劉宗鳳 孫成林

作者單位：110024 沈陽，沈陽醫(yī)學(xué)院附屬中心醫(yī)院普外一科

中心靜脈置管術(shù)(Central venous catheterization, CVC)是建立臨時(shí)性血管通路的主要方法，也應(yīng)用于搶救危重患者、手術(shù)患者血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測、腸外靜脈營養(yǎng)支持及腫瘤長期化療等，因其具有補(bǔ)液速度快、留置時(shí)間長、患者痛苦少等優(yōu)點(diǎn)而在臨床得到廣泛應(yīng)用。2012年6月—2015年11月，筆者在我科及院內(nèi)對(duì)400例患者實(shí)施頸內(nèi)靜脈穿刺中心靜脈置管術(shù)，取得較好效果?，F(xiàn)將臨床體會(huì)介紹如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 400例患者中，男284例、女116例；年齡33～89歲，平均69歲；手術(shù)189例、化療116例、各種原因致無法實(shí)施周圍靜脈輸液95例。

1.2 置管方法

1.2.1 置管前評(píng)估 ①了解患者的靜脈情況，既往是否置入過中心靜脈導(dǎo)管，如果有，了解置管部位、時(shí)間及是否出現(xiàn)并發(fā)癥；②了解患者既往是否有鎖骨骨折、頸胸部或縱隔疾病及手術(shù)等；③了解穿刺部位是否有手術(shù)瘢痕及皮膚炎癥等；④了解患者血小板及凝血等情況。

1.2.2 置管前準(zhǔn)備 ①向患者及家屬講明置管的目的、作用及注意事項(xiàng)，消除緊張心理，主動(dòng)配合治療，并簽好知情同意書。②清潔穿刺部位皮膚，預(yù)防感染。③體位：去枕平臥，頭低足高20°，頭轉(zhuǎn)向?qū)?cè)45～60°。

1.2.3 操作物品準(zhǔn)備 中心靜脈導(dǎo)管套件、碘附、2%利多卡因、0.9%氯化鈉注射液、輸液連接管、切開包等。

1.2.4 中心靜脈置管術(shù)的實(shí)施 筆者經(jīng)頸內(nèi)靜脈途徑穿刺多采用中、低位穿刺，采用Seldinger技術(shù)；穿刺點(diǎn)定位在胸鎖乳突肌前緣，鎖骨上緣2.5～3.0 cm；患者局部麻醉后，穿刺針方向?qū)?zhǔn)胸鎖乳突肌的鎖骨頭外側(cè)緣，針軸與皮膚呈30～45°夾角；進(jìn)針過程中保持注射器內(nèi)輕度負(fù)壓，當(dāng)針尖進(jìn)入靜脈時(shí)，常有突破感，見靜脈回血后，將導(dǎo)絲沿穿刺針?biāo)腿胙軆?nèi)，退出穿刺針；用擴(kuò)張器沿導(dǎo)絲擴(kuò)張皮膚及皮下組織至靜脈口，固定導(dǎo)絲并緩慢拔出擴(kuò)張器；沿導(dǎo)絲置入留置導(dǎo)管，然后退出導(dǎo)絲，連接輸液連接管；置管長度為12～15 cm；縫合固定導(dǎo)管，透明貼妥善覆蓋固定，恢復(fù)患者正常體位，記錄置管時(shí)間及長度。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察并統(tǒng)計(jì)置管成功率、導(dǎo)管留置時(shí)間及導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生情況。

2 結(jié)果

400例患者中心靜脈置管均獲得成功。本組大多數(shù)患者采取右側(cè)頸內(nèi)靜脈入路，左側(cè)只有32例(8%)。導(dǎo)管留置時(shí)間2～495 d，平均26 d。發(fā)生并發(fā)癥24例(6%)，其中誤穿動(dòng)脈致局部血腫3例、導(dǎo)管阻塞6例、感染11例(局部感染8例、相關(guān)感染3例)、脫管4例，無氣胸及空氣栓塞等嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。

3 討論

3.1 穿刺部位的選擇 中心靜脈置管術(shù)可選擇的穿刺血管有頸內(nèi)靜脈、股靜脈和鎖骨下靜脈。頸內(nèi)靜脈起始于顱底，內(nèi)徑平均約1.3 cm，較頸外及鎖骨下靜脈粗大，解剖位置變異較少[1]，操作簡單方便。由于鎖骨下靜脈入路可能導(dǎo)致中心靜脈狹窄和發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥[2-3]，股靜脈入路的患者活動(dòng)和護(hù)理不便等因素，故常首選頸內(nèi)靜脈穿刺。右側(cè)頸內(nèi)靜脈與無名靜脈、上腔靜脈幾乎成一直線，加之胸導(dǎo)管位于左側(cè)，胸膜頂右側(cè)又低于左側(cè)，因此，臨床上首選右頸內(nèi)靜脈置管。本組患者大多采取右側(cè)入路，左側(cè)只有32例，其中4例是右側(cè)置管失敗改為對(duì)側(cè)(3例誤穿動(dòng)脈致局部血腫，1例靜脈瓣阻擋導(dǎo)絲不能進(jìn)入)，28例因頸項(xiàng)強(qiáng)直、體位等原因無法行右側(cè)穿刺。

3.2 置管長度及留置時(shí)間 置管長度主要取決穿刺點(diǎn)位置，在右側(cè)頸內(nèi)靜脈置管時(shí)，常規(guī)置入長度為12～15 cm(成人)；左側(cè)穿刺時(shí)，因左頭臂靜脈比右頭臂靜脈長2～3 cm[4]，所以置管的長度應(yīng)增加3 cm；同時(shí)也應(yīng)考慮個(gè)體的身高及體型等因素[5]。本組導(dǎo)管留置時(shí)間最長495 d，只要無并發(fā)癥可以一直保留，但需要定期更換導(dǎo)管，一般每個(gè)月更換1次(依據(jù)導(dǎo)管說明書)，建議應(yīng)用雙腔中心靜脈導(dǎo)管。

3.3 禁忌證 有嚴(yán)重的出、凝血障礙；持續(xù)休克；穿刺部位存在感染；上腔靜脈和頸內(nèi)靜脈等通路不暢或損傷；重度肺氣腫、呼吸急促；躁動(dòng)或拒絕接受等均為本術(shù)式的禁忌證。

3.4 并發(fā)癥

3.4.1 誤穿動(dòng)脈及局部血腫 應(yīng)避免反復(fù)穿刺，擴(kuò)張器置入的深度要適中，避免損傷靜脈，減少局部滲血的發(fā)生。誤穿動(dòng)脈后應(yīng)快速退出穿刺針，用力壓迫穿刺部位＞10 min，如果有穿刺點(diǎn)出血甚至血腫形成，應(yīng)局部壓迫、加壓包扎。判斷誤穿動(dòng)脈的方法：注射器回抽的血液呈鮮紅色，壓力大，并隨心跳涌出。本組有3例誤穿動(dòng)脈，壓迫后改為對(duì)側(cè)穿刺成功。

3.4.2 導(dǎo)管阻塞 大多為導(dǎo)管內(nèi)血栓形成所致，其他原因還有導(dǎo)管受擠壓扭曲甚至折斷，導(dǎo)管中滴入脂肪乳、化療藥及無法查證的不配伍新藥等。有學(xué)者應(yīng)用肝素和尿激酶溶栓通管，筆者不建議溶栓，因?yàn)榧词谷芩ǔ晒?，栓子形成的顆粒進(jìn)入到血液循環(huán)會(huì)增加發(fā)生肺梗死的危險(xiǎn)，遇到堵管不能回抽成功者，一律拔出，重新置管或在其他部位重新置管。正確封管及導(dǎo)管肝素化能減少導(dǎo)管血栓的形成。本組發(fā)生導(dǎo)管堵塞6例，其中3例應(yīng)用肝素鈉生理鹽水反復(fù)回抽后通暢，另外3例直接拔出。

3.4.3 導(dǎo)管脫落 置管后應(yīng)加強(qiáng)對(duì)患者的看護(hù)，適當(dāng)減少其活動(dòng)。巡視時(shí)注意導(dǎo)管固定縫線及導(dǎo)管位置是否正常。當(dāng)發(fā)生脫管時(shí)，如果脫出不多，置管出口處又無感染時(shí)，可于嚴(yán)格消毒后重新置入固定好；如導(dǎo)管已完全脫出血管外，應(yīng)拔管并壓迫穿刺點(diǎn)10 min以上，以防止發(fā)生空氣栓塞、出血和局部血腫形成。本組發(fā)生導(dǎo)管脫落4例，其中因固定和護(hù)理不當(dāng)致脫管2例，患者無意識(shí)下自行拔出2例。

3.4.4 感染 是中心靜脈置管的常見并發(fā)癥。導(dǎo)管留置時(shí)間長、無菌操作及護(hù)理不規(guī)范、同部位的反復(fù)穿刺均可增加感染的發(fā)生率。局限于置管部位的感染可局部處理，如溫?zé)釢穹?、加?qiáng)換藥、應(yīng)用抗生素治療。一旦懷疑患者發(fā)生導(dǎo)管相關(guān)感染，出現(xiàn)不明原因高熱時(shí)，應(yīng)立即拔出導(dǎo)管，并做導(dǎo)管頭的細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)，應(yīng)用抗生素以防全身感染發(fā)生敗血癥[6]。本組發(fā)生導(dǎo)管相關(guān)感染11例，其中局部感染8例，經(jīng)治療后痊愈；相關(guān)感染3例，及時(shí)拔管處理后，預(yù)后良好。

3.4.5 氣胸 是中心靜脈置管術(shù)比較嚴(yán)重的并發(fā)癥，原因多為局部畸形或術(shù)者操作不熟練，以及肺氣腫、慢性阻塞性肺疾病及肺大皰患者，穿刺時(shí)穿破臟層胸膜引起?；颊咧髟V有胸痛、胸悶、氣急及心慌等癥狀。應(yīng)立即取半臥位，并給予吸氧，穩(wěn)定患者情緒，行床邊胸部X線檢查，肺壓縮未超過30%者可嚴(yán)密觀察并對(duì)癥治療，超過30%者應(yīng)立即行胸腔穿刺抽氣或胸腔閉式引流術(shù)[7]。本組患者無此并發(fā)癥發(fā)生。

3.4.6 空氣栓塞 是最嚴(yán)重的并發(fā)癥，空氣隨著患者的呼吸快速進(jìn)入血液，造成肺動(dòng)脈栓塞等，嚴(yán)重者可致死亡。頸內(nèi)靜脈置管直接進(jìn)入上腔靜脈，上腔靜脈處于負(fù)壓狀態(tài)，易發(fā)生空氣栓塞，其他原因還有：輸液液體滴空致空氣入血；導(dǎo)管連接口高于右心房，連接不緊密或斷開；導(dǎo)管意外脫出或拔出后沒有及時(shí)用敷料按壓包扎，使通道保持開放致空氣入血等。處理方法：立即采取左側(cè)臥位、頭低足高位；拍背，使氣體積聚在右心房內(nèi)利于抽吸，可試用針筒從導(dǎo)管內(nèi)抽吸空氣；吸氧；改為周圍靜脈輸液；鎮(zhèn)靜；抗休克等。本組患者無此并發(fā)癥發(fā)生。

3.4.7 心律失常 由于置管過深進(jìn)入右心房、鋼絲及導(dǎo)管的不良刺激所引起，應(yīng)避免鋼絲及導(dǎo)管置入過深。本組患者無此并發(fā)癥發(fā)生。

3.5 注意事項(xiàng) 中心靜脈置管術(shù)是一項(xiàng)技術(shù)性較強(qiáng)的操作，應(yīng)注意以下幾點(diǎn)：①應(yīng)采用適合患者的體位及穿刺途徑；②術(shù)者應(yīng)熟悉人體解剖結(jié)構(gòu)，注意患者的個(gè)體差異、體位變動(dòng)與局部解剖標(biāo)志之間的關(guān)系，掌握正確的進(jìn)針方法；③遵守操作規(guī)程，注重?zé)o菌術(shù)及預(yù)防空氣栓塞；④正規(guī)的操作及術(shù)后護(hù)理是維持中心靜脈置管安全、通暢的關(guān)鍵。

4 小結(jié)

近年來，中心靜脈置管術(shù)在臨床上已基本取代了傳統(tǒng)的靜脈切開術(shù)，成為危重患者搶救治療的重要措施之一，在病房的應(yīng)用頻率呈明顯上升趨勢。頸內(nèi)靜脈穿刺中心靜脈置管術(shù)易掌握，并發(fā)癥發(fā)生率較低，留置時(shí)間長，是一種較為安全、有效的靜脈通路，值得臨床推廣應(yīng)用。