范玉梅

【摘 要】目的：探討經(jīng)陰道彩超在瘢痕子宮妊娠中的診斷價(jià)值。方法：選取我院近兩年收治的30例瘢痕子宮妊娠患者作為研究對象，患者均接受腹部超聲診斷與陰道彩超診斷，并接受手術(shù)治療，比較分析腹部超聲與經(jīng)陰道彩超在瘢痕子宮妊娠中的診斷價(jià)值。結(jié)果：經(jīng)陰道超聲檢出率為96.67%，遠(yuǎn)高于經(jīng)腹部超聲檢出率（80%），比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；以手術(shù)結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)，則經(jīng)陰道超聲檢出符合率明顯大于經(jīng)腹部超聲（P<0.05）。陰道超聲圖像：妊娠物位于宮腔下段前壁疤痕部位，子宮肌層菲薄，妊娠物與肌層間界限模糊，回聲雜亂；血流豐富，可見類滋養(yǎng)層低阻動脈樣血管頻譜；其中孕囊型16例，包塊13例。結(jié)論：經(jīng)陰道超聲診斷瘢痕子宮妊娠準(zhǔn)確性高，可清晰顯示病灶、病灶周圍組織情況，可為臨床治療提供有效價(jià)值。

【關(guān)鍵詞】經(jīng)陰道超聲；腹部超聲；瘢痕子宮妊娠

abstract objective： to explore the diagnostic value of transvaginal color doppler ultrasound in scar uterine pregnancy. Methods： a total of 30 patients with scar uterine pregnancy who had been treated in our hospital for nearly two years were selected as subjects. All the patients received abdominal ultrasound diagnosis and vaginal ultrasonography diagnosis， and received surgical treatment. The diagnostic value of abdominal ultrasound and transvaginal ultrasonography in scar uterine pregnancy was compared and analyzed. Results： the detection rate of transvaginal ultrasonography was 96.67%， much higher than that of transabdominal ultrasound （80%）， which was statistically significant （P<0.05）. With the operation results as the gold standard， the coincidence rate of transvaginal ultrasonography was significantly higher than that of transabdominal ultrasound （P<0.05）. Vaginal ultrasonography： the pregnancy was located at the scar site of the anterior wall of the lower segment of the uterine cavity， with thin myometrium， blurred boundaries between the pregnancy and the muscle layer， and disorderly echoes. The blood flow is abundant， and the arterioid vascular spectrum of the trophoblast layer is visible. There were 16 cases of cystic type and 13 cases of mass. Conclusion： the accuracy of transvaginal ultrasonography in diagnosing cicatricial uterine pregnancy is high， which can clearly show the lesion and surrounding tissue， which can provide effective value for clinical treatment.

Keywords： transvaginal ultrasonography； Abdominal ultrasound； Scar uterine pregnancy

【中圖分類號】R714.22 【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】A 【文章編號】1672-3783（2018）11-03--01

流行病學(xué)調(diào)查顯示剖宮產(chǎn)后瘢痕妊娠發(fā)生率為0.5%，近年來隨著剖宮產(chǎn)人數(shù)的增加，瘢痕子宮妊娠發(fā)生率呈現(xiàn)出上升趨勢[1]。不完全統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)資料顯示，異位妊娠中有1%-6%為瘢痕妊娠，隨著孕囊增加，可出現(xiàn)胎盤植入、子宮破裂、大出血等嚴(yán)重后果，嚴(yán)重威脅患者生命安全，因此及時(shí)明確診斷并終止妊娠有著重要的臨床意義[2]。陰道超聲為瘢痕子宮妊娠的主要檢查方法，為進(jìn)一步明確其價(jià)值，筆者對我院近兩年收治的30例經(jīng)手術(shù)證實(shí)的瘢痕子宮妊娠患者進(jìn)行研究分析，現(xiàn)將具體報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取我院自2016年1月至2018年1月收治的30例瘢痕子宮妊娠患者作為研究對象，年齡21-41歲，平均（32.10±2.33）歲；孕周7-20周，平均（15.77±2.01）周；均有剖宮產(chǎn)史，且為子宮下段橫切口，剖宮產(chǎn)次數(shù)：1次8例，2次5例，≥3次17例。前次剖宮產(chǎn)距本次懷孕時(shí)間10個月-4年，平均（2.56±0.55）年。臨床表現(xiàn)：陰道不規(guī)則出血15例，腹部疼痛15例，血清HCG檢查均為陽性。

1.2 方法

將本次調(diào)查研究的方法、目的詳細(xì)告知患者，保證其充分知情的情況下簽署知情同意書。

腹部超聲：孕周不足12周者大量飲水，并充分憋尿并接受腹部超聲檢查。使用德國西門子ACUSON OMNI3彩色多普勒超聲進(jìn)行診斷，探頭頻率為3.5MHz。膀胱充盈后詳細(xì)探查患者附件、子宮、盆腔及子宮峽切口，觀察切口部位是否出現(xiàn)包塊、妊娠囊。陰道超聲：探頭頻率為7.5MHz，叮囑患者充分排空膀胱，探頭表面套上無菌避孕套，緩慢推入陰道側(cè)壁或者陰道后穹窿，探查內(nèi)容包含瘢痕組織情況，明確妊娠囊有無；仔細(xì)觀察妊娠囊內(nèi)是否出現(xiàn)胎心搏動、卵黃囊等，詳細(xì)探查周邊妊娠囊、血流情況等以及與宮頸管、膀胱間的關(guān)系；側(cè)重查看子宮峽部異?；芈?。詳細(xì)記錄妊娠囊大小、形態(tài)、瘢痕處肌層厚度、內(nèi)部回聲、血流頻譜特點(diǎn)及圖像以及局部血流情況，明確診斷后均接受手術(shù)治療，及時(shí)終止妊娠。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

以SPSS19.0軟件處理本次研究所得數(shù)據(jù)。計(jì)數(shù)資料采用（）表示，以t檢驗(yàn)，計(jì)量采用%表示，以檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 檢出情況

30例患者經(jīng)腹部超聲，檢出24例，檢出率為80%；經(jīng)陰道超聲檢出29例，檢出率為96.67%，兩組比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

2.2 符合率比較

患者均經(jīng)手術(shù)病理確診，及時(shí)終止妊娠。以手術(shù)結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)，則經(jīng)陰道超聲檢出符合率明顯大于經(jīng)腹部超聲（P<0.05）。見表1。

2.3 陰道超聲圖像

本次研究共檢出57例瘢痕子宮妊娠患者，其中孕囊型16例，包塊13例。（1）孕囊型，宮腔內(nèi)、宮頸管內(nèi)無孕囊，子宮腔下段剖宮產(chǎn)瘢痕部位可見直徑7-38mm的孕囊，其中8例孕囊內(nèi)可見卵黃囊，8例可見胚芽且有原始心管波動，孕囊附著部位、膀胱與孕囊間肌層變薄，厚度為1-7mm。瘢痕部位肌層血流情況：16例可見豐富的血流信號，見低阻動脈樣血流頻譜；RI：0.44-0.52。（2）包塊型，11例子宮腔下段囊實(shí)性包塊，平均直徑為18-88mm；2例為實(shí)性包塊，平均直徑為20-100mm，包塊與子宮間肌層界限不清，內(nèi)可見雜亂回聲 ，包塊前方切口部位肌層菲薄或者消失。血流分布情況：22例可見豐富血流信號，內(nèi)可見低阻動脈樣血流頻。RI：0.42-0.56。

3 討論

剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠是指胚囊在既往子宮切口瘢痕部位著床，為較為罕見的異位妊娠，是剖宮產(chǎn)遠(yuǎn)期并發(fā)癥之一[3]。目前臨床關(guān)于其發(fā)病機(jī)制尚未明確，多認(rèn)為與手術(shù)引起的內(nèi)膜損傷有關(guān)[4]。（1）剖宮產(chǎn)術(shù)損傷子宮肌壁層，導(dǎo)致其連續(xù)性出現(xiàn)破壞，裂隙，再次妊娠時(shí)孕卵在此著床；（2）清宮、剖宮產(chǎn)、肌瘤剔除術(shù)后，切口愈合不良如炎癥感染而引起瘢痕微小裂隙、 瘢痕寬大等，當(dāng)再次妊娠時(shí)，受精卵通過裂縫并著床。瘢痕組織床底蛻膜發(fā)育不良，因此絨毛可直接植入子宮肌層并不斷生長，絨毛與子宮肌層粘連植入，甚至直接穿透子宮肌層；此外，該部位肌纖維缺乏，加之手術(shù)疤痕，無法有效止血，一旦出現(xiàn)子宮破裂則可引起無法控制的大出血，威脅孕婦生命安全，因此盡早明確診斷，終止妊娠對挽救患者生命安全有著重要意義。調(diào)查數(shù)據(jù)顯示30%左右的瘢痕妊娠患者早期無明顯癥狀表現(xiàn)，多是在早孕檢查或者產(chǎn)后復(fù)查時(shí)確診[5]，而這也是孕婦早孕期死亡的重要原因，因此通過現(xiàn)代醫(yī)學(xué)診斷方式明確診斷有著重要意義。

陰道超聲為瘢痕子宮妊娠的主要診斷手段，有學(xué)者將其作為診斷的金標(biāo)準(zhǔn)，本次研究結(jié)果顯示陰道超聲檢出率、與術(shù)后結(jié)果符合率均明顯高于腹部超聲（P<0.05），證明陰道超聲在瘢痕子宮妊娠診斷中具有顯著的臨床意義及價(jià)值，優(yōu)勢更加明顯。通過對陰道超聲聲像圖進(jìn)行觀察可以發(fā)現(xiàn)，瘢痕子宮妊娠特點(diǎn)如下：（1）宮頸形態(tài)正常，宮腔內(nèi)及宮頸均無妊娠囊，內(nèi)外口無擴(kuò)張，子宮下段內(nèi)膜形態(tài)異常，瘢痕部位膨大。（2）妊娠物以囊實(shí)性包塊、橢圓形或者不規(guī)則囊狀回聲為主，且回聲位于瘢痕附近。29例患者中孕囊型16例，包塊13例。（3）患者妊娠物周圍普遍可探及豐富血流信號，且有低阻類滋養(yǎng)層血流頻譜，而這亦為陰道超聲判斷瘢痕妊娠的重要聲像圖之一。（4）妊娠物與子宮切口部位肌層間界限不清，出現(xiàn)雜亂回聲，而妊娠物及膀胱壁間肌壁變薄或者消失。雖然陰道超聲檢出率、符合率相對較高，然而本次研究中 ，仍有1例患者被漏診，誤診為先兆流產(chǎn)，觀察患者陰道超聲聲像圖發(fā)現(xiàn)，患者孕囊與瘢痕間位置關(guān)系難以辨別，同時(shí)子宮下段向外膨隆形態(tài)變化不明顯，出現(xiàn)誤診，因此為了進(jìn)一步提高診斷準(zhǔn)確率，操作者需明確以下鑒別要點(diǎn)：（1）明確孕囊位置與形狀。流產(chǎn)征象普遍以孕囊在宮腔下段、變形為主，橫切面探查時(shí)可見孕囊多在宮頸管中央或者宮腔下段，子宮基層連續(xù)完整。（2）可通過CDFI配合診斷；（3）觀察宮頸形狀、宮頸口是否擴(kuò)張等，觀察妊娠囊與瘢痕間的位置，子宮瘢痕處肌層厚度等，提高診斷準(zhǔn)確性。

通過對患者臨床資料觀察可見，剖宮產(chǎn)次數(shù)2次或大于2次者22例，占大多數(shù)，因此可推斷，隨著剖宮產(chǎn)次數(shù)的增加，則瘢痕子宮妊娠的風(fēng)險(xiǎn)相應(yīng)加大，因此臨床醫(yī)生要嚴(yán)格掌握剖宮產(chǎn)指征，加強(qiáng)對育齡女性、孕產(chǎn)婦的教育，積極推進(jìn)陰道分娩，減少瘢痕子宮妊娠的發(fā)生率。臨床操作者要不斷提高自身專業(yè)技能，熟練掌握瘢痕子宮妊娠與宮外孕、先兆流產(chǎn)、惡性滋養(yǎng)細(xì)胞疾病、子宮下段肌瘤變性等影像區(qū)別，提高診斷準(zhǔn)確率，保障孕婦安全。

總之，在瘢痕子宮妊娠的診斷中，經(jīng)陰道超聲具有顯著的臨床意義，檢出率、準(zhǔn)確率相對較高，能夠準(zhǔn)確顯示妊娠囊大小、位置、血流及形態(tài)等，可為臨床診斷提供可靠依據(jù)。

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