李 睿

（長春中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院西醫(yī)內(nèi)科教研室，吉林 長春 130000）

隨著科學(xué)技術(shù)日新月異，優(yōu)秀的中醫(yī)人才不僅僅要發(fā)展傳承祖國醫(yī)學(xué)，而且也應(yīng)具有扎實(shí)的西醫(yī)理論基礎(chǔ)，敏捷的臨床思維，熟練的實(shí)踐技能，與時俱進(jìn)。然而相對西醫(yī)院校來講，中醫(yī)院校西醫(yī)教學(xué)課時少，如何提高學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣，充分發(fā)揮其主觀能動性，成為每一位任課教師所面臨的一個重要課題。

1 西醫(yī)內(nèi)科臨床教學(xué)的現(xiàn)狀

1.1 西醫(yī)內(nèi)科臨床教學(xué)的現(xiàn)狀：我國目前關(guān)于中醫(yī)院校西醫(yī)內(nèi)科教學(xué)方法的研究相對較少，主要的教學(xué)方法仍然是以傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)教育模式為主，即“以授課為基礎(chǔ)的學(xué)習(xí)（lecture-based learning，LBL）”。其優(yōu)點(diǎn)是可以系統(tǒng)地完成教學(xué)內(nèi)容，但隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的飛速發(fā)展，傳統(tǒng)的教學(xué)方法顯然不能與目前快速發(fā)展的西醫(yī)內(nèi)科教育相適應(yīng)。LBL不能充分調(diào)動學(xué)生的積極性、參與性；不能培養(yǎng)學(xué)生良好的臨床思維模式；不能很好的將理論知識與實(shí)踐相結(jié)合。其教育結(jié)果常常是眼高手低，理論實(shí)踐脫節(jié)，只會紙上談兵。

為此許多學(xué)者曾進(jìn)行了西醫(yī)內(nèi)科教學(xué)方法的研究，旨在提高中醫(yī)院校西醫(yī)內(nèi)科教學(xué)質(zhì)量，培養(yǎng)全面發(fā)展的優(yōu)秀中醫(yī)人才，紀(jì)孝偉[1]、李沛霖[2]等在西醫(yī)內(nèi)科教育中采用以問題為基礎(chǔ)教學(xué)法——PBL教學(xué)法（problem-based learning）。以問題為中心的教學(xué)方法（PBL）可充分發(fā)揮學(xué)生在學(xué)習(xí)中的主導(dǎo)地位，并且強(qiáng)調(diào)解決問題的過程就是創(chuàng)造性思維和主動學(xué)習(xí)的過程，重視學(xué)生臨床思維能力的培養(yǎng)，要求基礎(chǔ)知識、臨床專業(yè)知識以及各個醫(yī)學(xué)學(xué)科知識的交融匯合。教學(xué)中注重啟發(fā)，以學(xué)生為主體，學(xué)生學(xué)習(xí)的過程是通過解決問題來學(xué)習(xí)隱含于問題背后的科學(xué)知識，形成解決問題的技能，即形成自主學(xué)習(xí)的能力。但由于學(xué)生對西醫(yī)課程不重視，西醫(yī)基礎(chǔ)教學(xué)課時少，很多學(xué)生功底薄弱，突然接受PBL教學(xué)，強(qiáng)調(diào)其自學(xué)能力，會使不少學(xué)生不能適應(yīng)，達(dá)不到教學(xué)目的。

王秀薇[3]等進(jìn)行以“理論教學(xué)配合案例隨訪教學(xué)”的應(yīng)用探討，結(jié)果顯示該教學(xué)方法，提高了醫(yī)學(xué)生主動學(xué)習(xí)的能力和積極性，加強(qiáng)理論知識的學(xué)習(xí)，提高了醫(yī)患之間的溝通能力和臨床思維能力。但該教學(xué)法僅適合內(nèi)科學(xué)中慢性疾病部分的學(xué)習(xí)，且缺乏實(shí)踐技能培訓(xùn)。

1.2 西醫(yī)內(nèi)科臨床教學(xué)的思考：面對目前西醫(yī)內(nèi)科教學(xué)存在的諸多問題，如何提高中醫(yī)院校西醫(yī)內(nèi)科學(xué)的教學(xué)效果，其教學(xué)方法是至關(guān)重要的[4]。筆者認(rèn)為優(yōu)秀的教學(xué)方法應(yīng)具備以下特點(diǎn)：①強(qiáng)調(diào)學(xué)生在教學(xué)過程中的主導(dǎo)地位。在教學(xué)過程中以學(xué)生為中心，教師為學(xué)生創(chuàng)造適合學(xué)生的教學(xué)氛圍，充分發(fā)揮學(xué)生的主觀能動性。②教師在教學(xué)過程中不僅僅要傳授知識，而且要培養(yǎng)學(xué)生主動學(xué)習(xí)的能力。當(dāng)今科學(xué)技術(shù)日新月異，人才不再是掌握了知識的人才，而是有獲取知識能力的人才。③注重臨床思維和實(shí)踐能力的培養(yǎng)，一名優(yōu)秀的醫(yī)學(xué)畢業(yè)生，不僅要具備扎實(shí)的理論基礎(chǔ)，更需要具備縝密的臨床思維能力和熟練的實(shí)踐技能；④注重團(tuán)隊(duì)協(xié)作能力培養(yǎng)。團(tuán)隊(duì)協(xié)作能激發(fā)出團(tuán)隊(duì)成員不可思議的潛力，讓每個同學(xué)都能發(fā)揮出最強(qiáng)的力量。⑤注重自信心的培養(yǎng)。正如居里夫人說的那樣:"自信，是邁向成功的第一步"。擁有自信，才能讓同學(xué)們在人生道路上擁有一把披荊斬棘的寶劍，最后站在成功的頂峰。我們嘗試在教學(xué)中采用CBL結(jié)合情景模擬教學(xué)法，初步收到良好的效果。

2 CBL結(jié)合情景模擬教學(xué)法的實(shí)施與教學(xué)體會

CBL教學(xué)模式的核心是“以病例為先導(dǎo)，以問題為基礎(chǔ)，以學(xué)生為主體，以教師為主導(dǎo)"的小組內(nèi)討論式教學(xué)[5]。情景模擬教學(xué)法是指在教師指導(dǎo)下，學(xué)生分組模擬部分重點(diǎn)課程的患者及醫(yī)師，在教師創(chuàng)設(shè)的一種背景中利用有高級綜合模擬人SimMan（挪威公司出品）模擬患者病情變化、提供理化檢查，進(jìn)行技能訓(xùn)練和調(diào)動學(xué)生學(xué)習(xí)積極性的一種典型的互動教學(xué)方法。將兩種教學(xué)方法相結(jié)合運(yùn)用到西醫(yī)內(nèi)科教學(xué)中，能活躍課堂氣氛，激發(fā)學(xué)習(xí)興趣，培養(yǎng)學(xué)生臨床思維能力和自學(xué)能力，提高處理實(shí)際問題的能力。

2.1 CBL結(jié)合情景模擬教學(xué)法的實(shí)施：典型病例的選取選。結(jié)合西醫(yī)內(nèi)科的教學(xué)特點(diǎn)及長期的教學(xué)經(jīng)驗(yàn)，按以下標(biāo)準(zhǔn)選取病例及設(shè)置模擬場景：①選擇各系統(tǒng)的常見病、多發(fā)病，以臨床真實(shí)病例為原型，并適當(dāng)將臨床相關(guān)病例進(jìn)行歸納總結(jié)；②病例必須緊扣課程講授和臨床實(shí)踐的重點(diǎn)內(nèi)容；③提供詳盡的輔助檢查資料；④難度適中：學(xué)生運(yùn)用所學(xué)的相關(guān)知識，經(jīng)過思考，能完成初步診斷，提出主要的輔助檢查及治療方案。⑤模擬場景：患者病情不斷變化，如出現(xiàn)并發(fā)癥或合并癥。

2.2 教學(xué)方法的具體步驟：①以病例為引導(dǎo)理論講授：教師授課前準(zhǔn)備1～2個典型臨床病例，課堂教學(xué)以病例為引導(dǎo)，采用啟發(fā)式教學(xué)方法，并圍繞病例提出多個問題。②模擬情景訓(xùn)練：選取重點(diǎn)課程組織學(xué)生分組依據(jù)典型病例進(jìn)行情景模擬。③基本技能操作訓(xùn)練：利用有高級綜合模擬人模擬患者病情變化、提供理化檢查及在教師引導(dǎo)下成功救治患者并處理常見并發(fā)癥。同時利用我院綜合性臨床技能實(shí)訓(xùn)基地的各種模擬設(shè)備進(jìn)行實(shí)踐技能培訓(xùn)。④總結(jié)分析：學(xué)生完成模擬及實(shí)踐操作訓(xùn)練后，對病例進(jìn)行綜合分析，并對本組討論結(jié)果做總結(jié)發(fā)言。教師最后對病例討論和情景模擬結(jié)果進(jìn)行歸納總結(jié)，肯定正確觀點(diǎn)，剖析錯誤原因，補(bǔ)充遺漏和挖掘不深的問題，總結(jié)理論知識的重點(diǎn)、難點(diǎn)。

2.3 教學(xué)體會：現(xiàn)代醫(yī)學(xué)教育正逐步由“以學(xué)科為基礎(chǔ)、以教師為中心”轉(zhuǎn)向“以病例為基礎(chǔ)、以學(xué)生為中心”的教學(xué)理念，CBL結(jié)合情景模擬教學(xué)法課堂氣氛活躍，學(xué)生的學(xué)習(xí)情緒高漲，積極參與病例討論，并善于提出問題，有助于提高學(xué)習(xí)的興趣和積極性，有助于提高臨床的診療水平，為今后的臨床實(shí)習(xí)奠定了堅實(shí)的基礎(chǔ)。課堂教學(xué)以病例為引導(dǎo)，采用情景模擬的方式，課堂的主體不再是老師，而是學(xué)生，以小組為單位對病例進(jìn)行分析和講解，提出本組的治療方案，然后由教師給予相應(yīng)的指導(dǎo)，使學(xué)生充分參與到教學(xué)過程中，提高學(xué)生學(xué)習(xí)的主動性。引入小組競爭機(jī)制，學(xué)生課前主動預(yù)習(xí)，查閱相關(guān)資料，培養(yǎng)學(xué)生夠靈活運(yùn)用理論知識解決臨床實(shí)際問題的能力。學(xué)生們團(tuán)隊(duì)協(xié)作，在教師引導(dǎo)下完成整個救治過程，增強(qiáng)了學(xué)生的自信心。這種教學(xué)方法也增加了課堂的趣味性，充分調(diào)動了學(xué)生學(xué)習(xí)的積極性。絕大多數(shù)同學(xué)認(rèn)為該教學(xué)法授課效果很好，學(xué)習(xí)的收獲大。

同時該教學(xué)法對教師也提出了更高的要求，不僅要求教師有豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，在課堂中還要對學(xué)生的臨床思維隨時進(jìn)行引導(dǎo)和糾正。教師要從學(xué)生的發(fā)言中發(fā)現(xiàn)問題，提出問題，同時也要給予學(xué)生相應(yīng)的鼓勵，發(fā)現(xiàn)學(xué)生的點(diǎn)滴進(jìn)步，激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣，提高學(xué)生的臨床應(yīng)變能力。

實(shí)踐表明，該教學(xué)法有利于自主學(xué)習(xí)能力的培養(yǎng)，有利于實(shí)踐技能的培養(yǎng)，有利于臨床思維的培養(yǎng)。雖然我們應(yīng)用CBL結(jié)合情景模擬教學(xué)法進(jìn)行西醫(yī)內(nèi)科教學(xué)收到了較好的效果，但由于此教學(xué)方法我們目前還處于摸索階段，病例選擇、教學(xué)技巧以及其他一些細(xì)節(jié)問題還有待于進(jìn)一步完善，因此在今后的西醫(yī)內(nèi)科臨床教學(xué)中還需要我們積累大量的經(jīng)驗(yàn)，才能夠形成比較完善的教學(xué)體系。

[1] 紀(jì)孝偉,吳春玲.中醫(yī)院校西醫(yī)內(nèi)科學(xué)教學(xué)改革與實(shí)踐[J].中國中醫(yī)藥現(xiàn)代遠(yuǎn)程教育,2013,11(2):83-84.

[2] 李沛霖,李放,葉寰,等.中醫(yī)本科專業(yè)西醫(yī)內(nèi)科學(xué)的初步探討[J].首都醫(yī)科大學(xué)學(xué)報社會版,2008,29(1):154-155.

[3] 王秀薇,唐紅,葛芳芳,等.西醫(yī)內(nèi)科學(xué)理論教學(xué)配合案例隨訪教學(xué)的評價[J].中國高等醫(yī)學(xué)教育,2013(7):26-27.

[4] 王喜梅,李愛蓮.內(nèi)科學(xué)教學(xué)中以問題為基礎(chǔ)的病案教學(xué)法探討[J].中國高等醫(yī)學(xué)教育,2008(1):121-122.

[5] 賀文靜.中醫(yī)院校西醫(yī)內(nèi)科學(xué)臨床技能培訓(xùn)的問題及對策[J].中國中醫(yī)藥現(xiàn)代遠(yuǎn)程教育,2013,11(21):88-89.