蔡幼萍，戴曉霞

（杭州市富陽區(qū)婦幼保健院，浙江 杭州 311400）

腸桿菌屬、革蘭氏陰性粗短桿菌是條件致病菌，此類細(xì)菌易引起泌尿道、呼吸道等感染，嚴(yán)重者可引起敗血癥。經(jīng)外周靜脈穿刺中心靜脈置管（PICC）在乳腺癌術(shù)后化療中得到廣泛應(yīng)用，PICC管能在患者體內(nèi)留置較長時間，這一特點對長期接受化療的惡性腫瘤患者有利，但同時也存在一定的并發(fā)癥[1]。PICC留置時間長，有關(guān)報道稱最長留置時間為2年[2]，隨著留置時間的增加，導(dǎo)管相關(guān)性血流感染 （Catheter-related blood stream infection，CRBSI）的發(fā)病幾率也相應(yīng)增加。CRBSI是一種嚴(yán)重的感染性疾病[3]，病情兇險、進展快、預(yù)后差?，F(xiàn)將本院腸桿菌引起的乳腺癌術(shù)后PICC化療患者血流感染2例報道如下。

1 病例介紹

例1，女，65歲，因“左乳癌后4個月，要求第6次化療”入院。于2016年7月10日再次入院?；颊哂?016年3月8日行左乳癌改良根治術(shù)，術(shù)后病理報告：左乳乳腺淋巴上皮瘤。術(shù)后經(jīng)右貴要靜脈置入中心靜脈置管，導(dǎo)管采用昊郎公司安全型PICC導(dǎo)管，材質(zhì)為醫(yī)用聚氨酯，置管過程順利?；颊咭淹瓿?次全身靜脈化療，本次入院距置管時間110天，患者入院后完成1次靜脈化療后發(fā)生暈厥，大小便失禁。本次化療為多西他賽120mg加入5%葡萄糖注射液250mL經(jīng)PICC管滴入，3周為1療程，常規(guī)注射前，注射時，注射后各口服1次地塞米松 8mg。查體：T 36.3℃，P 92 次/min，BP 121/66mmHg，心肺腹無殊。急診血化驗提示：鉀3.41mmol/L，予補鉀。次晨出現(xiàn)寒戰(zhàn)、意識清、應(yīng)答自如。查體：T 37.1℃，P 120 次/min，BP 170/80mmHg，余無殊。即予安定針10mg鎮(zhèn)靜，甲強龍40mg抗過敏，寒戰(zhàn)緩解不理想，后予曲馬多50mg用于緩解寒戰(zhàn)癥狀，注射用亞胺培南西司他丁鈉0.5g靜脈滴注，每8小時1次抗感染治療。立即拔管并完善血培養(yǎng)和管尖及穿刺點培養(yǎng)等相關(guān)檢查。急診報告：CRP 17.1mg/L，谷丙轉(zhuǎn)氨酶 301U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶135U/L，γ-谷氨酰轉(zhuǎn)氨酶194U/L；予甘利欣護肝治療。培養(yǎng)結(jié)果：血培養(yǎng)陰性，管尖培養(yǎng)和穿刺點培養(yǎng)見陰溝腸桿菌生長，藥敏譜：氨曲南、頭孢類、環(huán)丙沙星、慶大霉素、亞胺培南、左旋氧氟沙星、哌拉西林、妥布霉素、復(fù)方新諾明、阿米卡新敏感，呋喃妥因中度敏感。5天后復(fù)查肝功能:谷丙轉(zhuǎn)氨酶192U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶48U/L，繼續(xù)予敏感抗生素+亞胺培南西司他丁鈉抗感染治療，5天后癥狀好轉(zhuǎn)出院，隨訪2周無殊。

例2，女，40歲，因“左乳癌后5個月，要求第7次化療”入院。于2016年7月16日再次入院，患者于2016年3月1日行左乳癌改良根治術(shù)，術(shù)后病理報告：多灶性乳腺侵潤性導(dǎo)管癌Ⅱ-Ⅲ級。術(shù)后經(jīng)右貴要靜脈置入中心靜脈置管，導(dǎo)管采用昊郎公司安全型PICC導(dǎo)管，材質(zhì)為醫(yī)用聚氨酯，置管過程順利，入院前已完成6次全身靜脈化療。本次入院距置管時間128天，入院后予多西他賽120mg加入5%葡萄糖注射液250mL，經(jīng)PICC管滴入化療，常規(guī)注射前、注射時、注射后各口服1次地塞米松8mg。次日上午出現(xiàn)畏寒、寒戰(zhàn)，10分鐘后寒戰(zhàn)停止，體溫39.2℃，意識清，精神軟，兩肺未聞及干濕音及哮鳴音，心律齊，未聞及病理性雜音。立即予地塞米松10mg抗過敏，亞胺培南西司他丁鈉0.5g，每8小時1次靜脈滴注抗感染治療，拔管并完善血培養(yǎng)和管尖及穿刺點培養(yǎng)等相關(guān)檢查。輔助檢查顯示：降鈣素原0.77ng/mL，血培養(yǎng)和管尖培養(yǎng)及穿刺點培養(yǎng)結(jié)果：陰溝腸桿菌陽性，藥敏譜：氨曲南、頭孢類、環(huán)丙沙星、慶大霉素、亞胺培南、左旋氧氟沙星、哌拉西林、妥布霉素、復(fù)方新諾明、阿米卡新敏感，呋喃妥因中度敏感?？垢腥局委熀蠛棉D(zhuǎn)，5天后出院，隨訪2周無殊。

2 討論

導(dǎo)管相關(guān)性血流感染是指血管內(nèi)置管發(fā)生的感染，在應(yīng)用中心靜脈導(dǎo)管后48小時內(nèi)出現(xiàn)，且有實驗室檢查報告確診血流感染（BSI）或出現(xiàn)臨床膿血癥[4]，并符合以下三項準(zhǔn)則之一：（1）有1次或以上血培養(yǎng)為陽性，且血培養(yǎng)檢出的微生物與身體其他部位感染無關(guān)；（2）出現(xiàn)臨床癥狀（發(fā)熱、寒戰(zhàn)或低血壓），血培養(yǎng)檢出的微生物與身體其他部位的感染無關(guān)，并且有以下實驗室檢查報告中的一項：血培養(yǎng)顯示為皮膚共生菌，或血病原體抗原物質(zhì)顯示陽性；（3）出現(xiàn)臨床癥狀（發(fā)熱、寒戰(zhàn)或低血壓）而未找出其他原因。血培養(yǎng)是診斷血流感染最直接最重要的實驗室證據(jù)。本文2例均在血或?qū)Ч芘囵B(yǎng)出腸桿菌。患者由于置管時間長（＜110天），導(dǎo)致細(xì)菌通過導(dǎo)管引起感染。

攜帶PICC的患者，日常宣教內(nèi)容包括定期門診復(fù)診維護，以及自我消毒意識的培養(yǎng)。本文的2例文化程度不高，回顧其護理記錄，均有穿刺點潮濕、間隔較長時間換膜、敷料污染或管內(nèi)血栓形成等不良病史，入院化療前2例存在密切接觸，且2例細(xì)菌感染的發(fā)病時間存在重疊，不排除交叉感染可能，以上因素均較大程度地增加了導(dǎo)管相關(guān)感染的風(fēng)險。在對長期靜脈置管的研究中發(fā)現(xiàn)，血栓和纖維蛋白沉積物可能是細(xì)菌定植的條件之一[5]，皮膚寄生菌可經(jīng)穿刺點沿導(dǎo)管表面入侵并移行至導(dǎo)管尖端，造成菌血癥或膿毒血癥[6]，一旦發(fā)生，不僅延長患者住院時間，增加醫(yī)療費用，還增加死亡率[7-8]。

PICC需要經(jīng)過專業(yè)訓(xùn)練的臨床護士進行日常維護，追溯當(dāng)時情況，病區(qū)工作量增大，人員緊張，臨時有2名護士經(jīng)外病區(qū)調(diào)配支援。據(jù)報道，臨床護士對PICC的掌握情況普遍一般[9]，PICC日常維護要求做到安全、精細(xì)、無差錯，且工作量大，維護過程中可能存在換膜消毒不徹底，導(dǎo)致患者插管處皮膚定植菌經(jīng)皮下逐漸移至導(dǎo)管腔外而發(fā)生[10]，因而經(jīng)驗缺乏的護士對該任務(wù)的勝任能力值得商榷。

綜上，血流感染的危險因素與置管時間和PICC的維護密切相關(guān)。應(yīng)加強置管期間的管理，組建PICC維護小組和安全質(zhì)量控制小組。PICC小組成員應(yīng)由年資較高、專業(yè)理論知識和技術(shù)水平較高、責(zé)任心強的護士長、感染控制專職人員和護理技術(shù)骨干組成；建立PICC相關(guān)維護制度及操作流程，不斷改進，優(yōu)化技術(shù)規(guī)范；不斷強化患者對導(dǎo)管的維護意識，及時進行強化健康宣教，更好地進行自我護理，使PICC腫瘤患者在導(dǎo)管留置期間得到規(guī)范化維護，順利完成其治療。

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