張璐

（大連醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院兒科，大連116011）

脊髓灰質(zhì)炎是由脊髓灰質(zhì)炎病毒引起的嚴(yán)重危害兒童健康的急性傳染病，又稱小兒麻痹癥，其嚴(yán)重后果可導(dǎo)致兒童不可逆的肢體殘疾，甚至死亡。

1 病原

脊髓灰質(zhì)炎病毒是一種體積小(直徑22～30 nm)、單鏈RNA基因組、缺少外膜的腸道病毒。按免疫性可分為三種血清型，其中Ⅰ型最容易導(dǎo)致癱瘓，也最容易引起流行。該病毒體外生存能力強(qiáng)，耐寒、耐酸，耐乙醚、氯仿等有機(jī)溶劑，在零下20 ℃下能長(zhǎng)期存活；高溫、紫外線照射、含氯消毒劑等可將其滅活。

2 流行病學(xué)

2.1 傳染源 人是脊髓灰質(zhì)炎病毒唯一自然宿主，隱性感染和輕癥癱瘓型患者是本病的主要傳染源，癱瘓型在傳播上意義不大。

2.2 傳播途徑 本病以糞-口途徑感染為主要傳播方式。感染初期主要通過患者鼻咽排出病毒，因此，可以通過飛沫傳播，但時(shí)間較短。隨著病程進(jìn)展，病毒由糞便排出，糞便帶毒時(shí)間可長(zhǎng)達(dá)數(shù)月之久，通過污染的水、食物及日常用品使之播散。此外，口服的減毒活疫苗在通過糞便排出體外后，在外界環(huán)境中有可能恢復(fù)毒力，從而感染其他易感者。

2.3 人群易感性 人群對(duì)本病普遍易感，感染后獲得持久免疫力并具有型特異性。血清中最早出現(xiàn)特異性IgM，2周后出現(xiàn)IgG和IgA，特異性IgG抗體可通過胎盤、分泌型IgA通過母乳傳給新生兒，這種被動(dòng)免疫在出生后6個(gè)月逐漸消失，年長(zhǎng)兒大多經(jīng)過隱性感染獲得免疫力，抗體水平再度增長(zhǎng)，故6個(gè)月以上小兒發(fā)病率逐漸升高，至5歲后又降低，到成人時(shí)多具有一定免疫力。

3 臨床表現(xiàn)

潛伏期通常為8～12 d。臨床表現(xiàn)差異較大，分為無癥狀型(隱性感染)、輕型(頓挫型)和重型(癱瘓型或非癱瘓型)。輕型脊髓灰質(zhì)炎占臨床感染的80%～90%，主要發(fā)生于小兒，臨床表現(xiàn)輕，中樞神經(jīng)系統(tǒng)不受侵犯。在接觸病原后3～5 d出現(xiàn)輕度發(fā)熱、不適、頭痛、咽喉痛及嘔吐等癥狀，一般在24～72 h恢復(fù)。癱瘓型典型表現(xiàn)可分為以下各期。

3.1 前驅(qū)期 ①病毒血癥的癥狀：發(fā)熱、乏力、食欲不振、多汗、煩躁等。②上呼吸道癥狀：鼻炎、咳嗽、咽痛、咽滲出物等。③消化道癥狀：惡心、便秘、彌漫性腹痛、腹瀉等。④持續(xù)1～4 d。若病情不發(fā)展，即為頓挫型。

3.2 癱瘓前期 可從前驅(qū)期直接發(fā)展至本期，也可呈雙峰熱(熱退后1～6 d體溫再次上升)?；純河兄卸景Y狀和中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染表現(xiàn)，植物神經(jīng)功能紊亂，皮膚發(fā)紅，短暫膀胱括約肌障礙，頸后肌群、軀干及肢體強(qiáng)直灼痛，常有便秘，頸背肌痙攣顯著。小患兒拒抱，較大患兒有以下體征：①角架征，患兒坐起時(shí)需用兩手后撐在床上如三角架，以支持體位；②頭下垂征，將手置患兒肩下抬起軀干時(shí)，患兒出現(xiàn)頭向后下垂；③吻膝試驗(yàn)陽(yáng)性，患兒坐起彎頸時(shí)唇不能接觸膝部。如患兒病情不進(jìn)展，3～5 d后熱退則為無癱瘓型；病情繼續(xù)進(jìn)展，則進(jìn)入癱瘓期，在癱瘓前12～24 h出現(xiàn)淺、深反射抑制具有重要的臨床診斷價(jià)值。

3.3 癱瘓期 根據(jù)病變部位分為以下4型。

3.3.1 脊髓型 最常見，呈馳緩性、不對(duì)稱性癱瘓，多見于單側(cè)下肢。腱反射消失，肌張力減退。下肢及大肌群較上肢及小肌群更易受累，近端肌群癱瘓較遠(yuǎn)端出現(xiàn)的早且重。

3.3.2 延髓型 占癱瘓型的5%～10%，系顱神經(jīng)的運(yùn)動(dòng)神經(jīng)核和延髓的呼吸、循環(huán)中樞被侵犯所致，病情嚴(yán)重，有腦神經(jīng)麻痹及呼吸、循環(huán)系統(tǒng)受損表現(xiàn)。

3.3.3 腦型 少見?；純罕憩F(xiàn)為高熱、煩躁不安、驚厥或嗜睡昏迷，有上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元痙攣性癱瘓表現(xiàn)。

3.3.4 混合型 以上幾型同時(shí)或至少兩種類型合并存在，常見脊髓型合并延髓型。

3.4 恢復(fù)期 一般在癱瘓后1～2周從肢體遠(yuǎn)端開始恢復(fù)，持續(xù)數(shù)周至數(shù)月，一般病例8個(gè)月內(nèi)可完全恢復(fù)，嚴(yán)重者需9～18個(gè)月或更長(zhǎng)時(shí)間完全恢復(fù)。

3.5 后遺癥期 因運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元嚴(yán)重受損而形成持久性癱瘓，1～2年內(nèi)仍不能恢復(fù)則為后遺癥期，患兒肌肉萎縮，神經(jīng)功能不能恢復(fù)，造成受累肢體畸形。

4 實(shí)驗(yàn)室檢查

①患兒發(fā)病后從其糞便、咽部、腦脊液、腦或脊髓組織中分離到病毒，并鑒定為脊髓灰質(zhì)炎野毒株。②腦脊液或血清檢測(cè)特異性IgM、IgG抗體或中和抗體，雙份血4倍增長(zhǎng)可確診；若中和試驗(yàn)陽(yáng)性而補(bǔ)體結(jié)合實(shí)驗(yàn)陰性，則提示既往感染，兩者均陽(yáng)性提示近期感染。③癱瘓前及癱瘓期腦脊液細(xì)胞數(shù)輕度增多，此后出現(xiàn)細(xì)胞、蛋白分離現(xiàn)象。

5 治療

5.1 無癱瘓型 ①臥床休息：至少至熱退后1周，避免不必要的手術(shù)及注射治療。②肌痛和四肢項(xiàng)背強(qiáng)直者局部給予濕熱敷以增進(jìn)血液循環(huán)，口服鎮(zhèn)靜劑，必要時(shí)服鹽酸哌替啶及可待因，減輕疼痛、減少肌痙攣。③靜脈注射50%葡萄糖液加維生素C 1～3 g，1～2次/d連續(xù)數(shù)日，以減輕神經(jīng)水腫。④對(duì)體溫較高、病情進(jìn)展迅速者，可給予丙種球蛋白肌內(nèi)注射，以中和血液內(nèi)可能存在的病毒，初始劑量為9～12 mL/次或更大，1次/d，2～3 d后改為3～5 mL/次。⑤腎上腺皮質(zhì)激素：強(qiáng)的松、地塞米松等，有降溫、減輕炎癥和水腫等作用，可應(yīng)用于嚴(yán)重病例，療程3～5 d。

5.2 癱瘓型 患者應(yīng)躺在有床墊的硬板床上，注意癱瘓肢體的護(hù)理，避免外傷受壓，置于舒適的功能位，以防發(fā)生垂腕垂足。有便秘和尿潴留時(shí)，要適當(dāng)給予灌腸和導(dǎo)尿。

5.2.1 促進(jìn)神經(jīng)傳導(dǎo)功能恢復(fù) ①地巴唑：舒張血管、興奮脊髓，兒童每次0.1～0.2 mg/kg，1次/d頓服，10 d為一療程。②加蘭他敏：促進(jìn)神經(jīng)傳導(dǎo)，兒童每次0.05～0.1 mg/kg，1次/d肌內(nèi)注射，從小劑量開始，逐漸增大，20～40 d為一療程。③新斯的明：兒童每次0.02～0.04 mg/kg，1次/d肌內(nèi)注射，7～10 d為一療程。④其他：維生素B1、B6、B12及谷氨酸等有促進(jìn)神經(jīng)細(xì)胞代謝的作用，可酌情選用。

5.2.2 呼吸障礙及吞咽困難的處理 呼吸肌麻痹可采用人工呼吸器，必要時(shí)采用氣管插管正壓給氧或加壓面罩給氧。呼吸中樞損害，可用膈神經(jīng)電刺激法治療。咽肌麻痹致分泌物積聚咽部時(shí)，應(yīng)給予體位引流，并用吸引器吸出咽部積液，上氣道阻塞時(shí)可行氣管切開術(shù)。

5.2.3 循環(huán)衰竭的防治 注意維持水電解質(zhì)平衡，采用有效抗生素控制繼發(fā)感染。休克發(fā)生后，應(yīng)按感染性休克處理。

5.2.4 排尿障礙 指壓關(guān)元穴或用氯化甲酰膽鹼(卡巴可)0.25 mg肌內(nèi)注射，3～4次/d。必要時(shí)導(dǎo)尿。

5.3 恢復(fù)期及后遺癥期 可酌情采用針刺療法、推拿及按摩療法，理療及拔罐療法，穴位刺激結(jié)扎療法，中藥熏洗及外敷療法，必要時(shí)行矯形外科處理。

6 預(yù)防

所有小兒應(yīng)口服脊髓灰質(zhì)炎減毒活疫苗糖丸進(jìn)行主動(dòng)免疫，需要注意的是：①要用涼開水送服(防止水溫過高殺死疫苗)；②喂食后，確認(rèn)小兒已經(jīng)吞咽，而不是只含在口內(nèi)；③服用前后0.5 h內(nèi)禁食和水；④不能用母乳等乳制品送服。