唐瓊?cè)A 馮霞飛

【摘 要】：目的：觀察顱咽管瘤切除術(shù)后常見并發(fā)癥的種類及其臨床表現(xiàn)，探討護(hù)理措施。方法：嚴(yán)密觀察術(shù)后患者監(jiān)測(cè)指標(biāo)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)、反饋患者異常反應(yīng)，制定實(shí)施相應(yīng)的護(hù)理措施。結(jié)果26例患者術(shù)后并發(fā)尿崩癥10例，電解質(zhì)紊亂9例，高熱4例，垂體功能不足6例，意識(shí)障礙4例，除2例意識(shí)障礙患者自動(dòng)出院外，其余患者均治愈出院。

【關(guān)鍵詞】：顱咽管瘤；并發(fā)癥；護(hù)理

【中圖分類號(hào)】R473.73 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A 【文章編號(hào)】1672-3783（2018）11-03--02

顱咽管瘤約占顱內(nèi)腫瘤的4%[1]，常見有顱內(nèi)壓增高、視力視野障礙、垂體功能低下、下丘腦損害等臨床表現(xiàn)。首選治療方法為手術(shù)治療。顱咽管瘤雖為良性腫瘤，但因腫瘤周圍有下丘腦、垂體柄及視神經(jīng)等重要結(jié)構(gòu)，故給腫瘤的切除帶來(lái)極大困難[2]，且術(shù)后易發(fā)多種并發(fā)癥。對(duì)自2014年以來(lái)施行顱咽管瘤切除術(shù)資料較為完整的26例患者術(shù)后并發(fā)癥的護(hù)理資料報(bào)道如下。

1 臨床資料

26例中男16例，女10例，年齡11～72歲，平均38.7歲。術(shù)后并發(fā)尿崩癥者10例，電解質(zhì)紊亂9例，高熱4例，垂體功能不足6例，意識(shí)障礙4例。24例患者治愈出院，自動(dòng)出院2例。

2 并發(fā)癥的觀察及護(hù)理

2.1 尿崩癥是顱咽管瘤患者術(shù)后的潛在并發(fā)癥之一，而且后果嚴(yán)重。是由于手術(shù)刺激或垂體功能受損傷，抗利尿激素分泌減少，導(dǎo)致術(shù)后尿量增多。術(shù)后針對(duì)患者的情況我們制定詳細(xì)的護(hù)理計(jì)劃，要求護(hù)理人員準(zhǔn)確記錄患者24h出入量以及每小時(shí)尿量，嚴(yán)密觀察患者精神狀態(tài)及皮膚變化，及時(shí)發(fā)現(xiàn)異常情況，及時(shí)處理。若成人尿量大于300ml.h，排除了大量飲水、應(yīng)用利尿劑等因素，應(yīng)視為尿崩癥的發(fā)生。同時(shí)對(duì)于尿崩癥患者應(yīng)高度重視因低血容量所致的“少尿”假象，必要時(shí)測(cè)量中心靜脈壓，保持尿量為120～150ml.h。本組10例患者出現(xiàn)尿崩癥，護(hù)理人員及時(shí)匯報(bào)醫(yī)生，遵照醫(yī)囑應(yīng)用長(zhǎng)效尿崩停0.3ml皮下注射，1h后尿量降至200ml.h以下。尿崩癥出現(xiàn)早期內(nèi)，由于患者失去的主要是水分，我們給患者準(zhǔn)備足夠的溫開水，清醒患者鼓勵(lì)飲水，昏迷患者或不能口服者經(jīng)胃管注入溫開水或靜脈補(bǔ)充葡萄糖液，保證出入量平衡。

2.2 中樞性高熱高熱可使血腦屏障通透性增高，使有害物質(zhì)進(jìn)入神經(jīng)系統(tǒng)，直接造成腦損害。高熱時(shí)腦血流量顯著增加，造成顱內(nèi)壓增高而危及患者的生命。因此迅速降溫極為重要。術(shù)后每4h測(cè)體溫1次，以便及時(shí)發(fā)現(xiàn)體溫升高。高熱患者的表現(xiàn)為軀干部體溫高，四肢末梢發(fā)涼，皮膚蒼白、少汗。本組4例患者出現(xiàn)體溫升高，我們采用溫水擦浴、酒精擦洗、藥物降溫。對(duì)于體溫升高的患者，如果降溫效果不理想，可以配合醫(yī)用降溫床實(shí)行人工冬眠低溫療法，同時(shí)保持室內(nèi)空氣流通，調(diào)節(jié)室溫，減少蓋被，持續(xù)監(jiān)測(cè)肛溫，使體溫控制在37.5℃以下，以減輕腦組織的耗氧量。

2.3 電解質(zhì)紊亂水鈉平衡紊亂是顱咽管瘤術(shù)后常見的并發(fā)癥，文獻(xiàn)報(bào)道發(fā)生率為70%～90%，此與腫瘤對(duì)下丘腦的侵蝕和手術(shù)創(chuàng)傷有關(guān)[3]。術(shù)后尿崩癥、高熱及其他各種原因可引起電解質(zhì)紊亂。主要表現(xiàn)為血清鈉、氯的異常，嚴(yán)重時(shí)也可出現(xiàn)血清鉀的異常。本組術(shù)后發(fā)生電解質(zhì)紊亂9例。臨床護(hù)理工作中，要求護(hù)理人員密切觀察電解質(zhì)紊亂的臨床表現(xiàn)，如患者的神志、生命體征、尿量、中心靜脈壓的變化、是否有肢體抽搐等。術(shù)后每12～24h抽血查電解質(zhì)1次，根據(jù)化驗(yàn)結(jié)果遵照醫(yī)囑及時(shí)調(diào)整補(bǔ)充。對(duì)低血鉀患者嚴(yán)格按照補(bǔ)鉀原則補(bǔ)充。高鈉、高氯患者應(yīng)用5%葡萄糖補(bǔ)液，限制鈉的攝入，同時(shí)鼻飼溫開水。低鈉、低氯血癥患者根據(jù)電解質(zhì)結(jié)果遵照醫(yī)囑補(bǔ)充3%～5%氯化鈉溶液，補(bǔ)液過(guò)程嚴(yán)密觀察患者的病情變化。

2.4 意識(shí)障礙護(hù)理人員每小時(shí)按GCS評(píng)分方法觀察患者的神志改變，輕者出現(xiàn)精神萎靡、食欲不振癥狀，嚴(yán)重者表現(xiàn)為嗜睡甚至昏迷。要求每個(gè)班次的護(hù)理人員應(yīng)仔細(xì)觀察并準(zhǔn)確記錄其語(yǔ)言、痛覺(jué)、睜眼、肢體活動(dòng)等反應(yīng)，以便隨時(shí)比較。若意識(shí)障礙嚴(yán)重應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)生，尋找原因，協(xié)助醫(yī)生處理。對(duì)意識(shí)障礙患者應(yīng)做好各項(xiàng)基礎(chǔ)護(hù)理工作，防止出現(xiàn)并發(fā)癥。本組發(fā)生意識(shí)障礙4例，2例患者自動(dòng)出院。

2.5 急性消化道出血治療措施：①術(shù)后常規(guī)應(yīng)用H2受體拮抗劑如西米替丁或質(zhì)子泵抑制劑如洛賽克等止血藥物；②禁食，留置胃管并連接胃腸減壓裝置，密切觀察引流液的量、顏色、性質(zhì)，動(dòng)態(tài)了解消化道出血情況；③密切觀察生命體征的變化，必要時(shí)輸血或者手術(shù)止血。本組無(wú)一例患者發(fā)生消化道出血。

2.6 營(yíng)養(yǎng)不良術(shù)后由于意識(shí)障礙、多飲、多尿、上消化道出血等并發(fā)癥的發(fā)生，患者體力消耗多，機(jī)體抵抗力下降。因此術(shù)后盡早鼻飼，予以高熱量、高蛋白、高維生素的食物，一般開始每天給予流質(zhì)500～1000ml，分4～6次供給，逐漸增加到每天800～1000ml，因病情需要禁食的患者，應(yīng)靜脈輸入脂肪乳、氨基酸，以保證患者有足夠的營(yíng)養(yǎng)。

2.7 垂體功能不足最重要的處理方法是糖皮質(zhì)激素的替代治療。護(hù)理人員應(yīng)嚴(yán)格遵照醫(yī)囑劑量在術(shù)前給予患者口服潑尼松，做到按時(shí)按量，并在術(shù)中和術(shù)后常規(guī)靜脈給予足夠量的激素。足夠量的標(biāo)志是患者精神狀態(tài)良好，面色紅潤(rùn)。1周后逐漸緩慢減量直至停藥。在此期間應(yīng)嚴(yán)密觀察患者的反應(yīng)，若出現(xiàn)精神委靡等激素缺乏的表現(xiàn)，則必須恢復(fù)原劑量。本組發(fā)生垂體功能不足6例，患者均得到及時(shí)治療，康復(fù)出院。

3 討論

在早期的顱咽管瘤切除術(shù)中，術(shù)后嚴(yán)重并發(fā)癥是導(dǎo)致患者死亡的主要原因。近年來(lái)，隨著顯微技術(shù)的應(yīng)用和手術(shù)后處理方法的改進(jìn)，顱咽管瘤切除術(shù)后嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生的概率越來(lái)越少，雖然如此，顱咽管瘤全切除術(shù)后并發(fā)癥還是相對(duì)較多，尿崩癥、電解質(zhì)紊亂、中樞性高熱、意識(shí)障礙、消化道出血是最常見的并發(fā)癥。因此，加強(qiáng)顱咽管瘤患者手術(shù)后護(hù)理極其重要，應(yīng)制定詳細(xì)的護(hù)理計(jì)劃，護(hù)理人員嚴(yán)格落實(shí)護(hù)理措施，及時(shí)發(fā)現(xiàn)患者病情變化，為臨床合理及時(shí)的治療提供客觀依據(jù)，提高顱咽管瘤手術(shù)的成功率，減少患者的死亡率，促進(jìn)患者早日康復(fù)。

參考文獻(xiàn)

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石祥恩，王忠誠(chéng)，黃文宇.顱咽管瘤全切術(shù)后水鈉平衡紊亂的治療[J].中華神經(jīng)外科雜志，2000，16（4）：210-212.