柴盛德 王玉武

【摘 要】目的：分析比較丁丙諾啡透皮貼劑與曲馬多緩釋片對(duì)全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后早期康復(fù)鍛煉的鎮(zhèn)痛作用及早期關(guān)節(jié)功能恢復(fù)的影響。方法：回顧性分析本院從2014年1月至2016年12月收治的全膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)患者84例，按照雙盲法將84例行單側(cè)人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者隨機(jī)分為兩組各42例。結(jié)果：兩組患者術(shù)后1、2、3天靜息和運(yùn)動(dòng)時(shí)VAS 疼痛評(píng)分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；在術(shù)后4-14天關(guān)節(jié)康復(fù)鍛煉期，丁丙諾啡透皮貼劑組患者CPM時(shí)的VAS 疼痛評(píng)分低于曲馬多緩釋片組，丁丙諾啡透皮貼劑組的CPM 運(yùn)動(dòng)角度明顯高于曲馬多緩釋片組；丁丙諾啡透皮貼劑組達(dá)到CPM出院目標(biāo)角度90 度的時(shí)間明顯短于曲馬多緩釋片組；兩組患者術(shù)后8周關(guān)節(jié)膝關(guān)節(jié)KSS無差異統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)論：丁丙諾啡透皮貼劑在康復(fù)鍛煉期對(duì)人工全膝置換術(shù)早期功能鍛煉期CPM運(yùn)動(dòng)時(shí)的疼痛有明顯的減輕效果，增加關(guān)節(jié)被動(dòng)運(yùn)動(dòng)角度，促進(jìn)關(guān)節(jié)功能康復(fù)，明顯縮短人工膝關(guān)節(jié)達(dá)到關(guān)節(jié)被動(dòng)運(yùn)動(dòng)目標(biāo)角度的時(shí)間，是一種令人滿意的早期康復(fù)鍛煉鎮(zhèn)痛方法，適合臨床醫(yī)師廣泛應(yīng)用。

【關(guān)鍵詞】全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)；丁丙諾啡透皮貼劑；曲馬多緩釋片；術(shù)后早期康復(fù)鍛煉

【中圖分類號(hào)】R446.1 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A 【文章編號(hào)】1005-0019（2018）19-0-01

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象

回顧性分析本院從2014年1月至2016年12月收治的84例全膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)的患者，其中診斷為骨性和類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎分別為63例和21例。對(duì)選取的患者進(jìn)行完善的檢查，對(duì)不符合要求的對(duì)鎮(zhèn)痛藥物或麻醉明顯依耐性者、伴有意識(shí)不清或精神障礙者、凝血功能障礙者、伴有腦血管疾病者、嚴(yán)重器官功能不全者等予以剔除?；颊吣挲g為50-79歲，平均年齡為（61.84±4.93） 歲，體重為46-79kg，平均體重為（64.43±5.18）kg，其中左膝手術(shù)和右膝手術(shù)分別為38例和46例。

1.2 方法

患者隨機(jī)分為兩組各42例。即A組為丁丙諾啡透皮貼劑鎮(zhèn)痛；B組為曲馬多緩釋片鎮(zhèn)痛。A組患者術(shù)前1 天開始將丁丙諾啡透皮貼劑貼在上臂外側(cè)中上1/3處（左右側(cè)沒有影響），如若雙側(cè)上臂處具有皮膚缺損或較大瘢痕，改貼在前胸上部。該貼劑持續(xù)用至術(shù)后，每周更換1貼，手術(shù)時(shí)不必取下。術(shù)后1-3天內(nèi)急性疼痛予靜脈推注帕瑞昔布鈉40 mg，2次/d補(bǔ)救。B組患者術(shù)前一天開始，直至手術(shù)人工膝關(guān)節(jié)置換后，每次口服曲馬多緩釋片100mg，每天2次，術(shù)后1-3天內(nèi)急性疼痛予靜脈推注帕瑞昔布鈉40 mg，2次/d補(bǔ)救。

1.3 標(biāo)準(zhǔn)

本次試驗(yàn)選取患者的標(biāo)準(zhǔn)：（1）健全功能和清楚神智，能夠?qū)πg(shù)后功能鍛煉予以配合；（2）根據(jù)美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)（ASA）麻醉評(píng)級(jí)等級(jí)分為Ⅰ～Ⅲ級(jí)；（3）患者患有類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎和骨關(guān)節(jié)炎的應(yīng)當(dāng)采用單側(cè)膝關(guān)節(jié)表面置換術(shù)予以適用；（4）患者必須年滿18周歲，具有完全民事責(zé)任能力，在入組知情同意書上簽字。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）知情同意書拒絕簽字的患者；（2）患者在哺乳期或孕婦；（3）酗酒、阿片類藥物依賴史或塞來昔布過敏；（4）患者具有精神病史或嚴(yán)重心理疾病，對(duì)術(shù)后疼痛評(píng)估有影響的。

1.4 主要觀察指標(biāo)

記錄術(shù)后1、2、3天靜息和運(yùn)動(dòng)時(shí)VAS 疼痛評(píng)分，術(shù)后4-14天功能鍛煉期持續(xù)被動(dòng)運(yùn)動(dòng)（CPM）時(shí)的VAS 疼痛評(píng)分，持續(xù)被動(dòng)運(yùn)動(dòng)角度以及術(shù)后8 周膝關(guān)節(jié)外科學(xué)會(huì)評(píng)分（KSS）。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS16.0統(tǒng)計(jì)包對(duì)所有數(shù)據(jù)予以處理，采用對(duì)計(jì)量資料予以表示，采用獨(dú)立的樣本t對(duì)組間數(shù)據(jù)予以檢驗(yàn)，采用卡方對(duì)技術(shù)資料予以檢驗(yàn)，P<0.05為差異有顯著性意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者術(shù)后1、2、3天靜息和運(yùn)動(dòng)時(shí)VAS 疼痛評(píng)分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.2 在術(shù)后4-14天關(guān)節(jié)康復(fù)鍛煉期，丁丙諾啡透皮貼劑組患者CPM時(shí)的VAS 疼痛評(píng)分低于曲馬多緩釋片組。丁丙諾啡透皮貼劑組的CPM 運(yùn)動(dòng)角度明顯高于曲馬多緩釋片組。

2.3 丁丙諾啡透皮貼劑組達(dá)到CPM出院目標(biāo)角度90度的時(shí)間明顯短于曲馬多緩釋片組；兩組患者術(shù)后8 周關(guān)節(jié)膝關(guān)節(jié)KSS 差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 討論

通過研究我們可以看到，全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)輔助鎮(zhèn)痛能夠?qū)υ缙谶\(yùn)動(dòng)產(chǎn)生的疼痛予以有效的減少，對(duì)康復(fù)鍛煉順利進(jìn)行有所保障，短時(shí)間能夠?qū)οリP(guān)節(jié)功能予以提升?，F(xiàn)如今，早期康復(fù)鍛煉主要有硬膜外或靜脈持續(xù)給藥、肌肉注射或口服止痛藥的輔助鎮(zhèn)痛方法。上述的方法都能夠?qū)μ弁窗l(fā)生予以有效的緩解，依然會(huì)存在很多的問題。理想的鎮(zhèn)痛方案是在患者鍛煉過程中能夠持續(xù)、有效和快速對(duì)疼痛予以緩解，具有便捷的特點(diǎn)和不影響康復(fù)鍛煉。所以說，只有運(yùn)用速效劑型的鎮(zhèn)痛藥品才能夠快速止痛，運(yùn)用穩(wěn)定的血藥濃度來確保和維持持續(xù)的鎮(zhèn)痛效果，對(duì)給藥頻率予以降低，便于患者使用，只有才能夠?qū)Ω哐帩舛葞淼牟涣挤磻?yīng)予以減少。曲馬多是人工合成的中樞鎮(zhèn)痛藥，能夠選擇性結(jié)合μ阿片受體并抑制去甲腎上腺素和5-羥色胺的再攝取。曲馬多在安全性方面導(dǎo)致藥物抵抗、藥物依賴和不良反應(yīng)的嚴(yán)重性和概率比可待因、嗎啡等傳統(tǒng)阿片類藥品要低一些。Cossmann等對(duì)2萬例以上曲馬多緩釋片使用者研究發(fā)現(xiàn)，口服該藥會(huì)出現(xiàn)1%-6%的不良反應(yīng)的幾率，通常會(huì)出現(xiàn)頭暈、便秘、嘔吐、嗜睡、惡心等，胃腸外用藥患者嘔吐和惡心發(fā)生幾率分別為7%和17.8%。上述不良反應(yīng)對(duì)患者接受藥物有很大的影響，另外患者給予中樞性鎮(zhèn)痛藥劑的認(rèn)識(shí)導(dǎo)致了臨床上對(duì)這類藥物較為排斥。丁丙諾啡是合成類阿片鎮(zhèn)痛藥物，屬于μ-阿片受體的部分激動(dòng)劑，適用于中-重度疼痛手術(shù)的治療。丁丙諾啡與μ-阿片具有較高的受體親和力，受體結(jié)合力只需要達(dá)到5%-10%就能夠起到鎮(zhèn)痛的效果，較低血藥濃度就能有效，另外解離緩慢能夠確?；钚猿掷m(xù)較長時(shí)間。丁丙諾啡高安全性讓老年患者和腎功能不全患者經(jīng)皮給藥過程中，對(duì)劑量不需要另外進(jìn)行調(diào)整。丁丙諾啡透皮貼劑具備安全、無痛、方便使用的優(yōu)點(diǎn)，能夠透皮釋放藥物進(jìn)入深層組織，避免了刺穿皮膚引起的感染等并發(fā)癥。丁丙諾啡持續(xù)和緩慢釋藥入體循環(huán)的特點(diǎn)，讓其長時(shí)間維持穩(wěn)定血藥濃度，起到持續(xù)性鎮(zhèn)痛的效果，對(duì)較低生物利用度、肝臟首過代謝、口服吸收少等缺點(diǎn)予以避免。

在術(shù)后4-14天關(guān)節(jié)康復(fù)鍛煉期，丁丙諾啡透皮貼劑組患者CPM時(shí)的VAS 疼痛評(píng)分低于曲馬多緩釋片組。丁丙諾啡透皮貼劑組的CPM 運(yùn)動(dòng)角度明顯高于曲馬多緩釋片組。丁丙諾啡透皮貼劑組達(dá)到CPM出院目標(biāo)角度90度的時(shí)間明顯短于曲馬多緩釋片組；兩組患者術(shù)后8 周關(guān)節(jié)膝關(guān)節(jié)KSS 無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異的意義。結(jié)果表明，人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后丁丙諾啡透皮貼劑具有效果可靠、穩(wěn)定的血藥濃度、持續(xù)維持有效、給藥方便、穩(wěn)定釋放藥物和顯著鎮(zhèn)痛效果的特點(diǎn)。丁丙諾啡透皮貼劑在臨床上術(shù)后鎮(zhèn)痛可以優(yōu)先選擇，能夠值得應(yīng)用和借鑒，具有較高的應(yīng)用價(jià)值和推廣效果。

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