張璐

（大連醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院兒科，大連116011）

手足口病是由腸道病毒[以柯薩奇A組16型(CoxA16)、腸道病毒71型(EV71)多見(jiàn)]引起的急性傳染病，發(fā)病人群以≤5歲兒童為主，重癥死亡主要集中在≤3歲兒童。同一兒童可因感染不同血清型腸道病毒而出現(xiàn)多次發(fā)病。大多數(shù)患兒癥狀輕微，以發(fā)熱和手、足、口腔等部位的皮疹或皰疹為主要癥狀，呈自限性，7～10 d后痊愈。少數(shù)患兒可出現(xiàn)腦炎、腦干腦炎、急性弛緩性麻痹、肺水腫、肺出血、心肺功能衰竭等嚴(yán)重并發(fā)癥，甚至引起死亡。手足口病主要通過(guò)接觸患者鼻咽分泌物、唾液、皰疹液、糞便，以及接觸被污染的玩具、奶瓶、餐飲具等物品或環(huán)境進(jìn)行傳播。

1 病因及流行病學(xué)

引起手足口病的病毒主要為腸道病毒，屬RNA病毒，呈球形，直徑約24～30 nm。在濕熱環(huán)境中可長(zhǎng)期存活，對(duì)外界有較強(qiáng)的抵抗力，在4 ℃可存活1年，不易被胃酸和膽汁滅火。因該病毒結(jié)構(gòu)中無(wú)脂質(zhì)，因此，對(duì)乙醚、來(lái)蘇、氯仿等消毒劑不敏感，但該病毒不耐強(qiáng)堿，對(duì)紫外線(xiàn)及干燥敏感，高錳酸鉀、漂白粉、甲醛、碘酒等能使其滅活。人類(lèi)是已知的人腸道病毒唯一宿主，主要通過(guò)糞-口途徑傳播，是否可經(jīng)水或食物傳播目前尚不清楚。感染后可獲得免疫力，但持續(xù)時(shí)間尚不明確。發(fā)病前數(shù)天，感染者咽部分泌物和糞便中可檢出病毒，糞便排出病毒的時(shí)間可長(zhǎng)達(dá)3～5周。目前，本病的發(fā)病機(jī)制尚不完全明確。

2 臨床表現(xiàn)

手足口病的潛伏期多為2～10 d，平均3～5 d，臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣，根據(jù)病情的輕重程度分為普通病例和重癥病例。

2.1 普通病例 急性起病，發(fā)熱，口腔黏膜出現(xiàn)散在皰疹，多位于舌、頰黏膜和硬腭等處，由于可引起疼痛常導(dǎo)致患兒拒食和流涎。手、足和臀部出現(xiàn)斑丘疹、皰疹，皰疹周?chē)捎醒仔约t暈，皰內(nèi)液體較少?？砂橛锌人浴⒘魈?、食欲不振等癥狀。部分病例僅表現(xiàn)為皮疹或皰疹性咽峽炎。皮疹消退后不留瘢痕和色素沉著，多在1周內(nèi)痊愈，預(yù)后良好。部分病例皮疹表現(xiàn)不典型，如單一部位或僅表現(xiàn)為斑丘疹。

2.2 重癥病例 少數(shù)病例(尤其是＜3歲者)病情進(jìn)展迅速，在發(fā)病1～5 d左右出現(xiàn)腦膜炎、腦炎(以腦干腦炎最為兇險(xiǎn))、腦脊髓炎、肺水腫、循環(huán)障礙等，極少數(shù)病例病情危重，可致死亡，存活病例可留有后遺癥。

2.2.1 神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn) 常見(jiàn)于發(fā)病5 d內(nèi)，患兒可有持續(xù)高熱，出現(xiàn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害表現(xiàn)，如精神差、嗜睡、易驚、頭痛、嘔吐、譫妄甚至昏迷，肢體抖動(dòng)、肌陣攣、眼球震顫、共濟(jì)失調(diào)、眼球運(yùn)動(dòng)障礙，無(wú)力或急性弛緩性麻痹、驚厥等。查體可見(jiàn)腦膜刺激征、腱反射減弱或消失、巴氏征等病理征陽(yáng)性。

2.2.2 呼吸系統(tǒng)表現(xiàn) 呼吸頻率增快并淺促，有呼吸困難或節(jié)律改變，口唇發(fā)紺，咳嗽加重，咳白色、粉紅色或血性泡沫樣痰；肺部聽(tīng)診可聞及濕啰音或痰鳴音。

2.2.3 循環(huán)系統(tǒng)表現(xiàn) 面色蒼灰、皮膚有花紋、四肢發(fā)涼，指(趾)發(fā)紺；出冷汗；毛細(xì)血管充盈時(shí)間延長(zhǎng)。心率增快或減慢，脈搏淺速或減弱甚至消失；血壓持續(xù)下降。

3 實(shí)驗(yàn)室檢查

3.1 血常規(guī) 白細(xì)胞計(jì)數(shù)正常或降低，病情危重者白細(xì)胞計(jì)數(shù)可明顯升高。

3.2 血生化檢查 部分病例可有輕度谷丙轉(zhuǎn)氨酶(ALT)、谷草轉(zhuǎn)氨酶(AST)、肌酸激酶同工酶(CK-MB)升高，病情危重者可有肌鈣蛋白(cTnI)和血糖升高，C反應(yīng)蛋白(CRP)一般不升高，乳酸水平升高。

3.3 血?dú)夥治?呼吸系統(tǒng)受累時(shí)可有動(dòng)脈血氧分壓降低、血氧飽和度下降，二氧化碳分壓升高，酸中毒。

3.4 腦脊液檢查 神經(jīng)系統(tǒng)受累時(shí)腦脊液可表現(xiàn)為外觀(guān)清亮，壓力增高，白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高，多以單核細(xì)胞為主，蛋白正?；蜉p度增多，糖和氯化物正常。

3.5 病原學(xué)檢查 CoxA16、EV71等腸道病毒特異性核酸陽(yáng)性或分離到腸道病毒；咽、氣道分泌物和皰疹液、糞便中病毒陽(yáng)性檢出率較高。

3.6 血清學(xué)檢查 急性期與恢復(fù)期血清CoxA16、EV71等腸道病毒中和抗體有4倍以上的升高。

4 影像學(xué)檢查

4.1 胸X線(xiàn)檢查 可表現(xiàn)為雙肺紋理增多，網(wǎng)格狀、斑片狀陰影，部分病例以單側(cè)為著。

4.2 磁共振 神經(jīng)系統(tǒng)受累者可有異常改變，以腦干、脊髓灰質(zhì)損害為主。

4.3 腦電圖 可表現(xiàn)為彌漫性慢波，少數(shù)病例可出現(xiàn)棘(尖)慢波。

4.4 心電圖 無(wú)特異性改變。少數(shù)病例可見(jiàn)竇性心動(dòng)過(guò)速或過(guò)緩，Q-T間期延長(zhǎng)，ST-T段改變。

5 診斷與鑒別診斷

在大規(guī)模流行時(shí)，根據(jù)流行病學(xué)、臨床癥狀及體征，尤其是口腔、手足部位的典型皮疹分布特點(diǎn)，診斷不難。少數(shù)重癥病例皮疹不典型時(shí)，結(jié)合病原學(xué)和血清學(xué)檢查可確診。散在發(fā)生時(shí)，需與皰疹性咽頰炎、風(fēng)疹等鑒別。單純皰疹性口炎：四季均可發(fā)病，由單純皰疹病毒引起，以散發(fā)病例為主?？谇火つこ霈F(xiàn)皰疹及潰瘍，但沒(méi)有手、足部皰疹。皰疹性咽頰炎：主要由柯薩奇病毒引起，患兒有發(fā)熱、咽痛；口腔黏膜出現(xiàn)散在灰白色皰疹，周?chē)屑t暈，皰疹破潰形成潰瘍。病變?cè)诳谇缓蟛?，如扁桃體前部、軟腭、懸雍垂，很少累及頰黏膜、舌和牙齦。根據(jù)病原學(xué)和血清學(xué)檢查可資鑒別。

6 治療

6.1 普通病例 本病目前尚無(wú)特效抗病毒藥物和治療手段，以對(duì)癥治療為主。

6.1.1 一般處理 注意隔離，避免交叉感染。適當(dāng)休息，清淡飲食，忌食辛辣、魚(yú)、蝦、肉類(lèi)等易使病情加重的食物，飲食溫度不宜過(guò)高，食用過(guò)熱的食物可以刺激破潰處引起疼痛，不利于病變愈合，做好口腔和皮膚護(hù)理。

6.1.2 對(duì)癥治療 發(fā)熱等癥狀采用中西醫(yī)結(jié)合治療，必要時(shí)可服用中成藥，如小兒咽扁沖劑、清開(kāi)靈口服液、板藍(lán)根沖劑等口服藥物；取西瓜霜或思密達(dá)涂搽口腔患處，2～3次/d。注意口腔皮膚清潔，每天用生理鹽水清潔口腔。同時(shí)注意看護(hù)患者，防止其抓撓皮膚皰疹，以防破潰感染。

6.2 重癥病例

6.2.1 神經(jīng)系統(tǒng)受累的治療 ①控制顱內(nèi)高壓：限制入量，積極給予甘露醇降顱壓治療，每次0.5～1.0 g/kg，1次/4～8 h，20～30 min快速靜脈注射，根據(jù)病情調(diào)整給藥間隔時(shí)間及劑量，必要時(shí)加用呋噻米。②酌情應(yīng)用糖皮質(zhì)激素治療：甲基潑尼松龍1～2 mg/(kg·d)，氫化可的松3～5 mg/(kg·d)，地塞米松0.2～0.5 mg/(kg·d)，病情穩(wěn)定后，盡早減量或停用。個(gè)別病情進(jìn)展快、病情兇險(xiǎn)患兒可考慮加大劑量，如在2～3 d內(nèi)給予甲基潑尼松龍10～20 mg/(kg·d)(單次最大劑量不超過(guò)1 g)或地塞米松0.5～1.0 mg/(kg·d)。③酌情靜脈注射免疫球蛋白，總量2 g/kg，分2～5 d給予。④其他對(duì)癥治療：降溫、鎮(zhèn)靜、止驚。⑤密切監(jiān)護(hù)，嚴(yán)密觀(guān)察病情變化。

6.2.2 呼吸、循環(huán)衰竭的治療 ①保持呼吸道通暢，吸氧。②確保兩條靜脈通道通暢，監(jiān)測(cè)呼吸、心率、血壓和血氧飽和度。③呼吸功能障礙時(shí)，及時(shí)氣管插管使用正壓機(jī)械通氣，建議呼吸機(jī)初調(diào)參數(shù)：吸入氧濃度80%～100%，吸氣峰壓20～30 cmH2O，呼氣末氣道正壓(PEEP)4～8 cmH2O，呼吸頻率20～40次/min，潮氣量6～8 mL/kg左右。根據(jù)血?dú)?、胸部X線(xiàn)檢查結(jié)果隨時(shí)調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)。如患兒有肺水腫、肺出血表現(xiàn)時(shí)，應(yīng)增加PEEP，不宜進(jìn)行頻繁吸痰等降低呼吸道壓力操作。適當(dāng)給予鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛藥物。④在維持血壓穩(wěn)定的情況下，限制液體入量(有條件者根據(jù)中心靜脈壓、心功能、有創(chuàng)動(dòng)脈壓監(jiān)測(cè)調(diào)整輸入液量)。⑤患兒頭肩抬高15～30°，保持中立位；留置胃管、導(dǎo)尿管。⑥藥物應(yīng)用：根據(jù)血壓和循環(huán)系統(tǒng)的變化可選用米力農(nóng)、多巴胺、多巴酚丁胺等藥物，酌情應(yīng)用利尿藥治療。⑦保護(hù)重要臟器功能，維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定。⑧監(jiān)測(cè)血糖變化，嚴(yán)重高血糖時(shí)可應(yīng)用胰島素。⑨抑制胃酸分泌：可應(yīng)用胃黏膜保護(hù)劑及抑酸劑等。⑩繼發(fā)感染時(shí)給予抗生素治療。

6.2.3 恢復(fù)期治療 ①促進(jìn)各臟器功能恢復(fù)；②進(jìn)行功能康復(fù)治療；③中西醫(yī)結(jié)合治療。

7 預(yù)防

我國(guó)自主研發(fā)上市的EV71疫苗可有效預(yù)防EV71相關(guān)手足口病發(fā)病、重癥和死亡，對(duì)CV-A16等其他腸道病毒無(wú)交叉保護(hù)。接種EV71疫苗的適齡兒童為6月齡～5歲，建議盡早接種，低齡兒童盡量在12月齡前完成2劑次接種程序。目前，腸道病毒無(wú)特異抗病毒藥，以支持和對(duì)癥治療為主，早期識(shí)別重癥是成功救治的關(guān)鍵。良好的個(gè)人和環(huán)境衛(wèi)生是預(yù)防手足口病的重要手段，具體如下：①進(jìn)食前、如廁后、處理嘔吐物或更換尿布后應(yīng)洗手；②不要與他人共用毛巾或個(gè)人物品；③經(jīng)常清潔和消毒常接觸的物品表面，如家具、玩具等；④避免與手足口病患者接吻、擁抱等密切接觸；⑤為防止將病毒傳染給別人，患病兒童應(yīng)居家隔離至康復(fù)后1周。