhuǎn)移性肝癌或控制其發(fā)展的目的，有利于延長患者生存期[9]。

大部分腫瘤患者在接受原發(fā)癌的根治性切除并進(jìn)行內(nèi)科藥物或放療后，身體較為虛弱，此時(shí)如發(fā)現(xiàn)肝轉(zhuǎn)移癌，可能已無法耐受再次開腹手術(shù)，局部微創(chuàng)治療為此類患者的治療提供了新的方法。因RFA治療對(duì)肝臟損傷較小、易于操作、對(duì)腫瘤細(xì)胞滅活效果較為顯著、并發(fā)癥較少且可隨腫瘤的復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移多次重復(fù)治療等優(yōu)點(diǎn)，受到廣泛關(guān)注和應(yīng)用[10]。對(duì)肝轉(zhuǎn)移癌患者采取RFA治療并結(jié)合化療、放療等多種方法聯(lián)合治療，可減少肝臟轉(zhuǎn)移癌病灶數(shù)，提高患者的生活質(zhì)量。

本研究對(duì)109例患者共198個(gè)肝轉(zhuǎn)移癌病灶行超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮RFA治療，結(jié)果顯示治療后1個(gè)月肝轉(zhuǎn)移癌病灶的完全滅活率達(dá)94.44%(187/198)，僅11個(gè)(11/198,5.56%)病灶局部有殘存活性。原發(fā)性肝癌多具有包膜，且因患者常伴肝硬化，RFA治療可產(chǎn)生良好“烤箱效應(yīng)”，從而提高療效。但由于肝轉(zhuǎn)移癌病灶無包膜、邊界模糊，RFA對(duì)其滅活效果較差。因此，采用RFA治療時(shí)，對(duì)邊緣模糊、不能很好確認(rèn)浸潤邊界的病灶，術(shù)前應(yīng)采用CEUS確認(rèn)腫瘤邊界，且在條件允許的情況下擴(kuò)大腫瘤消融范圍，覆蓋超過腫瘤邊界1 cm范圍，以獲得較好的治療效果。

腫瘤標(biāo)志物特異性抗原對(duì)各臟器腫物具有專屬特異性，標(biāo)志物測值升高，提示腫瘤局部進(jìn)展或復(fù)發(fā)。本研究結(jié)果顯示，肝轉(zhuǎn)移癌RFA治療前后特異性抗原指標(biāo)中，CEA、CA125、CA153、CA19-9、CA724及CA242在RFA治療后1個(gè)月均得到改善，提示超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮RFA治療具有較好的效果。

本研究的局限性：①肝轉(zhuǎn)移癌病灶來源不同，不同原發(fā)部位腫瘤生物學(xué)特性存在差異，且部分原發(fā)部位腫瘤樣本量較少；②未進(jìn)行遠(yuǎn)期療效分析；③僅對(duì)比觀察RFA治療前后肝轉(zhuǎn)移癌CEUS增強(qiáng)模式，未對(duì)達(dá)峰時(shí)間、峰值時(shí)間等相關(guān)指標(biāo)進(jìn)行分析。

總之，超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮RFA治療創(chuàng)傷小、腫瘤局部滅活率高且并發(fā)癥較少，對(duì)于惡性腫瘤肝轉(zhuǎn)移具有較高的治療價(jià)值。臨床治療中結(jié)合患者實(shí)際情況，采用RFA聯(lián)合其他多種治療方式有助于延長患者生存期、提高生存質(zhì)量。

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2017版中國科技期刊引證報(bào)告相關(guān)數(shù)據(jù)——《中國介入影像與治療學(xué)》

由中國科學(xué)技術(shù)信息研究所主持的“2016中國科技論文統(tǒng)計(jì)結(jié)果發(fā)布會(huì)”于2017年10月31日在北京國際會(huì)議中心舉行?！吨袊槿胗跋衽c治療學(xué)》雜志在《2017版中國科技期刊引證報(bào)告》(核心版)的相關(guān)數(shù)據(jù)為：

1文獻(xiàn)來源量：175篇；

2基金論文比：0.40；

3總被引頻次：675；

4影響因子：0.505；

5學(xué)科擴(kuò)散指標(biāo)：10.14；

6學(xué)科影響指標(biāo)：0.76；

7綜合評(píng)價(jià)總分：39.30。