何榮 鄧信昌

隨著交通業(yè)發(fā)展使得嚴(yán)重外傷事件發(fā)生率不斷提高, 而骶髂關(guān)節(jié)骨折合并脫位主要發(fā)生原因?yàn)楦吣芡鈧麑?dǎo)致, 對(duì)于骶髂關(guān)節(jié)骨折合并脫位患者＞50%會(huì)出現(xiàn)復(fù)合傷以及多發(fā)傷［1］。對(duì)于該疾病傳統(tǒng)治療方法臨床一般采取石膏固定、骨盆懸吊以及牽引等, 亦有部分采取開放手術(shù), 但創(chuàng)傷大, 因部位特殊, 術(shù)后感染率亦較高, 雖都可以治療骨折但脫位復(fù)位不理想, 使得患者出現(xiàn)肢體縮短、神經(jīng)損傷等情況, 致殘率較高, 嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量。作者在日常治療中發(fā)現(xiàn)采取牽引復(fù)位空心釘內(nèi)固定治療骶髂關(guān)節(jié)骨折脫位效果顯著,因此將資料整理如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選取2015年5月～2017年5月本院骨科收治的10例骶髂關(guān)節(jié)骨折脫位患者, 男6例, 女4例, 年齡25～56歲, 平均年齡(35.2±7.6)歲；致傷原因：6例為高處墜落,4例為車禍；骨折脫位分型為Tile C型, 后弓完全損傷, 為不穩(wěn)定性骨盆環(huán)骨折。

1. 2 手術(shù)方法 患者術(shù)前進(jìn)行股骨大重量的牽引, 對(duì)于合并具有骶髂關(guān)節(jié)外旋畸形結(jié)合骨盆側(cè)方擠壓以及下肢內(nèi)旋的患者需要采取手法協(xié)助復(fù)位, 復(fù)位3 d后X線查看, 證實(shí)為骶髂關(guān)節(jié)骨折脫位復(fù)位后再進(jìn)行手術(shù)。手術(shù)時(shí)患者采取硬膜外麻醉形式, 俯臥位, 軟枕將髂嵴部位墊高, 維持牽引 , 擺好患者體位。選擇髂前及后上棘連線的中后1/3交界作為S1進(jìn)針點(diǎn)。在C型臂X線機(jī)透視下引導(dǎo)入針, 骨盆橫切面的水平線上從后往前程200°角, 在骨盆冠狀面切線上100°鉆入, 導(dǎo)針將髂骨穿透后行骨盆上述的4個(gè)方面透視, 導(dǎo)針位置正確后繼續(xù)鉆入, 導(dǎo)針進(jìn)入骶骨翼后再次透視, C型臂透視指導(dǎo)進(jìn)針直達(dá)骶骨椎體。然后使用空心鉆鉆孔, 使用克氏針確定孔的四周均為骨質(zhì)后擰入6.5 mm直徑的加壓空心釘。S2的進(jìn)針點(diǎn)在S1進(jìn)針點(diǎn)下1.5～2.0 cm處, 骨盆橫斷面水平上從后向前內(nèi)成150°角, 骨盆冠狀面切線從上自下成50°角, 鉆入, 并且按照上面所述方法制作釘?shù)? 然后擰入S2釘。最后在上述骨盆4個(gè)位像上證實(shí)釘?shù)奈恢? 最后結(jié)束手術(shù)。手術(shù)后叮囑患者絕對(duì)臥床休息, 并進(jìn)行膝關(guān)節(jié)、踝關(guān)節(jié)等主動(dòng)活動(dòng), 從而預(yù)防下肢靜脈血栓。術(shù)后4周可以坐起, 術(shù)后6～8周可以借助拐杖負(fù)重行走, 術(shù)后12～16周可以丟棄拐杖行走。

1. 3 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn) 術(shù)后行X線檢查, 按照Matta評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn), 恢復(fù)狀況分為優(yōu)、良、可、差。優(yōu)：術(shù)后脫位＜4 mm；良：術(shù)后骨折脫位 4～10 mm；可：術(shù)后骨折脫位 10～20 mm；差：術(shù)后骨折脫位＞20 mm。優(yōu)良率=(優(yōu)+良)/總例數(shù)×100%。術(shù)后對(duì)患者進(jìn)行12個(gè)月隨訪, 采取Majeed評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)對(duì)患者步態(tài)、疼痛程度、運(yùn)動(dòng)能力、工作情況等進(jìn)行評(píng)價(jià) , 量表總分為 100 分 , 85～100 分為優(yōu) ；70～84 分為良 ；55～69分為可；＜55分為差。優(yōu)良率=(優(yōu)+良)/總例數(shù)×100%。統(tǒng)計(jì)患者下肢深靜脈血栓發(fā)生情況。

2 結(jié)果

術(shù)后按照 Matta 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) , 10 例患者中 , 優(yōu) 7 例 , 良 3 例 ,可0例, 差0例, 優(yōu)良率為100.0%。術(shù)后12個(gè)月隨訪, 按照Majeed 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) , 10 例患者中 , 優(yōu) 6 例 , 良 2 例 , 可 2 例 , 差0例, 優(yōu)良率為80.0%?；颊邿o神經(jīng)損傷以及下肢深靜脈血栓等并發(fā)癥, 患者對(duì)于本次治療滿意。

3 討論

3. 1 手術(shù)治療骶髂關(guān)節(jié)骨折脫位必要性 骨盆是下肢負(fù)重主要結(jié)構(gòu), 人體在行走以及坐位時(shí)均需要經(jīng)過骨盆后環(huán)的骶髂關(guān)節(jié)。因此如果出現(xiàn)骶髂關(guān)節(jié)骨折合并脫位, 不及時(shí)治療就會(huì)導(dǎo)致坐立障礙以及行走困難等。骶髂骨折脫位一般會(huì)伴隨垂直和旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)定, 不穩(wěn)定后患者會(huì)產(chǎn)生疼痛以及功能障礙。為了解決以上情況, 一般在骶髂骨折合并脫位后需要盡快實(shí)施手術(shù)治療, 以恢復(fù)骨盆環(huán)的正常解剖結(jié)構(gòu), 降低其他并發(fā)癥發(fā)生。而臨床研究顯示, 對(duì)于骶髂骨折合并脫位的患者采取手術(shù)治療效果優(yōu)于保守治療［2］。

3. 2 牽引復(fù)位空心釘內(nèi)固定治療骶髂關(guān)節(jié)骨折脫位注意事項(xiàng) 牽引復(fù)位空心釘內(nèi)固定治療骶髂關(guān)節(jié)骨折脫位具有良好的治療效果, 但是臨床報(bào)道較少。本次作者研究中顯示采取該種方法治療后按照Matta評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)患者優(yōu)良率為100.0%,12個(gè)月后按照Majeed評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)優(yōu)良率達(dá)到80.0%, 患者無神經(jīng)損傷以及下肢深靜脈血栓等并發(fā)癥, 患者對(duì)于本次治療滿意, 結(jié)果與都芳濤等［3］報(bào)道基本一致。作者總結(jié)采取該種方法治療的適應(yīng)癥：創(chuàng)傷早期, 患者無大量瘢痕形成, 如果創(chuàng)傷時(shí)間＞2周就會(huì)有大量血腫機(jī)化, 影響復(fù)位效果；術(shù)前對(duì)于骶髂關(guān)節(jié)骨折脫位患者需要牽引, 因?yàn)樵摲N手術(shù)方式不具備復(fù)位功能, 僅為內(nèi)固定, 因此對(duì)于牽引不能復(fù)位的患者不適宜采取該種手術(shù)治療；對(duì)于嚴(yán)重軟組織損傷患者具有較好效果, 傳統(tǒng)治療方法為在前后路切開復(fù)位內(nèi)固定, 該種方法需要骨折端及關(guān)節(jié)完全暴露, 手術(shù)具有較大創(chuàng)傷性, 術(shù)后發(fā)生切口感染等幾率較大。但牽引復(fù)位空心釘內(nèi)固定治療可以避免廣泛切口, 術(shù)后感染幾率小。牽引復(fù)位空心釘內(nèi)固定治療的禁忌證為［4］：①存在骶骨畸形患者；②骨質(zhì)疏松患者；③髂骨進(jìn)釘點(diǎn)具有骨折史患者。

Tayot等［5］采取閉合復(fù)位經(jīng)皮螺釘固定治療骶髂關(guān)節(jié)骨折脫位患者20例均未發(fā)生不良反應(yīng), 說明該種治療方法具有較高的安全系數(shù)。本次作者研究中無患者發(fā)生下肢深靜脈血栓等情況, 進(jìn)一步證實(shí)該種方法安全性。但是牽引復(fù)位空心釘內(nèi)固定也具有一定缺點(diǎn), 如：術(shù)前脫位不能完全復(fù)位時(shí),內(nèi)固定法治療效果不理想, 因此該種手術(shù)方式很大程度依賴于術(shù)前的復(fù)位情況；螺釘進(jìn)入骶孔等位置可能會(huì)損傷相應(yīng)的神經(jīng)以及血管, 因此手術(shù)要求精細(xì), 對(duì)操作者技術(shù)要求較高；骶髂關(guān)節(jié)出現(xiàn)粉碎性骨折效果較差, 骨質(zhì)疏松患者對(duì)于螺釘把持力度不夠因此效果不理想；手術(shù)過程中需要反復(fù)透視使得患者以及操作者接觸大量X線輻射。

綜上所述, 牽引復(fù)位空心釘內(nèi)固定治療骶髂關(guān)節(jié)骨折脫位, 治療后短期及長期效果均十分理想, 患者無嚴(yán)重并發(fā)癥出現(xiàn), 說明該種手術(shù)方式具有較高安全系數(shù), 但該種手術(shù)對(duì)于操作者要求較高, 對(duì)于術(shù)前復(fù)位效果不佳患者效果不理想,因此臨床應(yīng)根據(jù)患者具體情況選擇使用。