高華 白爍毅 鄧寧

[摘要] 目的 對(duì)寧夏醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院（以下簡(jiǎn)稱“我院”）兒內(nèi)科門診患兒超說(shuō)明書(shū)用藥情況進(jìn)行調(diào)查與分析，為臨床兒童用藥提供合理的參考見(jiàn)解。 方法 隨機(jī)抽取我院2017年1～12月兒內(nèi)科門診患兒的用藥處方，依據(jù)藥品說(shuō)明書(shū)判斷用藥醫(yī)囑是否超說(shuō)明書(shū)，調(diào)查分析各超說(shuō)明書(shū)用藥的類型、各年齡段患兒超說(shuō)明書(shū)用藥情況以及超說(shuō)明書(shū)用藥與基本藥物之間的關(guān)系。 結(jié)果 共抽取門診兒內(nèi)科處方2640張，統(tǒng)計(jì)處方用藥醫(yī)囑4293條，按處方及用藥醫(yī)囑計(jì)，超說(shuō)明書(shū)用藥發(fā)生率分別為11.14%和7.29%。超說(shuō)明書(shū)用藥的主要類型中給藥劑量和給藥頻次最常見(jiàn)，發(fā)生率分別為4.52%和1.51%，構(gòu)成比分別為61.98%和20.77%，其次為適應(yīng)證，發(fā)生率為0.96%，構(gòu)成比為13.10%，未提及兒童用藥信息和禁忌證相對(duì)較少。按用藥醫(yī)囑計(jì)，超說(shuō)明書(shū)用藥發(fā)生率居前2位的年齡段為新生兒期（100.00%）和學(xué)齡前期（11.24%）；超說(shuō)明書(shū)用藥居前4位的藥品為皮膚病用藥（20.00%）、維生素（16.93%）、保肝藥（13.64%）和消化系統(tǒng)及代謝類藥物（7.96%）。 結(jié)論 我院門診兒內(nèi)科用藥存在超說(shuō)明書(shū)用藥現(xiàn)象，臨床藥師應(yīng)對(duì)該現(xiàn)象密切關(guān)注并合理干預(yù)。

[關(guān)鍵詞] 超說(shuō)明書(shū)用藥；兒內(nèi)科；門診；合理用藥

[中圖分類號(hào)] R969 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1673-7210（2018）09（c）-0158-04

[Abstract] Objective To investigate and analyze the situation on off-label drug use for children in Pediatric Outpatient of General Hospital of Ningxia Medical University （"our hospital" for short）， in order to provide a reasonable guidence for children medication in clinic. Methods From January to December 2017， Pediatric Outpatient drug prescriptions were selected randomly in our hospital. According to the medicine dispensatory， whether medication orders were over the package insert， the types and medication situation at different ages of off-label drug use， and the correlation between off-label drug use and basic medicine were analyzed. Results A total of 2640 medical prescriptions were selected from the Outpatient Department of Pediatrics， 4293 prescription medication advices were evaluated. According to the prescription and medication orders， the incidence rate of off-label drug use was 11.14% and 7.29% respectively. The main types of off-label drug use were the dosage and frequency of drug delivery， the incidence rates were 4.52% and 1.51% respectively， and the constituent ratios were 61.98% and 20.77% respectively， followed by the indications， the incidence of which was 0.96%， and the constituent ratio was 13.10%. Few references were related with children's medication information and contraindications. According to medication orders， the incidence rate of off-label drug use of the first two patient ages were neonatal （100.00%） and pre-school age （11.24%）. The top four drugs of off-label drug use were dermatological drugs （20.00%）， vitamin （16.93%）， liver protection （13.64%） and digestive system and metabolic drugs （7.96%）. Conclusion Due to the phenomenon of off-label drug use in Pediatric Outpatient in our hospital， the clinical pharmacists should pay close attention to the phenomenon and intervene rationally.

[Key words] Off-label drug use； Department of Pediatrics； Outpatient； Rational drug use

超說(shuō)明書(shū)用藥又稱“藥品說(shuō)明書(shū)外用法”“藥品未注冊(cè)用法”，是指藥品使用的適應(yīng)證、劑量、療程、途徑或人群等未在藥品監(jiān)督管理部門批準(zhǔn)的藥品說(shuō)明書(shū)記錄范圍內(nèi)的用法[1]。兒童用藥證據(jù)差、風(fēng)險(xiǎn)較高是全球面臨的嚴(yán)峻考驗(yàn)[2]。各年齡段的患兒組織發(fā)育尚不健全，直接影響了藥物在患兒體內(nèi)的吸收、分布和代謝，藥物對(duì)患兒的藥理作用和治療效果均存在個(gè)體差異。由于藥品說(shuō)明書(shū)往往滯后于臨床，不能滿足臨床治療的需要，為了使患者得到最佳治療，臨床醫(yī)師可能會(huì)選擇超說(shuō)明書(shū)用藥，所以客觀因素決定了超說(shuō)明書(shū)用藥不可避免會(huì)成為臨床用藥中存在的現(xiàn)象[3]。兒童作為特殊人群，在用藥時(shí)應(yīng)謹(jǐn)慎對(duì)待，但由于臨床試驗(yàn)數(shù)據(jù)的缺乏，導(dǎo)致兒童是超說(shuō)明書(shū)用藥中最常見(jiàn)的人群[4]。臨床醫(yī)生應(yīng)當(dāng)盡量避免超說(shuō)明書(shū)用藥，如需超說(shuō)明書(shū)用藥，應(yīng)當(dāng)與患兒家屬簽訂知情同意書(shū)，以此來(lái)降低執(zhí)業(yè)風(fēng)險(xiǎn)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

寧夏醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院（以下簡(jiǎn)稱“我院”）是寧夏回族自治區(qū)內(nèi)規(guī)模宏大、技術(shù)力量雄厚、醫(yī)療配置先進(jìn)的一所綜合性三級(jí)甲等醫(yī)院，其綜合實(shí)力已位居西北地區(qū)的領(lǐng)先水平。使用上海大通醫(yī)藥信息技術(shù)有限公司開(kāi)發(fā)的臨床用藥決策支持軟件隨機(jī)抽取我院2017年1月1日～12月31日兒內(nèi)科門診患兒處方2640張。

1.2 抽樣方法

運(yùn)用公式n = （Zα/2/δ）2·π（1-π）計(jì)算樣本量，δ取2%，α取0.05，π取50%時(shí)n最大為2401，擴(kuò)大樣本量10%，所以應(yīng)抽取處方2640張。排除18歲以上的患者。

1.3 判斷標(biāo)準(zhǔn)

目前我國(guó)對(duì)超說(shuō)明書(shū)用藥類型劃分尚無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，主要涉及未提及兒童用藥信息、適應(yīng)證和禁忌證、劑量和療程、年齡等。本研究參考多篇文獻(xiàn)[5-13]，根據(jù)國(guó)家藥品食品監(jiān)督管理局（CFDA）批準(zhǔn)的最新版藥品說(shuō)明書(shū)，從適應(yīng)證、禁忌證、用法用量（給藥頻次、給藥劑量）、用藥人群（未提及兒童用藥信息）4個(gè)方面5個(gè)指標(biāo)判斷超說(shuō)明書(shū)用藥情況。

具體判斷標(biāo)準(zhǔn)：如處方上的診斷與藥物的適應(yīng)證不符，即判斷為超適應(yīng)證用藥；如出現(xiàn)禁忌證，則判為禁忌證用藥；給藥頻次與說(shuō)明書(shū)不符即判為超給藥頻次；由于無(wú)法獲知患兒準(zhǔn)確體重，故根據(jù)患兒的年齡估算體重，再根據(jù)估算值計(jì)算用藥劑量，因計(jì)算的用藥劑量可能與醫(yī)生問(wèn)診獲得的體重得出的醫(yī)囑劑量有差異，故超給藥劑量按超出說(shuō)明書(shū)規(guī)定范圍的±20%計(jì)[13]；未提及兒童用藥信息指藥品說(shuō)明書(shū)中未注明兒童用藥安全性和有效性信息的，但不包括說(shuō)明書(shū)中提及“兒童用量酌減”“遵醫(yī)囑”或“兒童使用前請(qǐng)咨詢醫(yī)師或藥師”的情況。兒童用藥一般采用體表面積計(jì)算給藥劑量，計(jì)算公式為：體表面積（m2）=體重（kg）×0.035+0.1[14]。每條用藥醫(yī)囑的判定結(jié)果均經(jīng)過(guò)雙人復(fù)核。

年齡分段：根據(jù)薛辛東的《兒科學(xué)》[15]，患兒入院年齡分為：①新生兒期（0～28 d）；②嬰幼兒期（1個(gè)月～<3歲）；③學(xué)齡前期（3～<6歲）；④學(xué)齡期（6～<12歲）；⑤青春期（12～18歲）。

1.4 數(shù)據(jù)收集與分析

使用醫(yī)院臨床用藥決策支持軟件和Microsoft Excel 2007軟件收集以下數(shù)據(jù)：①患兒登記號(hào)；②處方號(hào)；③年齡；④性別；⑤臨床診斷；⑥用藥醫(yī)囑，包括診斷、給藥劑量、給藥頻次等。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用統(tǒng)計(jì)軟件SPSS 19.0對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗(yàn)。以P < 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兒內(nèi)科門診患兒超說(shuō)明書(shū)用藥發(fā)生率

抽取我院兒內(nèi)科門診患兒用藥處方2640張，共4293條用藥醫(yī)囑，按處方和用藥醫(yī)囑計(jì)超說(shuō)明書(shū)用藥發(fā)生率分別為11.14%（294/2640）、7.29%（313/4293）。

2.2 超說(shuō)明書(shū)用藥類型

我院兒內(nèi)科門診超說(shuō)明書(shū)用藥類型的構(gòu)成比見(jiàn)表1，超說(shuō)明書(shū)用藥類型依次為給藥劑量、給藥頻次、適應(yīng)證、禁忌證、未提及兒童用藥信息，其中超劑量用藥在兒內(nèi)科最為常見(jiàn)，發(fā)生率為4.52%，構(gòu)成比為61.98%，其次為給藥頻次，發(fā)生率為1.51%，構(gòu)成比為20.77%。

2.3 各年齡段患兒超說(shuō)明書(shū)用藥發(fā)生率

各年齡段的超說(shuō)明書(shū)用藥情況見(jiàn)表2。按用藥醫(yī)囑計(jì)，超說(shuō)明書(shū)用藥發(fā)生率位居前2位的是新生兒期和學(xué)齡前期，發(fā)生率分別為100.00%、11.24%。

2.4 各類藥品超說(shuō)明書(shū)用藥發(fā)生率

我院2017年兒內(nèi)科門診患兒使用的各類藥品主要包括呼吸系統(tǒng)用藥、消化系統(tǒng)及代謝用藥、維生素、抗生素、解熱鎮(zhèn)痛抗炎藥、精神類用藥等。按用藥醫(yī)囑計(jì)超說(shuō)明書(shū)用藥居前4位的藥品為皮膚病用藥（20.00%）、維生素（16.92%）、保肝藥（13.64%）、消化系統(tǒng)及代謝類藥物（7.96%），見(jiàn)表3。

3 討論

3.1 超說(shuō)明書(shū)用藥的總體情況分析

國(guó)內(nèi)關(guān)于兒科超說(shuō)明書(shū)用藥情況的報(bào)道由于地區(qū)、調(diào)查時(shí)間等因素的不同，結(jié)果差異較大。張伶俐等[16-17]先后2次調(diào)查了四川大學(xué)華西第二醫(yī)院兒科門診患兒的超說(shuō)明書(shū)用藥情況，結(jié)果顯示超說(shuō)明書(shū)用藥的發(fā)生率分別為58.25%和76.59%；李英等[10]抽取北京大學(xué)人民醫(yī)院兒科門診2013年7～8月共755張?zhí)幏剑Y(jié)果顯示處方超說(shuō)明書(shū)用藥發(fā)生率為38.15%；王敏華等[18]對(duì)寧波市婦女兒童醫(yī)院分院2014年8月門診處方（包含急診和發(fā)熱門診）9985張進(jìn)行回顧性調(diào)查，結(jié)果顯示處方超說(shuō)明書(shū)用藥發(fā)生率為18.69%，本研究調(diào)查顯示我院門診兒內(nèi)科處方超說(shuō)明書(shū)用藥發(fā)生率為11.14%，用藥醫(yī)囑超說(shuō)明書(shū)發(fā)生率為7.29%，低于國(guó)內(nèi)同類研究結(jié)果，考慮與以下兩個(gè)因素有關(guān)：①我院有資深藥師借助專門的處方點(diǎn)評(píng)軟件，對(duì)門診處方進(jìn)行點(diǎn)評(píng)，不合理處方上報(bào)藥事管理與藥物治療學(xué)委員會(huì)討論后進(jìn)行處罰，在一定程度上約束了門診醫(yī)生超說(shuō)明書(shū)用藥；②我院兒科設(shè)置有2名臨床藥師，常規(guī)對(duì)用藥醫(yī)囑進(jìn)行審核，發(fā)現(xiàn)不合理的超說(shuō)明書(shū)用藥及時(shí)干預(yù)，進(jìn)而減少了超說(shuō)明書(shū)用藥的發(fā)生。

3.2 超說(shuō)明書(shū)用藥的類型分析

本研究結(jié)果顯示，我院兒內(nèi)科門診患兒超說(shuō)明書(shū)用藥類型中構(gòu)成比排在前2位的是超劑量和超給藥頻次，這與國(guó)內(nèi)其他調(diào)查報(bào)道相似。例如，碳酸鈣D3顆粒，說(shuō)明書(shū)中兒童的用量為每次半袋，而用藥醫(yī)囑中都是每次1袋。

3.3 不同年齡段的超說(shuō)明書(shū)用藥分析

本研究中，新生兒的樣本量較少，處方和用藥醫(yī)囑均為2張和2條，超說(shuō)明書(shū)用藥的發(fā)生率為100.00%，結(jié)果不代表真實(shí)的情況，后期調(diào)查應(yīng)加大新生兒樣本量。除新生兒外，學(xué)齡前期的處方和用藥醫(yī)囑的超說(shuō)明書(shū)用藥發(fā)生率也相對(duì)較高，分別為12.57%和11.24%。如頭孢呋辛酯片，說(shuō)明書(shū)中記載5歲以下小兒禁用，而用藥醫(yī)囑中4歲的小兒即服用。

3.4 本研究的局限性

本研究為橫斷面研究，以我院2017年兒內(nèi)科門診處方為調(diào)查對(duì)象，結(jié)果僅反映我院2017年門診患兒超說(shuō)明書(shū)用藥情況，不能代表其他醫(yī)療單位、其他地區(qū)的兒科超說(shuō)明書(shū)用藥情況。研究亦未對(duì)超說(shuō)明書(shū)用藥的合理性進(jìn)行評(píng)價(jià)，這有待運(yùn)用大量循證藥學(xué)證據(jù)深入探討。

3.5 超說(shuō)明書(shū)用藥的分析和管理建議

臨床合理用藥是患者治療有效的重要因素，由于臨床醫(yī)學(xué)的不斷發(fā)展，臨床醫(yī)生在探索對(duì)患兒的治療過(guò)程中不斷積累臨床經(jīng)驗(yàn)，獲得臨床用藥療效證據(jù)，使得某些藥物的超說(shuō)明書(shū)用藥成為普遍現(xiàn)象[19]。為了避免超說(shuō)明書(shū)用藥帶來(lái)嚴(yán)重后果，醫(yī)師可以與患者簽訂具有法律效力的知情同意書(shū)；兒童是用藥的高風(fēng)險(xiǎn)人群，超說(shuō)明書(shū)用藥存在著更大的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，醫(yī)師、藥師及護(hù)師在工作中應(yīng)對(duì)這部分人群用藥重點(diǎn)關(guān)注；藥品說(shuō)明書(shū)內(nèi)容滯后，更新緩慢，兒童用藥信息嚴(yán)重缺乏，需要從藥品研發(fā)到使用的各個(gè)環(huán)節(jié)采取措施，為兒童用藥提供更多的證據(jù)。

綜上所述，我院2017年兒內(nèi)科門診患兒超說(shuō)明書(shū)用藥情況較國(guó)內(nèi)其他調(diào)查研究結(jié)果顯示較低，這與我院處方點(diǎn)評(píng)工作的開(kāi)展和臨床藥師醫(yī)囑審核干預(yù)息息相關(guān)。臨床藥師能夠發(fā)揮職業(yè)能力為臨床合理用藥保駕護(hù)航，保障兒童用藥安全。

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（收稿日期：2018-02-08 本文編輯：蘇 暢）