石欣，李盼盼，王志華，鐘炳剛，舒鈞

1.昆明醫(yī)科大學第二附屬醫(yī)院，a.創(chuàng)傷外科；b.放射科，云南昆明市650101；2.昭通市第一人民醫(yī)院骨科，云南昭通市657000

揮鞭樣損傷(whiplash injury)是指由撞擊導致頸部結(jié)構(gòu)位置迅速變化，引起頸椎過屈過伸運動[1]，造成骨質(zhì)或周圍軟組織損傷而出現(xiàn)的一系列臨床表現(xiàn)，被統(tǒng)稱為揮鞭樣損傷相關(guān)疾病(whiplash-associated disorders,WAD)[2]。國外研究顯示，過去30年里，在北美和西歐，WAD累積發(fā)病率已上升至每年3‰～6‰[3]。發(fā)生率增加是由于交通事故發(fā)生率的升高以及社會關(guān)注度的提高[4]。頸椎WAD的常見臨床表現(xiàn)以肩頸痛、頭痛為主[5]。大部分患者不僅遺留慢性頸痛，還可能伴有日常生活功能受限、焦慮、抑郁、認知障礙、平衡障礙、眩暈、視力下降和睡眠障礙等問題[6]。在過去的研究中[7]，WAD恢復率保持不變，約50%的患者完全恢復，剩余50%的患者持續(xù)經(jīng)歷一定程度的未完全恢復狀態(tài)，其中30%的患者存在中度或重度頸部相關(guān)功能障礙。這種高比例的未恢復狀態(tài)加重個人和社會的負擔，推動了對這類致殘性疾病的研究。

了解WAD預(yù)后指標，可指導臨床實踐并改善預(yù)后結(jié)果。關(guān)于WAD預(yù)后預(yù)測方法存在標準不統(tǒng)一、使用不規(guī)范等問題，難以對科學研究及臨床治療形成有效指導。本文對WAD恢復、預(yù)后影響因素及預(yù)測方法進行綜述。

1 WAD的恢復

掌握WAD恢復過程，了解從急性損傷到慢性疼痛/頸部功能障礙的發(fā)生發(fā)展，有助于臨床醫(yī)生識別預(yù)后不良的患者，并幫助其在關(guān)鍵時間點獲得有效干預(yù)。

1.1 恢復狀況評估指標

目前已有諸多指標可以評估WAD恢復狀況，如疼痛分級、功能障礙程度、感知恢復程度、心理癥狀和重返工作崗位等。最常用的評估方式為WAD患者自我報告相關(guān)癥狀，如頸部疼痛、頭暈、頸部相關(guān)功能障礙，以及對自身恢復狀況的自我評價[8]。WAD患者的主要康復訴求為，減輕頸部疼痛并恢復至受傷前的健康狀態(tài)，這也是判斷WAD患者是否康復的重要標志[8]。心理癥狀，如疼痛災(zāi)難化認知[9]、創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙(posttraumatic stress disorder,PTSD)[10]、焦慮和抑郁[11]，也可用來衡量WAD恢復狀況[12]。

有文獻報道[13]，這種標準化的恢復狀況評估方式可靠且有效，并可檢測最小臨床重要差異。

1.2 恢復軌跡

前瞻性隊列研究顯示[9-10,14-15]，隨時間推移，恢復軌跡存在潛在非線性變化：初始(傷后2～3個月)變化較快，此后變化緩慢。采用基于群體軌跡分析技術(shù)分析WAD的縱向恢復過程，統(tǒng)計隨時間變化的重復測量評估結(jié)果，將相似結(jié)果歸納，可最終確定WAD患者的不同恢復軌跡[9,14]。Sterling等[14]確定3種恢復模式(軌跡)：按頸椎功能障礙指數(shù)(Neck Disability Index,NDI)進行劃分，45%患者為輕度疼痛/功能障礙，可完全恢復；39%患者為中度疼痛/功能障礙，可恢復到輕度水平；16%患者為慢性重度疼痛/功能障礙。Casey等[9]也證實3種恢復軌跡：按功能評價指數(shù)(Functional Rating Index,FRI)，47%為輕度，35%為中度，22%為慢性重度。這兩項研究結(jié)果相似，證實約50%患者可完全康復，而剩余50%患者可能經(jīng)歷某種程度的持續(xù)性頸部相關(guān)功能障礙或心理障礙；恢復軌跡顯示，受傷3個月后恢復狀態(tài)幾乎沒有變化。

文獻報道[10]，輕度疼痛/頸部相關(guān)功能障礙恢復軌跡和輕度心理癥狀恢復軌跡之間有強相關(guān)性；重度疼痛/頸部相關(guān)功能障礙恢復軌跡和重度心理癥狀恢復軌跡之間同樣有強相關(guān)性；而中度疼痛/頸部相關(guān)功能障礙恢復和心理癥狀恢復軌跡之間存在雙重隸屬關(guān)系且概率不定。提示受到輕微創(chuàng)傷且無心理癥狀的患者，很可能患有輕度頸部相關(guān)功能障礙，在傷后幾個月內(nèi)完全恢復的概率較大，這類患者不需要采取大量干預(yù)措施；而患有重度頸部相關(guān)功能障礙的患者很可能同時有嚴重心理障礙，且頸部相關(guān)功能障礙為持續(xù)性，這類患者需要更多的干預(yù)，個人和社會負擔加重。對中度患者來說，疼痛/頸部相關(guān)功能障礙和心理癥狀無明顯同步性。

這些研究進展幫助臨床醫(yī)生了解從急性損傷到慢性WAD的轉(zhuǎn)變過程，有助于全面分析不良后果及潛在風險，為設(shè)計個性化干預(yù)措施提供思路，并在關(guān)鍵時間點實施干預(yù)，以提高臨床療效。鑒于目前的干預(yù)措施收效甚微，甚至早期強化干預(yù)對某些患者不利[16]，后續(xù)研究應(yīng)該找出更多類型的恢復軌跡及預(yù)后相關(guān)因素。

2 WAD預(yù)后預(yù)測方法

WAD病情發(fā)展較復雜、未恢復率較高，且受傷3個月后恢復趨于平穩(wěn)[14]。20世紀90年代，魁北克任務(wù)組(Quebec Task Force,QTF)[2]認識到早期識別不良恢復的重要性，并建議研究預(yù)后因素的相關(guān)性，以盡早識別恢復不良患者，指導臨床醫(yī)生為患者提供更有效的治療。Walton[17]綜述31個獨立隊列研究，發(fā)現(xiàn)30種可預(yù)測WAD恢復結(jié)果的預(yù)后相關(guān)因素，如疼痛、殘疾、感知恢復、心理癥狀等。許多系統(tǒng)評價評估了諸多預(yù)后因素與WAD恢復的關(guān)聯(lián)性，識別不良恢復的預(yù)后因素對于患者獲得有效的個性化治療尤為重要。

但在臨床實踐中，臨床醫(yī)生直接使用數(shù)目眾多的預(yù)后因素判斷預(yù)后較困難，因此需借助臨床預(yù)測準則(clinical prediction rules,CPR)作為工具，憑借該工具提供的有效概率幫助，醫(yī)生可預(yù)測患者預(yù)后，并為其設(shè)計有針對性的治療方案。

2.1 預(yù)后相關(guān)因素

2.1.1 受傷后的臨床癥狀與體征

受傷后臨床表現(xiàn)(如疼痛、頭暈)、與頸部疼痛有關(guān)的功能障礙，以及患者對病情恢復的自我認知，是用于判斷WAD恢復最常見、最重要的參考指標[8]。頸痛強度高(視覺模擬評分＞5.5)、早期頸部功能障礙[18]、冷痛覺過敏[19]能預(yù)測WAD的不良預(yù)后。傷后頸部疼痛程度越高，演變?yōu)槁蕴弁吹娘L險越大[20]。QTF[2]研究發(fā)現(xiàn)，WAD等級越高，預(yù)示2年后疼痛強度和功能障礙程度越高。其他相關(guān)癥狀，如眩暈、睡眠障礙和認知障礙，尚未在系統(tǒng)評價中表現(xiàn)出預(yù)測能力[21]。頸部活動度減少可能預(yù)示不良預(yù)后[10]。冷痛覺過敏提示發(fā)展為慢性中重度疼痛/功能障礙的風險增加[19]。老年人在受傷早期若出現(xiàn)眩暈、視力或聽力受損、手臂麻木刺痛、焦慮等受傷前心理問題，以及受傷前身體素質(zhì)較差，受傷12個月后出現(xiàn)持續(xù)性抑郁癥狀的可能性較大[22]。

2.1.2 心理因素及社會人口學因素

WAD患者的心理因素[12]，如疼痛災(zāi)難化認知[9]、PTSD[10]、焦慮和抑郁[11]也是不良預(yù)后的相關(guān)因素。受傷前的心理狀態(tài)可能會影響受傷后心理健康結(jié)果[23]。在慢性WAD患者中，PTSD的患病率為6%～45%[14,24]。相比無心理癥狀的WAD患者，伴有心理癥狀的WAD患者頸部疼痛/功能障礙程度更高[24]。最新研究顯示[25]，運動恐懼為評估WAD后日?；顒诱系K的最強預(yù)測因子。而年齡和性別等因素對WAD恢復的影響模棱兩可[26]。

2.1.3 受傷前健康狀況

受傷前健康狀況對WAD恢復有潛在影響。并發(fā)退行性疾病導致的頸椎管狹窄、發(fā)育性頸椎管狹窄等基礎(chǔ)疾病的患者，WAD后脊髓損傷程度和范圍多較重[27]。受傷前有多次就診記錄、藥物使用量較大的患者，傷后可能會存在持續(xù)性疼痛[23]。

2.1.4 影像學表現(xiàn)

采用結(jié)構(gòu)性MRI定量分析WAD患者頸部軟組織，發(fā)現(xiàn)受傷后3個月頸部損傷程度與傷后2周的頸部肌肉脂肪浸潤(muscle fatty infiltrate,MFI)水平有關(guān)[28]。頸部MFI現(xiàn)象是WAD患者向慢性WAD轉(zhuǎn)變較明確的客觀依據(jù)[29]，但導致MFI的機制目前尚不清楚。

2.1.5 索賠過程及碰撞因素

有一些社會因素，如與交通事故后索賠過程相關(guān)的問題，包括溝通不暢、審批問題以及延遲索賠等，會阻礙恢復[30]。有研究認為[31]，有較高程度感知力與受傷程度不均衡的患者可能會將注意力集中在受傷過程上，而不是集中在恢復過程中，從而導致心理障礙。但碰撞過程相關(guān)因素與WAD恢復沒有明顯相關(guān)性[32]。

2.1.6 重返工作崗位

受傷后重返工作崗位對于受傷個體、雇主、保險公司和監(jiān)管機構(gòu)來說都極為重要。重返工作崗位不僅可作為康復的一種替代措施，而且可作為恢復狀況的評估結(jié)果之一[14]。此外，由于一些患者在返回工作崗位之前“自覺痊愈”，從而導致真實疼痛/功能障礙時間被低估[33]。該預(yù)后因素需排除失業(yè)或退休的患者，只適用于少部分患者。

大量隊列研究分析了WAD恢復的預(yù)后因素，自2000年以來至少發(fā)表12篇相關(guān)系統(tǒng)評價，這些系統(tǒng)評價證實生物-心理-社會因素對WAD的恢復有一定影響。

但目前仍有一些尚未被挖掘的新興潛在因素需要進一步研究。臨床醫(yī)生和研究人員需要識別重要的預(yù)后因子。然而，不同預(yù)后因素及預(yù)測方法在臨床識別風險時難以應(yīng)用。

2.2 預(yù)后的臨床預(yù)測工具

將諸多預(yù)后相關(guān)因素直接應(yīng)用于臨床的最大挑戰(zhàn)是，預(yù)后相關(guān)因素沒有可量化的閾值。通過統(tǒng)計量化相關(guān)數(shù)據(jù)而產(chǎn)生的決策準則工具CPR，可定量分析特定患者的特征，為每個預(yù)測因子劃定閾值，從而提供可用的評估概率，幫助臨床醫(yī)生診斷、預(yù)測預(yù)后或判斷患者對治療的反應(yīng)。

基坑與斜拱樁基承臺邊緣凈距不同時，斜拱樁基產(chǎn)生的水平推力對深基坑的影響是不同的。分析邊緣凈距L對鄰近深基坑圍護樁的影響時，斜拱樁基先于深基坑施工，即基坑開挖前斜拱已經(jīng)對承臺施加荷載。邊緣凈距L分別取為5 m、10 m、15 m、20 m、25 m、30 m。圖6和圖7分別為不同邊緣凈距下圍護樁樁身最大水平位移分布圖和圍護樁最大水平位移變化曲線圖。

所有類型的CPR要經(jīng)歷3個發(fā)展階段：推導、外部驗證和影響分析[34]。推導過程包括嚴格的統(tǒng)計分析，以確定一組具有最大預(yù)測能力的臨床變量；隨后選擇新的患者隊列進行外部驗證，驗證CPR是否適用于相似人群，并對其預(yù)測準確性進行評估；影響分析評估應(yīng)用CPR后是否改變了臨床醫(yī)生的治療方案，是否改善了患者的結(jié)局[34]。

要從3個方法學方面評估CPR：①從縱向研究中收集具有前瞻性的數(shù)據(jù)[35]；②CPR是由特定測量結(jié)果所推導，其預(yù)測變量不宜泛化到其他的恢復評估中[36]；③CPR應(yīng)具有足夠的統(tǒng)計能力，可用95%可信區(qū)間檢查統(tǒng)計數(shù)據(jù)的準確性，并提供關(guān)于患者分類的準確信息[35]。

外部驗證和影響分析是提高CPR判斷相關(guān)結(jié)果準確性的必要步驟。只有經(jīng)過影響分析，臨床醫(yī)生才會判斷，使用CPR可能改善治療結(jié)果[34]，并對診斷、預(yù)后和治療措施做出相應(yīng)改變。

據(jù)統(tǒng)計，目前已經(jīng)有10種WAD預(yù)后預(yù)測工具，但只有以下三種CPR[37-39]經(jīng)歷了外部驗證過程，所有CPR均未進行影響分析。

2.2.1 Whiplash CPR

Whiplash CPR經(jīng)過推導和外部驗證[38-39]，從262例患者參與的兩次前瞻性縱向研究中，分析出8個早期識別不良恢復的預(yù)測變量；并采用NDI進行雙通道CPR，既可預(yù)測中/重度頸部相關(guān)功能障礙，也可預(yù)測完全恢復。在年齡≥35歲、高基線NDI評分(≥40%)和過度覺醒狀態(tài)(創(chuàng)傷后應(yīng)激診斷量表中過度覺醒亞級≥6)情況下，預(yù)測慢性中/重度頸部相關(guān)功能障礙的概率較高；對年齡＜35歲且NDI評分較低(＜32%)的患者，預(yù)測完全恢復的可能性較高[38]。外部驗證證實，持續(xù)中/重度頸部相關(guān)功能障礙陽性預(yù)測值(positive predictive value,PPV)為90.9%(95%可信區(qū)間：58.7%～98.5%)，完全恢復PPV為80%(95%可信區(qū)間：62.5%～91.7%)[39]。傷后3個月時，有中/重度頸部相關(guān)功能障礙的所有患者(占22%)，均符合該CPR對中/重度頸部相關(guān)功能障礙的預(yù)測標準[40]。

2.2.2 丹麥揮鞭樣損傷研究小組風險評估工具

另一種經(jīng)過推導和驗證分析的CPR是丹麥揮鞭樣損傷研究小組的風險評估工具[37,41]。據(jù)報道[41]，該CPR前期收集141例研究對象12個月的自我報告，測量并統(tǒng)計了疼痛強度、頸椎活動度、心理評估等數(shù)據(jù)，分析出8個預(yù)測因素。根據(jù)頸部疼痛和頭痛程度、頸椎運動范圍以及非疼痛癥狀數(shù)目，每種因素都用0～10評分，然后將總分劃分為7個風險等級，分數(shù)越高表明1年內(nèi)工作障礙的風險越大，且患病風險評分和患病時間顯著相關(guān)。隨后驗證結(jié)果顯示[41]，第1風險等級中的患者12個月后仍有工作障礙占4%，而第7風險等級的患者12個月后仍有工作障礙則高達68%。這一風險分級系統(tǒng)可用于評估WAD后重返工作崗位的可能性。

2.2.3 CPR-like Tool

CPR-like Tool由9個預(yù)測變量組成，包括初始損傷的嚴重程度(評估受損后頸部運動受限程度、頸部疼痛和頭痛強度)、受傷前病史(頭部外傷史和傷前頭痛史)、與初始傷害有關(guān)的心理和認知功能的變化(緊張狀態(tài)和集中注意力受損程度)，從而預(yù)測WAD 12個月后的恢復情況[38]。盡管該CPR經(jīng)外部驗證證實了良好的測試概率，但驗證試驗只有16例參與者，且預(yù)測變量沒有提供精確可信區(qū)間以及相關(guān)結(jié)果的定義。這種遺漏統(tǒng)計細節(jié)并且使用小樣本量統(tǒng)計過程，難以解釋、概括研究結(jié)果并應(yīng)用于臨床。

這些WAD預(yù)后預(yù)測工具，加快了將科學研究轉(zhuǎn)化為臨床的進程。CPR不但提供不同恢復程度的預(yù)后概率，也為設(shè)計個性化治療策略提供參考。如對符合完全恢復標準的患者建議采取最低限度的治療，而對符合慢性中/重度疼痛或頸部相關(guān)功能障礙標準的患者，建議采用系統(tǒng)性、有針對性的治療，包括物理治療、心理治療以及藥物治療。諸如疼痛災(zāi)難化和PTSD等心理癥狀可以通過適當?shù)母深A(yù)來改善。識別不同類型的患者有助于臨床醫(yī)生制定特定的、個性化的治療方針。

目前，用于預(yù)測WAD預(yù)后的工具無一經(jīng)過影響分析，還需要進一步研究，評估這些工具對臨床實踐的影響，以及將預(yù)測預(yù)后與個性化治療策略相結(jié)合的臨床療效。

3 總結(jié)與展望

國外關(guān)于WAD預(yù)測預(yù)后相關(guān)因素的研究很多，但仍存在不少爭議。雖然50%的患者似乎遵循“溫和”的恢復軌跡并完全恢復，但剩下50%患者仍會經(jīng)歷持續(xù)性某種程度的疼痛或功能障礙。鑒于越來越多的證據(jù)表明，大約在受傷3個月后恢復似乎停滯不前且未恢復率較高[9,14]，早期識別患者恢復概率有助于促進醫(yī)療干預(yù)措施的實施，以防止WAD向慢性轉(zhuǎn)變。

研究表明，不良的恢復與中/重度初始頸痛強度及頸部相關(guān)功能障礙[8]、PTSD[10]、疼痛災(zāi)難化[9]以及較低的自我效能感和冷痛覺過敏[19]都有關(guān)聯(lián)。關(guān)于年齡、性別、損傷前健康狀況等因素的證據(jù)尚不明確，需要進一步研究，以了解這些因素對WAD恢復的影響。將諸多預(yù)后相關(guān)因素直接用于臨床實踐比較困難，可借助CPR工具加快將WAD預(yù)后的研究轉(zhuǎn)化為易于臨床醫(yī)生使用的過程。目前，只有3個CPR啟動了驗證程序，但無一進行影響分析，仍需要進一步研究來確定這些工具是否有助于提高WAD患者的治療效果。