馮翠平，鄭 鄭，潘曉玉

（中日友好醫(yī)院 婦產(chǎn)科，北京 100029）

妊娠合并急性胰腺炎 （acute pancreatitis in pregnancy，APIP）是一種嚴(yán)重的產(chǎn)科合并癥。雖然發(fā)病率較低，但近年來隨著我國飲食結(jié)構(gòu)變化以及肥胖人群的增多，不僅妊娠期糖尿病發(fā)生率增高，APIP的發(fā)病率也呈逐年增高的趨勢。APIP早期癥狀不典型，起病急、病情進(jìn)展快，易對母胎造成極大的危害。本文對2005年10月～2017年10月中日友好醫(yī)院產(chǎn)科和SICU收治的16例APIP患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，旨在探討APIP的臨床發(fā)病特點(diǎn)，提高臨床醫(yī)生早期、及時(shí)的診療能力，規(guī)范此類患者門診篩查管理，降低APIP的發(fā)生率，提高治愈率。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取2005年10月～2017年10月我院產(chǎn)科和SICU收治的16例APIP患者，年齡23～40歲，平均30±1.02歲；初產(chǎn)婦9例，經(jīng)產(chǎn)婦 7例；發(fā)病時(shí)孕周＜26周 2例，26+1～28周 2例，28+1～38周11例，39周1例；其中單胎14例，雙胎1例。發(fā)病因素：膽源性胰腺炎8例（其中2例伴有妊娠期糖尿?。?，高脂血癥性胰腺炎7例（其中2例伴有妊娠期糖尿?。?，暴飲暴食1例。

1.2 研究方法

通過對16例妊娠合并急性胰腺炎患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，按照中華醫(yī)學(xué)會制定的急性胰腺炎的診治指南[1]，16例APIP患者中輕型急性胰腺炎（MAP）11 例，重型急性胰腺炎（SAP）5例，據(jù)此分析MAP、SAP患者的病因、臨床表現(xiàn)、診斷方法、治療方法、并發(fā)癥以及母嬰預(yù)后。

2 結(jié)果

2.1 臨床表現(xiàn)

惡心、嘔吐、上腹部疼痛是APIP的三大癥狀，16例患者中，15例有不同程度的惡心、嘔吐及上腹疼痛，其中2例出現(xiàn)皮膚鞏膜黃染，1例僅有腹部輕微不適感。

2.2 實(shí)驗(yàn)室結(jié)果

16例患者血、尿淀粉酶均增高，血淀粉酶79～3280U/L，尿淀粉酶 273～8807IU/L，血脂肪酶65～5973U/L；血糖異常者4例，其中1例隨機(jī)值高達(dá) 62mmol/L，總膽紅素 5.98～55.38μmol/L，直接膽紅素 4.7～35.5μmol/L， 血甘油三酯 2.37～32.17mmol/L，血膽固醇 4.34～24.54mmol/L。腹部超聲提示：膽道結(jié)石7例，其中合并胰腺周圍滲液6例。胰腺周圍水腫且回聲不均共10例，5例產(chǎn)后CT提示胰腺水腫、胰周大量滲出。

2.3 治療與預(yù)后

2.3.1 產(chǎn)科治療

本研究11例MAP患者，9例孕周≥35周，均保守成功，行剖宮產(chǎn)術(shù)終止妊娠，新生兒均存活；2例MAP發(fā)病時(shí)孕周＜25周，經(jīng)保守治療后至足月分娩。5例SAP患者，3例腹部超聲提示胰腺周圍嚴(yán)重水腫，伴有胸腹水，急診行剖宮產(chǎn)術(shù)，術(shù)中伴嚴(yán)重的乳糜樣腹水，其中1例雙胎胎死宮內(nèi)，2例單胎早產(chǎn)兒均存活；2例因急性梗阻性黃疸，伴有妊娠期糖尿病，保守治療效果不佳，行剖宮產(chǎn)術(shù)，其中1例晚期流產(chǎn)兒未存活，1例早產(chǎn)兒存活。16例中有2例伴胎盤早剝。

2.3.2 外科治療

所有患者均進(jìn)行基礎(chǔ)治療，包括禁食水、抗感染、胃腸減壓、抑制胃酸分泌、糾正電解質(zhì)紊亂和維持酸堿平衡等綜合治療。其中，7例患者給予腸內(nèi)營養(yǎng)支持，2例胸腔積液嚴(yán)重者給予穿刺引流術(shù)，3例嚴(yán)重的高脂血癥患者予血漿置換。

2.3.3 妊娠結(jié)局

16例APIP患者無孕產(chǎn)婦死亡，14例獲活嬰，2例未存活（其中包括1例雙胎胎死宮內(nèi)，1例晚期流產(chǎn)兒）。

3 討論

2016年中國急性胰腺炎診斷指南：臨床上符合以下任意2項(xiàng)，即可診斷：（1）血清淀粉酶和（或）脂肪酶活性至少＞3倍正常上限值。（2）腹痛（急性、突發(fā)、劇烈、持續(xù)的上腹部疼痛）。 （3）增強(qiáng)CT/MRI或腹部超聲呈急性胰腺炎影像學(xué)改變。其中CT被公認(rèn)診斷急性胰腺炎的“金標(biāo)準(zhǔn)”。

3.1 發(fā)病特點(diǎn)

本研究病例發(fā)病特點(diǎn)為青年女性，平均年齡30±1.02歲，發(fā)病時(shí)間以妊娠中晚期多見，在產(chǎn)科危重癥中發(fā)病率較低，與患者進(jìn)行規(guī)范的產(chǎn)前檢查及科學(xué)的飲食管理有關(guān)。本研究中，2例新生兒未存活的孕婦均為外地患者，未進(jìn)行正規(guī)產(chǎn)前檢查、未進(jìn)行科學(xué)的飲食管理，缺乏妊娠期規(guī)范管理與指導(dǎo)。APIP發(fā)病的主要原因?yàn)槟懺葱约膊〖案咧Y。

膽道系統(tǒng)疾病是導(dǎo)致APIP發(fā)生重要因素之一[2]，而Badja N專家指出膽道疾病中膽石癥是主要原因，占 67%～70%[3]。 發(fā)病機(jī)理是：（1）妊娠期間，孕婦在多種激素的影響下，膽汁分泌增加，膽汁液的構(gòu)成改變，膽汁排空不暢影響胰腺[4]。（2）妊娠后期增大的子宮可機(jī)械性壓迫膽管，膽汁排空出現(xiàn)障礙，加快了膽管結(jié)石的形成。（3）膽道系統(tǒng)與胰腺存在特殊的解剖關(guān)系，膽管與胰管的共同通道位于Vater壺腹部，膽道結(jié)石可引起膽汁逆流至胰管，從而導(dǎo)致胰腺自身消化，引起胰腺炎的發(fā)生。本研究膽源性胰腺炎8例，其中超聲提示膽道結(jié)石7例，均高于報(bào)道發(fā)生的比例。

妊娠期高脂血癥性胰腺炎占分娩的1/25000，約占APIP的4%～6%，是出血壞死性胰腺炎的主要原因。高脂血癥性胰腺炎發(fā)病急、反復(fù)發(fā)作，且病情兇險(xiǎn)、進(jìn)展迅速、臨床表現(xiàn)不典型、并發(fā)癥多、病死率高，孕產(chǎn)婦病死率和圍生兒病死率可高達(dá)20%～50%[5]。中華醫(yī)學(xué)會2014年急性胰腺炎診治指南中指出，血甘油三酯＞11.3mmol/L或在5.65～11.3mmol/L范圍內(nèi)合并靜脈乳糜血可明確診斷，需短時(shí)間內(nèi)降低甘油三酯水平，盡量降至5.65mmol/L以下。本研究病例中，7例高脂血癥性胰腺炎，其中4例輕癥，3例重癥，發(fā)病時(shí)甘油三酯最高者達(dá)32.17mmol/L。引起高脂血癥的主要病因：（1）飲食不當(dāng)。 （2）妊娠期激素水平的改變，導(dǎo)致高脂血癥[6]。（3）脂蛋白脂肪酶基因和載脂蛋白E基因的突變，直接影響體內(nèi)脂類代謝，引起高脂血癥，從而引起急性胰腺炎[7，8]。

糖尿病也是APIP的重要的誘發(fā)因素之一[9]。本研究病例中1例發(fā)病時(shí)血糖高達(dá)62mmol/L，入院時(shí)發(fā)生酮癥酸中毒昏迷，胎死宮內(nèi)。據(jù)相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道，妊娠期糖尿病可使妊娠合并急性胰腺炎時(shí)并發(fā)癥出現(xiàn)的時(shí)間更加提前，故應(yīng)加強(qiáng)妊娠期糖尿病患者孕期的血糖管理。

3.2 診斷管理

妊娠合并急性胰腺炎起病急，進(jìn)展快，臨床癥狀及體征均不典型，增大的子宮占據(jù)腹腔，易發(fā)生誤診、漏診，造成嚴(yán)重后果。且血清淀粉酶在疾病早期升高不明顯，伴隨疾病進(jìn)展逐漸上升，準(zhǔn)確判斷很重要。本研究中2例因APIP的診斷證據(jù)不足，以胎盤早剝?yōu)槭中g(shù)指征急診行剖宮產(chǎn)術(shù)，術(shù)中1例發(fā)現(xiàn)乳糜樣腹水直接診斷APIP，1例術(shù)后臨床癥狀加重，復(fù)查血清脂肪酶、淀粉酶異常升高才明確診斷為APIP。CT在孕期無法廣泛應(yīng)用，超聲檢查則方便、簡單，對胎兒影響小，成為妊娠期主要的檢測手段。本研究病例16例產(chǎn)前超聲提示：膽道結(jié)石7例，合并胰腺周圍水腫伴滲液6例。5例產(chǎn)后檢查CT，提示胰腺水腫，胰體周圍大量滲出。

3.3 治療

對于APIP患者的治療應(yīng)根據(jù)其不同的病因、病情的嚴(yán)重程度及胎兒孕周大小，充分評估母嬰安全，制定個(gè)體化的治療方案。Amoma H強(qiáng)調(diào)推薦非手術(shù)的保守治療及延遲的外科干預(yù)[10]。

3.3.1 保守治療

治療包括禁食水及胃腸減壓、營養(yǎng)支持治療、抑酸護(hù)肝、抑制胰液分泌、抗胰酶活性、腸內(nèi)營養(yǎng)、酌情止痛解痙、抗炎、糾正電解質(zhì)紊亂、調(diào)整血糖、降脂治療。減少中長鏈脂肪乳的使用，其會加重AP[11]。加強(qiáng)對胎兒的監(jiān)測，禁止使用β-腎上腺素受體激動劑（鹽酸利托君）抑制宮縮。

3.3.2 針對膽道系統(tǒng)疾病的治療

近年來，國內(nèi)外眾多學(xué)者應(yīng)用超聲內(nèi)鏡（EUS）聯(lián)合 ERCP 進(jìn)行綜合治療[12～15]。 本研究病例中1例急性梗阻性黃疸性胰腺炎患者于孕25周行ERCP取出膽結(jié)石成功至足月分娩；另外1例則保守治療、血漿置換3次后病情好轉(zhuǎn)，孕足月剖宮產(chǎn)分娩一活嬰，于產(chǎn)后10d行腹腔鏡下膽囊切除術(shù)。

3.3.3 針對高脂血癥的治療

強(qiáng)調(diào)應(yīng)盡早控制高脂血癥，及時(shí)行血漿置換，迅速有效降低血脂水平。必要時(shí)聯(lián)合血液透析濾過清除有害炎癥介質(zhì)及細(xì)胞因子，能顯著提高母嬰存活率。本研究病例中3例高脂血癥患者予血漿置換2～3次。

3.3.4 產(chǎn)科處理

強(qiáng)調(diào)個(gè)體化處理。出現(xiàn)以下情況時(shí)應(yīng)及時(shí)終止妊娠[16]：（1）足月胎兒或胎兒畸形；（2）胎兒宮內(nèi)窘迫或死胎；（3）有明顯的流產(chǎn)、早產(chǎn)跡象；（4）出現(xiàn)腹腔間室綜合征，腹內(nèi)壓＞25cmH2O；（5）嚴(yán)重感染或多器官功能衰竭。本研究病例中12例以剖宮產(chǎn)術(shù)終止妊娠，4例順產(chǎn)。

綜上所述，APIP對母兒危害極大。增強(qiáng)孕期合理營養(yǎng)指導(dǎo)、體重管理以及脂類代謝異常人群的高危篩查意識；發(fā)病后關(guān)鍵在于早識別、早診斷、早治療，提高產(chǎn)科與消化科、外科重癥監(jiān)護(hù)室等多科協(xié)調(diào)配合能力，降低孕產(chǎn)婦及圍生兒死亡率；對于APIP患者的治療應(yīng)根據(jù)其不同的病因、病情的嚴(yán)重程度及胎兒孕周大小，以非手術(shù)的保守治療及延遲的外科干預(yù)為主，制定個(gè)體化的治療方案。