李亞楠

摘 要：2017年8月31日，藥品零加成政策在鄭州市公立醫(yī)院全面實(shí)施，給鄭州市公立醫(yī)院的運(yùn)營帶來了巨大影響。醫(yī)療收入縮水，政府補(bǔ)償不到位，醫(yī)保資金嚴(yán)重不足，造成醫(yī)院收入大幅下滑；人力成本上升，醫(yī)療資源消耗大，使得醫(yī)院成本居高不下。取消藥品加成帶來的收入減少與成本控制問題，迫使醫(yī)院不得不轉(zhuǎn)變管理思路，從只重視增收，到“開源節(jié)流”并重，走精細(xì)化成本管理之路。本文從分析取消藥品加成對醫(yī)院造成的影響出發(fā)，分析醫(yī)院成本管理中存在的問題，最后提出精細(xì)化成本管理新思路。

關(guān)鍵詞：藥品加成；公立醫(yī)院精細(xì)化；成本管理

2017年8月31日，由鄭州市政府印發(fā)的《鄭州市公立醫(yī)院綜合改革實(shí)施方案》正式落地實(shí)施，全面取消藥品加成，給醫(yī)院造成的直接影響就是經(jīng)營收入減少，醫(yī)院要想保證醫(yī)療服務(wù)活動正常開展，必須“開源節(jié)流”，這就要讓醫(yī)院必須重視成本管理，改變過去的粗放式成本管理模式，走精細(xì)化成本管理之路。

取消藥品加成給醫(yī)院帶來的嚴(yán)峻挑戰(zhàn)

醫(yī)院收入嚴(yán)重下滑與提高醫(yī)療服務(wù)水平的矛盾

取消藥品加成后，根據(jù)各大醫(yī)院財務(wù)報表顯示，近一半以上的醫(yī)院，收入有較大幅度下滑，通過醫(yī)療服務(wù)價格調(diào)整本身對醫(yī)療收入的補(bǔ)償不到90%。

價格補(bǔ)償不足，政府補(bǔ)償資金不到位，醫(yī)保資金緊張，返還不及時，使醫(yī)院經(jīng)營發(fā)展陷入兩難的境地。一方面，醫(yī)院要滿足人民群眾日益增長的醫(yī)療服務(wù)需求，需要不斷地提高診療技術(shù)水平，購置先進(jìn)的診療設(shè)備，這都需要大量的資金支持；另一方面，取消藥品加成，直接減少醫(yī)院的純收入，造成資金緊張，醫(yī)院在經(jīng)營發(fā)展上捉襟見肘。

醫(yī)生收入水平下降，醫(yī)務(wù)人員工作積極性降低

取消藥品加成后，直接割裂了醫(yī)生與藥品供應(yīng)商之間的利益紐帶，對規(guī)范醫(yī)務(wù)人員行為及引導(dǎo)其合理用藥具有重要作用。但是，由于藥事服務(wù)收費(fèi)并沒有在此次醫(yī)改的范圍內(nèi)，藥品零加成直接導(dǎo)致了醫(yī)院總收入降低，特別是對醫(yī)院級別低、醫(yī)療服務(wù)手段少、對藥品收入依賴大的醫(yī)院沖擊更大。醫(yī)院總收入下降，直接導(dǎo)致醫(yī)生個人收入水平降低，再加上灰色收入來源的阻斷，醫(yī)務(wù)人員工作積極性受到很大影響，很多醫(yī)院面臨著人才流失的危機(jī)。

改變了醫(yī)院的收入結(jié)構(gòu)，醫(yī)院面臨降低藥占比壓力

河南省新醫(yī)改方案的實(shí)施，對醫(yī)院藥占比提出了更高的要求，從醫(yī)改前的42%降低到30%。以醫(yī)院年收入1億，取消藥品加成損失由其他醫(yī)療服務(wù)價格調(diào)整彌補(bǔ)90%來計算，醫(yī)院藥占比可由42%自行下降到37%，另外7個百分點(diǎn)需要通過醫(yī)院努力改善收入結(jié)構(gòu)來降低。

另外，由于藥品價格下降，醫(yī)院藥品比社會藥店便宜，患者更傾向于到醫(yī)院來開藥，降低藥占比難度更大。在現(xiàn)有的按項(xiàng)目收費(fèi)的體制下，為了不突破藥占比紅線，很多醫(yī)院往往會通過多開檢查單來解決降低藥占比的問題，導(dǎo)致醫(yī)療費(fèi)用的不合理增長，醫(yī)保拒付增加。

公立醫(yī)院成本管理現(xiàn)狀

成本管理意識欠缺

公立醫(yī)院是享受一定財政補(bǔ)貼的社會公益性事業(yè)單位，其經(jīng)營目的是最大限度地滿足人民群眾的醫(yī)療需求，并承擔(dān)起疫病防治、災(zāi)難救助等社會責(zé)任，盈利并不是其最主要的目標(biāo)。因此，公立醫(yī)院從發(fā)展戰(zhàn)略制定到經(jīng)營管理過程，更加注重醫(yī)療水平的提高和科研技術(shù)的發(fā)展，缺乏成本管理意識，資金浪費(fèi)嚴(yán)重，成本預(yù)算編制和執(zhí)行比較隨意，有時甚至為了不讓下一年度財政補(bǔ)助縮水，出現(xiàn)“狠花”預(yù)算的情況。

成本管理體系不完善

完整的成本管理體系要包括成本預(yù)算、成本核算、成本控制、成本分析與成本考核，每個環(huán)節(jié)缺一不可。然而目前，各大醫(yī)院存在諸多成本管理問題，如成本管理意識淡薄，成本管理組織構(gòu)架欠缺，成本管理制度不完善，成本預(yù)算過于粗放，成本控制難以落實(shí)等等。這些問題不解決，成本管理就只能是一句空話。

成本管理考核機(jī)制不健全

績效考核是落實(shí)管理責(zé)任和效果的最直接、最有效的手段。而目前，大多數(shù)公立醫(yī)院的績效考核多注重工作量、業(yè)績指標(biāo)，缺少對成本效益和成本責(zé)任的考核指標(biāo)，沒有對成本責(zé)任履行情況的獎罰措施，導(dǎo)致成本管理的效果難以落實(shí)，醫(yī)院成本浪費(fèi)嚴(yán)重，成本效率低下。

精細(xì)化成本管理的內(nèi)涵和特點(diǎn)

在公立醫(yī)院實(shí)行精細(xì)化成本管理，就是要以患者為出發(fā)點(diǎn)，以提供的醫(yī)療服務(wù)價值增值為導(dǎo)向，從整個醫(yī)療服務(wù)的全過程上來進(jìn)行成本管理。精細(xì)化成本管理具有以下三個特點(diǎn)：

第一，全面性。將醫(yī)院運(yùn)營過程中的所有環(huán)節(jié)納入精細(xì)化管理體系，不斷地改進(jìn)流程和方式方法，消除不增值作業(yè)，加強(qiáng)節(jié)約，杜絕浪費(fèi)，提高成本效率。

第二，全過程性。醫(yī)療服務(wù)過程中的每一個環(huán)節(jié)不是孤立存在的，而是一個相互聯(lián)系的統(tǒng)一整體，精細(xì)化成本管理的目的是實(shí)現(xiàn)整個醫(yī)療服務(wù)鏈的成本降低，需要各環(huán)節(jié)的有機(jī)協(xié)調(diào)與配合才能夠?qū)崿F(xiàn)。

第三，全員性。精細(xì)化成本管理需要全體員工的共同參與才能實(shí)現(xiàn)。只有提高全體員工的成本管理意識，將成本責(zé)任寫進(jìn)崗位職責(zé)，落實(shí)到每一位員工，才能從源頭上實(shí)現(xiàn)成本的節(jié)約和管控。

取消藥品加成后公立醫(yī)院精細(xì)化成本管理新思路

轉(zhuǎn)變經(jīng)營思路，提高精細(xì)化成本管理意識

精細(xì)化成本管理要想順利實(shí)施，必須得到醫(yī)院“一把手”的高度重視與支持，以及全體職工思想和行動的高度統(tǒng)一。取消藥品加成后，大量開藥不僅不會再為醫(yī)院帶來任何盈利，而且會占用醫(yī)保額度，占用大量人力資源、倉儲資源、管理資源，增加醫(yī)院成本負(fù)擔(dān)。公立醫(yī)院從“一把手”開始到全體職工，必須對此要有清楚認(rèn)識，加強(qiáng)資源合理配置和有效利用，重視成本節(jié)約和成本管控，走精細(xì)化成本管理之路。

實(shí)行成本歸口管理，嚴(yán)格進(jìn)行成本考核

成本歸口管理又稱為成本管理責(zé)任制，是將醫(yī)院成本目標(biāo)先按照歸口部門進(jìn)行分解和管理，然后再下達(dá)到各執(zhí)行科室。實(shí)施成本歸口管理，有利于安排成本預(yù)算，嚴(yán)控費(fèi)用報銷，明確成本責(zé)任，落實(shí)成本考核。

實(shí)行成本歸口管理的第一步就是要明確歸口部門的成本責(zé)任，即歸口部門需要對哪些成本負(fù)責(zé)，要負(fù)哪些責(zé)任。一般情況下，將醫(yī)院職能科室設(shè)為成本管理歸口部門，如院辦對業(yè)務(wù)招待費(fèi)、差旅費(fèi)、辦公費(fèi)、宣傳費(fèi)負(fù)責(zé)；人事科對人才招聘及人力資源成本負(fù)責(zé)；總務(wù)科對水電、燃?xì)?、保安保潔、普通維修費(fèi)負(fù)責(zé)，等等。

明確各歸口部門責(zé)任成本后，確定其管理職責(zé)，包括成本預(yù)算、報銷審批、成本控制、成本考核。歸口部門要根據(jù)醫(yī)院年度目標(biāo)及業(yè)務(wù)發(fā)展戰(zhàn)略做好責(zé)任成本的總預(yù)算，然后分解到各執(zhí)行科室；嚴(yán)格預(yù)算執(zhí)行，必須做到“無預(yù)算，不審批”“無審批，不支出”；要建立規(guī)范的成本預(yù)算調(diào)整審批流程，不得隨意調(diào)整預(yù)算；要嚴(yán)格進(jìn)行成本考核，加大獎懲力度，與績效考核掛鉤。

推進(jìn)醫(yī)院綜合信息平臺建設(shè)，提高精細(xì)化成本管理效率

精細(xì)化成本管理具有參與面廣、操作復(fù)雜、專業(yè)性強(qiáng)等特點(diǎn)，要求必須加強(qiáng)成本管理的信息化建設(shè)。要盡快建立和完善HRP 資源管理平臺，將醫(yī)院的財務(wù)管理、物流管理、資產(chǎn)管理、醫(yī)療管理、護(hù)理管理、人力資源管理、績效管理等全部納入HRP平臺管理，實(shí)現(xiàn)數(shù)據(jù)集成、信息互聯(lián)和資源共享，提高數(shù)據(jù)統(tǒng)計準(zhǔn)確性與及時性，為決策、分析、考核提供有力的數(shù)據(jù)支持。信息化平臺的建設(shè)，是醫(yī)院降低管理成本，提高成本效率和資源利用率的重要舉措，也是精細(xì)化成本管理的必然要求。

打造成本管理團(tuán)隊(duì)，培育精細(xì)化成本管理文化

首先，醫(yī)院應(yīng)當(dāng)培養(yǎng)成本管理專業(yè)化人才梯隊(duì)，引進(jìn)和培養(yǎng)優(yōu)秀會計專業(yè)人才，做好精細(xì)化成本核算，落實(shí)成本管理責(zé)任。其次，要積極宣傳精細(xì)化成本管理思想，對全院職工進(jìn)行精細(xì)化成本管理教育和培訓(xùn)。再次，建立有效信息傳遞和溝通機(jī)制，及時解決成本管理中出現(xiàn)的問題。最后，要由院領(lǐng)導(dǎo)帶頭，鼓勵每一位職工為提高成本管理效率獻(xiàn)計獻(xiàn)策，營造精細(xì)化成本管理的文化氛圍，這樣，才能使精細(xì)化成本管理真正發(fā)揮其效果。

結(jié)語

取消藥品加成，為醫(yī)院成本管理敲響警鐘，醫(yī)院要引入現(xiàn)代企業(yè)管理理念和方法，積極推動成本管理精細(xì)化建設(shè)，建立健全成本管理體系，使精細(xì)化成本管理成為醫(yī)院的核心競爭力，才能緊跟時代步伐，盡快建立起現(xiàn)代醫(yī)院管理制度，更好地為社會提供醫(yī)療服務(wù)。

（作者單位：河南省職工醫(yī)院）

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