楊 靜 張 忱*

（遼寧省撫順市中心醫(yī)院，遼寧 撫順 113006）

不孕癥主要是指育齡女性性生活雖正常，在沒有采取任何避孕 措施的前提下超過1年無懷孕現(xiàn)象。據(jù)有關(guān)研究發(fā)現(xiàn)，輸卵管阻塞是造成女性不孕的常見原因，在女性不孕中的占比為25%～50%[1]。因此，及時(shí)、準(zhǔn)確評(píng)價(jià)輸卵管結(jié)構(gòu)與功能成為診治女性不孕癥的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。伴隨著超聲技術(shù)的快速進(jìn)步，經(jīng)陰道三維超聲輸卵管造影技術(shù)（3D-HyCoSy）成為臨床評(píng)價(jià)輸卵管通暢性的常用方法。為探討3D-HyCoSy對(duì)不孕癥的診斷價(jià)值，現(xiàn)選取2014年1月至2016年10月在本院確診的不孕癥女性90例，回顧性分析其臨床資料，探討經(jīng)陰道三維超聲輸卵管造影技術(shù)的診斷效果，效果顯著，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：本次研究對(duì)象均為女性，年齡在22～36歲，中位年齡為（27.6±3.2）歲；不孕時(shí)間2～5年，平均為（3.2±0.5）年。除42例為原發(fā)性不孕，其余48例為繼發(fā)性不孕。排除急慢性生殖器內(nèi)外疾病、先天性生殖器官畸形、內(nèi)分泌異常、男方不孕、伴有嚴(yán)重臟器性疾病等因素。檢查前取得患者的知情同意，簽訂知情同意書。全部患者在月經(jīng)干凈后3～7 d內(nèi)進(jìn)行檢查。

1.2 檢查方法：①儀器與設(shè)備：采用GE Voluson E8超聲診斷儀，SVDW5-8型陰道容積探頭，探頭頻率設(shè)為6.0～8.0 MHz，對(duì)比劑選用SonoVue，使用前先加入0.9%生理鹽水進(jìn)行稀釋，再用力振搖2 min，形成乳白色微泡混懸液備用。②檢查過程：患者保持平臥位，取膀胱截石位檢查，并在其臀部下端放置消毒鋪巾。在輸卵管造影前，先利用二維超聲檢查患者的子宮、卵巢、附件，觀察有無腫塊或盆腔積液。待確認(rèn)無上述問題后，將已稀釋的SonoVue對(duì)比劑慢慢注入宮腔內(nèi)，劑量為20mL。然后，啟動(dòng)造影，在實(shí)時(shí)三維下觀察輸卵管，并在宮角與兩側(cè)卵巢前方對(duì)輸卵管進(jìn)行追蹤，觀察輸卵管內(nèi)強(qiáng)回聲對(duì)比劑流動(dòng)情況與對(duì)比劑進(jìn)入輸卵管后的分布情況。對(duì)于疑似輸卵管不通者可在二維超聲監(jiān)測(cè)下注入適量通液劑。若遇到阻力可輕度加壓注入，再通過反復(fù)沖洗、疏通，以使輸卵管通暢。在行通液術(shù)后可再利用SonoVue造影觀察，以評(píng)定輸卵管是否通暢。上述檢查結(jié)果需安排2名以上超聲科醫(yī)師進(jìn)行評(píng)判，以避免漏診與誤診。

1.3 評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)：行經(jīng)陰道三維超聲輸卵管造影檢查時(shí)，評(píng)價(jià)輸卵管通暢性的標(biāo)準(zhǔn)如下：①通暢：注入對(duì)比劑的過程中，推注無阻力，無反流現(xiàn)象，在輸卵管內(nèi)走行自然，管徑平滑，在卵巢四周與子宮直腸陷窩處均可觀察到積聚的對(duì)比劑。輸卵管呈自然彎曲狀，傘端流出對(duì)比劑，輸卵管與卵巢周邊有強(qiáng)回聲區(qū)，子宮直腸凹處無回聲區(qū)?；颊呋緹o明顯不適。②通而不暢：注入對(duì)比劑時(shí)存在一定阻力，可見反流，但反流量不大。對(duì)比劑在輸卵管內(nèi)速度緩慢，三維圖像可見輸卵管呈反折狀或迂曲狀，少量對(duì)比劑從傘端溢出進(jìn)入盆腔。卵巢附近與子宮直腸陷窩處存在少量對(duì)比劑強(qiáng)回聲?；颊吒械捷p度不適。③輸卵管堵塞：在注入對(duì)比劑過程中發(fā)現(xiàn)阻力明顯，反流量較大，對(duì)比劑從宮角處進(jìn)入輸卵管，或只見近端部分輸卵管內(nèi)對(duì)比劑強(qiáng)回聲，并且傘端沒有對(duì)比劑溢出。卵巢四周未見有強(qiáng)回聲，輸卵管無顯影，子宮直腸凹處可見無回聲區(qū)[2]?；颊吒械矫黠@不適，下腹疼痛。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析：本次采用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析處理，計(jì)量資料通過t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料通過χ2檢驗(yàn)，并用率（%）表示。若P＜0.05說明差異顯著，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

經(jīng)陰道三維超聲輸卵管造影檢查顯示：一側(cè)輸卵管不通32例，占比為35.6%；兩側(cè)輸卵管通而不暢25例，占比為27.8%；兩側(cè)輸卵管不通29例，占比為32.2%。經(jīng)手術(shù)病理檢查顯示：一側(cè)輸卵管不通34例，占比為37.8%；兩側(cè)輸卵管通而不暢28例，占比為31.1%；兩側(cè)輸卵管不通28例，占比為31.1%。因此，經(jīng)陰道三維超聲造影準(zhǔn)確率為95.6%?？梢?，兩種檢查方式的診斷結(jié)果差異無顯著性（P＞0.05），無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 討 論

不孕癥是當(dāng)前困擾很多育齡女性的一大健康問題，也是影響家庭和諧的重要因素。研究顯示，排卵功能障礙、抗精子抗體的存在、生殖器官發(fā)育異常、全身系統(tǒng)性疾病均是導(dǎo)致女性不孕的主要因素[1]。其中，輸卵管因素是造成女性不孕的常見原因。輸卵管的作用是傳送精子、攝取卵子，并將受精卵送至宮腔。一旦有病變影響到輸卵管功能則會(huì)導(dǎo)致不孕。因此，評(píng)估輸卵管通暢度成為診斷輸卵管性不孕的關(guān)鍵。目前，臨床上評(píng)估輸卵管通暢性的方法包括X線子宮輸卵管碘油造影（HSG）、腹腔鏡通染液檢查（LSC）。傳統(tǒng)的HSG是檢查輸卵管通暢性的主要方法，圖像清晰，但由于HSG具有放射性，可能會(huì)引起過敏。因此，檢查前需常規(guī)進(jìn)行碘過敏試驗(yàn)，以防過敏。同時(shí)，術(shù)后必須避孕3個(gè)月，而且也可能引起輸卵管痙攣而導(dǎo)致梗阻的假象，造成假陽(yáng)性結(jié)果[3]。此外，由于碘油吸收緩慢能刺激輸卵管黏膜肉芽組織增生，甚至導(dǎo)致腹腔粘連或肺栓塞。腹腔鏡通染液檢查是當(dāng)前評(píng)判輸卵管通暢性的金標(biāo)準(zhǔn)。但該檢查方法操作復(fù)雜、有創(chuàng)，費(fèi)用較高，不宜作為常規(guī)檢查手段。

隨著超聲技術(shù)的快速進(jìn)步，3D-HyCoSy成為評(píng)估輸卵管通暢性的有效手段。通過將輸卵管超聲造影與三維超聲技術(shù)相結(jié)合，明顯提高了超聲聲像圖質(zhì)量，從而使診斷的特異性與敏感性得到明顯提高。三維成像技術(shù)無需調(diào)節(jié)探頭，在自動(dòng)變化的容積掃查切面中探查流動(dòng)的對(duì)比劑信號(hào)。在顯像的同時(shí)從冠狀、矢狀、橫切面三個(gè)切面顯像，自動(dòng)生成輸卵管的立體圖像[4]。子宮輸卵管聲學(xué)造影（HyCoSy）通過濾掉周圍組織的寬帶超聲，更易于觀察宮腔的形狀與輸卵管的走行，從而獲得更清晰的宮腔與輸卵管的三維立體圖像。SonoVue是第二代超聲對(duì)比劑，具有安全性好、黏度低、對(duì)黏膜無刺激等優(yōu)點(diǎn)。即使逆流進(jìn)入血管內(nèi)也不會(huì)引起栓塞。同時(shí)，該對(duì)比劑在宮腔與輸卵管內(nèi)的充盈速度很快，也容易被全部吸收，不會(huì)引起異物肉芽腫。該對(duì)比劑還能夠疏通輕度粘連的輸卵管，達(dá)到治療的目的。對(duì)于通而不暢的患者來說，若能夠耐受在2～3次逐步增大壓力推注對(duì)比劑，并逐漸觀察到均勻的連續(xù)顯影，便達(dá)到疏通的目的。值得注意的是在造影過程中不可盲目加大推注對(duì)比劑的壓力，避免由于宮腔內(nèi)壓力陡然增高而引起輸卵管痙攣，從而出現(xiàn)假陽(yáng)性結(jié)果。

雖然3D-HyCoSy技術(shù)在臨床診療中的優(yōu)勢(shì)已日漸突顯，但也存在一些局限性。由于三維陰道超聲檢查范圍較窄，不適用于子宮較大的患者，并且當(dāng)附件包塊較大或結(jié)構(gòu)復(fù)雜時(shí)也不利于輸卵管的重建[5]。此外，在檢查過程中也可能引起輸卵管痙攣而導(dǎo)致假陽(yáng)性結(jié)果。

綜上所述，本次研究顯示，3D-HyCoSy技術(shù)對(duì)不孕癥患者的診斷準(zhǔn)確率與手術(shù)病理結(jié)果并無明顯差異（P＞0.05），差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。這說明該方法對(duì)不孕癥的診斷準(zhǔn)確率較高。該方法具有操作簡(jiǎn)單、無創(chuàng)、無輻射、診斷準(zhǔn)確率高等優(yōu)點(diǎn)，值得在臨床推廣應(yīng)用。

[1] 張寧.經(jīng)陰道三維超聲輸卵管造影在不孕癥診斷中的臨床價(jià)值[J].中國(guó)現(xiàn)代藥物應(yīng)用,2015,9(16):57-58.

[2] 歐冰凌,梁萍,陶宗欣,等.經(jīng)陰道三維超聲輸卵管造影對(duì)不孕癥的診療效果[J].中國(guó)醫(yī)療前沿,2013,8(10):91-92.

[3] 郭君,孫婷,劉群.實(shí)時(shí)超聲造影在輸卵管通暢性診治中的應(yīng)用價(jià)值[J].中華臨床醫(yī)生雜志電子版,2011,5(17):5047-5049.

[4] 厲志洪,婁可新,鐘志方.三維超聲造影與X線子宮輸卵管造影在輸卵管通暢性診斷的對(duì)比[J].齊齊哈爾醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào),2015,36(35):5360-5361.

[5] 魏珊,馬春燕,林小影,等.三維子宮輸卵管聲學(xué)造影在輸卵管通暢性評(píng)價(jià)中的應(yīng)用[J].中國(guó)婦幼保健,2014,45(29):5697-5698.