田曉軍 劉 茁 肖若陶 黃 毅 王國良 侯小飛 張樹棟 莊申榕 馬潞林

(北京大學(xué)第三醫(yī)院泌尿外科，北京 100191)

腎癌是泌尿系統(tǒng)常見的惡性腫瘤，占成人惡性腫瘤的2%～3%[1]。局部進(jìn)展期腎癌中4%～10%合并下腔靜脈癌栓(inferior vena cava tumor thrombus， IVCTT)[2]。對局部進(jìn)展期腎癌患者行腎根治性切除聯(lián)合下腔靜脈瘤栓取出術(shù)能有效改善預(yù)后，5 年腫瘤特異性生存率為40%～65%[3]。美國梅奧醫(yī)學(xué)中心(Mayo Clinic) 根據(jù)腎靜脈或下腔靜脈癌栓頂部的解剖位置將其分為5 類，Mayo 分級不同，手術(shù)復(fù)雜性、出血量、輸血率和圍手術(shù)期并發(fā)癥均有所不同[2]。腎癌合并癌栓Mayo 0級指泌尿系CT 和(或)MRI提示癌栓在腎靜脈內(nèi)，未進(jìn)入下腔靜脈，此類患者由于靜脈內(nèi)有癌栓，給腹腔鏡手術(shù)帶來一定困難。2015年1 月～2017 年10 月我科采用完全后腹腔鏡下治療18 例腎癌合并Mayo分級0級靜脈癌栓，報(bào)道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組18例，男13例，女5例。年齡56～75歲，平均67歲。左側(cè)12例，右側(cè)6例。因腰痛腰部不適就診13例，血尿5例。均為單發(fā)，大小6～13 cm，平均8 cm。術(shù)前均行腹部CT 增強(qiáng)掃描和腹部MRI診斷腎臟占位合并靜脈癌栓，根據(jù)Moyo分級方法[2]對靜脈癌栓進(jìn)行分類，均為0級。術(shù)前除外合并出血性疾病，心、肺功能不全，不能耐受麻醉和手術(shù)等有手術(shù)禁忌證者。

病例選擇標(biāo)準(zhǔn)：腎癌合并腎靜脈內(nèi)癌栓，排除遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。

1.2 方法

術(shù)前1 d 常規(guī)進(jìn)行清潔洗腸，術(shù)前備皮。氣管插管全身麻醉。健側(cè)臥位，升高腰橋，常規(guī)消毒鋪巾。①建立后腹腔空間: 于腰大肌前緣第12肋緣下做2 cm 縱行切口，鈍性分離肌肉及腰背筋膜至后腹腔。先用手指分離擴(kuò)張后腹腔空間，置入氣囊，注入空氣400～600 ml 并持續(xù)擴(kuò)張5 min。置入13 mm trocar，建立CO2氣腹，氣腹壓12 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)。腋中線髂嵴上行切口并置入11 mm trocar，最后在腋前線肋緣下切口并置入5 mm trocar，必要時(shí)可在髂前上棘內(nèi)側(cè)5 cm 處置入5 mm trocar協(xié)助手術(shù)。②顯露腎動(dòng)脈及腎靜脈，盡量暴露腔靜脈，Hem-o-lok結(jié)扎腎動(dòng)脈和輸尿管，完全游離腎臟。③暴露腎靜脈，注意動(dòng)作輕柔，避免擠壓，觀察靜脈內(nèi)癌栓情況，如果癌栓短且細(xì)，抬起腎臟后有足夠的空間夾閉腎靜脈，將Hem-o-lok夾近心端夾閉腎靜脈兩道，遠(yuǎn)心端夾閉腎靜脈1道，使用剪刀剪斷腎靜脈，完成腎臟切除和癌栓取出，或使用直線切割器切除。④如果癌栓較長、較粗，腎靜脈夾閉3個(gè)Hem-o-lok有困難，此時(shí)會(huì)大大增加手術(shù)難度，左右側(cè)處理方式不盡相同。對于右側(cè)腎癌，需要大部分游離右腎靜脈下方的下腔靜脈，使用心耳鉗部分阻斷下腔靜脈，然后剪開下腔靜脈，將右腎及癌栓切除，然后使用肝素水沖洗腔靜脈，4-0血管縫合線連續(xù)縫合下腔靜脈開口，完全關(guān)閉下腔靜脈前，下腔靜脈處注入肝素水，防止血栓形成。縫合下腔靜脈后，松開心耳鉗，檢查有無漏血。⑤對于左腎靜脈合并癌栓，癌栓近心端不超過腸系膜上動(dòng)脈時(shí)，絕大多數(shù)都可以游離出足夠長的左腎靜脈，切斷。對于左側(cè)腎癌合并粗大且較長的癌栓，近心端超過腸系膜上動(dòng)脈緊鄰下腔靜脈處時(shí)，有時(shí)候需要在完全游離左腎后，逐步向腔靜脈側(cè)游離左腎靜脈，注意避免損傷腸系膜上動(dòng)脈，如果游離充分，可以使用Hem-o-lok或直線切割器切斷左腎靜脈。如果操作困難，也可以改體位為左側(cè)臥位，行腹腔鏡下游離下腔靜脈，使用心耳鉗部分阻斷下腔靜脈，切除左腎靜脈及癌栓。也可以行雜交手術(shù)，改體位為平臥位，左側(cè)肋緣下切口，直視下游離出腔靜脈，在左腎靜脈和腔靜脈入口處切斷左腎靜脈。

2 結(jié)果

術(shù)中均無癌栓脫落，無肺栓塞癥狀。完全后腹腔鏡手術(shù)16例，其中2例右腎癌栓因癌栓粗且長，大部游離下腔靜脈，使用心耳鉗部分阻斷下腔靜脈后切除，然后縫合下腔靜脈；2例左腎靜脈癌栓粗大，靠近下腔靜脈，完全腔鏡下完成困難，腹腔鏡下游離后，轉(zhuǎn)開放手術(shù)切除患腎及癌栓。心耳鉗部分阻斷下腔靜脈2例。手術(shù)時(shí)間60～240 min，中位數(shù)120 min；術(shù)中出血量10～200 ml，中位數(shù)80 ml，均未輸血。術(shù)后住院5～7 d。術(shù)后病理診斷均為透明細(xì)胞癌。17例隨訪1～33個(gè)月，中位數(shù)12個(gè)月，未見腫瘤復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移。

3 討論

未經(jīng)治療的腎癌合并下腔靜脈癌栓患者自然病程短，預(yù)后差，中位生存時(shí)間約5個(gè)月，1年內(nèi)腫瘤特異性生存率約29%[4]。積極的手術(shù)是大多數(shù)腎癌合并靜脈癌栓的最佳治療方法。腎癌合并靜脈瘤栓的分級目前國內(nèi)外一般采用美國梅奧醫(yī)學(xué)中心提出的5級分類法，0 級：靜脈瘤栓只局限于腎靜脈內(nèi)；Ⅰ級：瘤栓侵入到下腔靜脈內(nèi)，但瘤栓頂端與腎靜脈在下腔靜脈內(nèi)的開口距離不超過2 cm；Ⅱ級：瘤栓頂端與腎靜脈在下腔靜脈內(nèi)的開口距離超過2 cm，但在肝靜脈水平以下的下腔靜脈內(nèi)；Ⅲ級：瘤栓頂端生長至肝靜脈與膈肌之間的下腔靜脈內(nèi)：Ⅳ級：瘤栓侵入膈肌以上的下腔靜脈內(nèi)或右心房內(nèi)。

術(shù)前明確癌栓的具體分級非常重要，同時(shí)還要盡可能多地了解癌栓的詳細(xì)信息，包括癌栓粗細(xì)，與靜脈壁是否粘連或侵犯，癌栓堵塞腎靜脈及腔靜脈的程度及側(cè)支循環(huán)建立情況，癌栓遠(yuǎn)、近端是否有血栓及癌栓是否長入對側(cè)腎靜脈，同時(shí)也要預(yù)判腎臟腫瘤大小，周圍粘連和侵犯程度等。不同的檢查手段各有優(yōu)劣。B超發(fā)現(xiàn)靜脈內(nèi)圓形或條狀實(shí)性回聲光團(tuán)，并隨呼吸而浮動(dòng)應(yīng)懷疑靜脈癌栓。彩超能明確判斷下腔靜脈內(nèi)癌栓的大小、部位、長度，為可能導(dǎo)致的部分性和完全性下腔靜脈梗阻程度提供血流灌注信息，還可以區(qū)分是癌栓還是血栓。經(jīng)食道超聲可以評估高級別癌栓，或進(jìn)入右心室癌栓的情況，同時(shí)手術(shù)中可以實(shí)時(shí)監(jiān)測癌栓情況[5]。CT對腎癌的診斷率較高，對下腔靜脈癌栓的檢出率為91%，CT可通過靜脈有充盈缺損、靜脈管腔變大判斷癌栓存在。CT三維成像可顯示癌栓部位、大小和長度，但有時(shí)對癌栓或增大淋巴結(jié)壓迫所致的靜脈變形不易分辨。此外，在靜脈期，腎靜脈和腔靜脈內(nèi)造影劑可能被誤以為是癌栓，此時(shí)要看動(dòng)脈期有無充盈缺損加以判斷[6]。MRI對血管成像依賴于血液的流空效應(yīng)，出現(xiàn)癌栓時(shí)，MRI上顯示為與腫瘤相似信號。MRI能做冠狀面、矢狀面和橫斷面掃描，能清楚顯示靜脈癌栓的大小、長度及癌栓上部的確切位置。增強(qiáng)核磁檢查，可以評估患者腔靜脈受累情況。MRI診斷癌栓浸潤下腔靜脈壁的敏感度、特異性及準(zhǔn)確率分別為100%、89%和92%[7]。

對合并靜脈癌栓的腎癌患者行根治性腎切除術(shù)和靜脈癌栓取出術(shù)能明顯提高患者生存率。因手術(shù)難度較大，早期多以開放手術(shù)為主。1996年Mcdougall等[8]報(bào)道首例腹腔鏡手術(shù)治療靜脈癌栓的手術(shù)經(jīng)驗(yàn)。Romero等[9]2006年報(bào)道首例完全腹腔鏡手術(shù)治療腎癌合并Mayo分級Ⅱ級下腔靜脈癌栓的手術(shù)技巧，隨后腹腔鏡手術(shù)治療腎癌癌栓逐漸增多。無論是腹腔鏡還是開放手術(shù)，手術(shù)切除對于大多數(shù)患者來說是唯一可以實(shí)現(xiàn)的治愈方式。

對于高級別癌栓，如Mayo分級Ⅲ～Ⅳ級，由于涉及到游離肝臟，阻斷肝靜脈、門靜脈甚至開胸體外循環(huán)打開右心房，多數(shù)需要通過開放手術(shù)完成。對于低級別的癌栓，如0～Ⅰ級癌栓，在腹腔鏡技術(shù)成熟的中心可以通過腹腔鏡完成，但手術(shù)難度要高于沒有癌栓的腎癌根治術(shù)，同時(shí)要避免癌栓脫落。

對于腎癌合并Mayo分級0級癌栓的情況，我們經(jīng)驗(yàn)如下：①術(shù)前盡可能明確診斷，包括腎臟原發(fā)腫瘤大小、可能的病理類型、周圍侵犯程度、周圍血管迂曲情況等，以及癌栓的長度、寬度、完整度、質(zhì)地、有無靜脈壁的侵犯、有無血栓附著等，可以行血管超聲、增強(qiáng)CT、血管MRI等檢查盡量明確。因?yàn)檫@些情況有助于幫助我們預(yù)判能否行腹腔鏡手術(shù)以及手術(shù)的難易程度，術(shù)中可能出現(xiàn)的情況及制定相應(yīng)的手術(shù)策略。②腫瘤>10 cm，體積很大，腹腔鏡手術(shù)操作困難。③如果病理類型為集合管癌或尿路上皮癌，癌栓質(zhì)地脆容易脫落。④癌栓粗大侵犯靜脈壁時(shí)，血管活動(dòng)性差。游離血管困難且阻斷困難，有時(shí)需要結(jié)合開放手術(shù)完成。如果合并血栓，血栓較癌栓容易脫落，操作應(yīng)更加輕柔。⑤術(shù)中應(yīng)盡可能判斷出癌栓血栓頂端，務(wù)必在其近心端完整阻斷切除。⑥如果腎臟周圍血管迂曲怒張，分離扎斷腎動(dòng)脈后可以先完全游離腎臟，這樣靜脈回流存在，減少周圍出血滲血，同時(shí)游離腎臟后活動(dòng)度增加，可以更充分夾閉腎靜脈，或使用“milking”技術(shù)使癌栓抬起，夾閉腎靜脈。如果癌栓粗大，活動(dòng)度差，無法單獨(dú)阻斷腎靜脈，可以游離腔靜脈，使用心耳鉗，部分阻斷腔靜脈，完整剪除癌栓后，4-0血管縫合線縫合下腔靜脈壁。根據(jù)我們的經(jīng)驗(yàn)，大多數(shù)低級別的癌栓腎臟周圍粘連程度尚可(集合管癌和尿路上皮癌周圍粘連往往較重)，絕大多數(shù)可以通過腹腔鏡完成，如果有腹膜侵犯，可以一并切除部分腹膜。級別低的靜脈癌栓相對完整，存在一層假包膜，不易破碎，侵犯靜脈壁的幾率較小或僅在腎竇處腎門處侵犯部分靜脈壁，附著血栓的幾率也較小，所以大多數(shù)情況下可以行完全腹腔鏡下切除。但需要有相應(yīng)的預(yù)案來處理一些突發(fā)情況。如果完成困難及時(shí)行雜交手術(shù)即腔鏡下游離結(jié)合開放手術(shù)取栓取腎臟標(biāo)本來完成。Mayo分級0級的左腎和右腎癌栓治療方法上有一定的區(qū)別，右腎靜脈短，癌栓如果長的話，單純使用Hem-o-lok或直線切割器有時(shí)不夠長，需要將腔靜脈游離使用心耳鉗部分阻斷腔靜脈，切除癌栓后血管縫合線縫合。左腎靜脈相對較長，多數(shù)情況可以游離出足夠的長度，使用Hem-o-lok或直線切割器完成，但如果癌栓較長，無法游離出足夠長度時(shí)，由于從左側(cè)游離下腔靜脈非常困難，往往需要改變體位，腔鏡下完成，或結(jié)合開放手術(shù)完成。在游離左腎靜脈接近下腔靜脈處要注意保護(hù)腸系膜上動(dòng)脈，防止損傷。

本組18例腎癌合并Mayo分級0級靜脈癌栓手術(shù)均順利完成，2例左側(cè)由于癌栓長，接近下腔靜脈，中轉(zhuǎn)開放手術(shù)完成，其余16例均在完全后腹腔鏡下完成，其中2例右腎癌栓因癌栓粗且長，大部游離下腔靜脈，使用心耳鉗部分阻斷下腔靜脈后切除，4-0 血管縫合線單層連續(xù)縫合下腔靜脈壁，無并發(fā)癥發(fā)生。我們認(rèn)為對于腎癌合并Mayo分級0級的靜脈癌栓，可以在做好充分手術(shù)策略及相應(yīng)預(yù)案的情況下，在腹腔鏡下安全有效地完成。

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