莊金陽，賈杰

復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科，上海市200040

腦卒中是導(dǎo)致殘疾的重要原因，給社會(huì)帶來沉重負(fù)擔(dān)。Yang等[1]指出，在中國，腦卒中是導(dǎo)致死亡和殘疾的首要原因。作為腦卒中后常見后遺癥，下肢運(yùn)動(dòng)障礙嚴(yán)重影響患者轉(zhuǎn)移、站立和步行等日?；顒?dòng)功能。腦卒中急性期，近2/3患者有步行障礙；即使依靠康復(fù)和自發(fā)恢復(fù)，仍然有50%偏癱患者不能獨(dú)立行走[2]?；谏舷轮惑w化理論[3]，腦卒中后上下肢康復(fù)是一個(gè)整體過程。相比上肢，針對下肢的新型技術(shù)如跑臺(tái)訓(xùn)練、運(yùn)動(dòng)想象等應(yīng)用研究仍較少[4-6]。鏡像療法廣泛應(yīng)用于上肢功能康復(fù)，在腦卒中后下肢運(yùn)動(dòng)康復(fù)的有效性也得到證實(shí)[7-9]。

1 概述

鏡像療法最早由Ramachandran等[10]提出，用于治療截肢后幻肢痛。20世紀(jì)90年代末，鏡像療法被引入腦卒中后偏癱康復(fù)[11]。自此鏡像療法廣泛應(yīng)用于腦卒中康復(fù)，包括運(yùn)動(dòng)障礙、感覺障礙和單側(cè)忽略等[12-14]。此外，鏡像療法也廣泛應(yīng)用于疼痛康復(fù)領(lǐng)域，如幻肢痛、復(fù)雜區(qū)域性疼痛綜合征、乳腺癌術(shù)后疼痛等[15-17]。

鏡像療法涉及動(dòng)作觀察、運(yùn)動(dòng)想象、模仿學(xué)習(xí)等復(fù)雜過程[18]。而由其特點(diǎn)也決定了鏡像療法臨床應(yīng)用的局限性：存在視力障礙、雙側(cè)肢體運(yùn)動(dòng)功能受限、眩暈，以及存在嚴(yán)重認(rèn)知和精神障礙等患者，不適宜進(jìn)行鏡像療法干預(yù)。

傳統(tǒng)鏡像療法使用鏡子或鏡盒，利用鏡像反映健側(cè)肢體活動(dòng)，促進(jìn)患側(cè)肢體感覺和運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)。目前除應(yīng)用傳統(tǒng)方法外，還有研究對鏡像設(shè)備進(jìn)行改進(jìn)，如丁力等[19]提出的多模態(tài)鏡像設(shè)備，提供基于設(shè)備的鏡像療法的臨床應(yīng)用范式。以鏡像療法為基礎(chǔ)的綜合療法，如鏡像療法結(jié)合任務(wù)導(dǎo)向訓(xùn)練[20]等，也為臨床常用。

過去鏡像療法主要用于上肢功能康復(fù)，近年來，在腦卒中后下肢運(yùn)動(dòng)功能障礙的應(yīng)用逐漸引起重視。

2 鏡像療法在腦卒中后下肢運(yùn)動(dòng)功能康復(fù)中的應(yīng)用

2.1 鏡像設(shè)備

早期鏡像療法，讓患者處于半坐位或坐位，鏡子位于患者兩腿間正中矢狀面，健側(cè)腿對鏡子反射面，進(jìn)行踝背伸運(yùn)動(dòng)等[7]。利用傳統(tǒng)鏡像設(shè)備進(jìn)行下肢功能訓(xùn)練，雖然操作簡便，但是對患者的軀干控制和平衡有較高要求。

近幾年，一些研究者提出新型下肢康復(fù)鏡像設(shè)備。Crosby等[21]提出的設(shè)備包括一個(gè)木質(zhì)底座，將鏡子放置在垂直位置，兩側(cè)的滑動(dòng)板可促進(jìn)雙側(cè)下肢移動(dòng)。應(yīng)用該設(shè)備可使患者步速增加，步態(tài)變異性減少，下肢運(yùn)動(dòng)功能得到改善；但該設(shè)備不適用于腰痛患者。

結(jié)合虛擬現(xiàn)實(shí)技術(shù)，也為鏡像療法提供新的有效途徑。Barton等[22]提出的虛擬鏡盒裝置，通過延遲步行過程中健側(cè)肢體鏡像，達(dá)到與受損肢體同步運(yùn)動(dòng)的效果。In等[23]提出基于鏡像療法的虛擬現(xiàn)實(shí)反映療法，使用攝像機(jī)拍攝健側(cè)下肢運(yùn)動(dòng)，并在患側(cè)肢體上方的顯示器進(jìn)行圖像投影，患者能從相同角度看到雙側(cè)肢體，以避免誘發(fā)不對稱姿勢。虛擬現(xiàn)實(shí)反饋療法結(jié)合傳統(tǒng)療法可改善慢性腦卒中患者平衡和步態(tài)功能。

Marghi等[24]提出腦機(jī)接口控制的機(jī)器人鏡像療法系統(tǒng)，基于健康人的預(yù)實(shí)驗(yàn)表明該系統(tǒng)的可行性。

新型鏡像設(shè)備的提出，為腦卒中后下肢運(yùn)動(dòng)障礙提供了新的治療途徑。當(dāng)前適用下肢的鏡像設(shè)備仍較少，且相關(guān)設(shè)備缺乏相應(yīng)的治療方案，如治療時(shí)間、療程等，需進(jìn)一步臨床驗(yàn)證。

2.2 臨床應(yīng)用

許多臨床研究證明鏡像療法能促進(jìn)腦卒中后下肢運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)。

Sutbeyaz等[7]對40例腦卒中后亞急性期患者進(jìn)行隨機(jī)對照研究，所有患者均進(jìn)行為期4周的傳統(tǒng)康復(fù)，試驗(yàn)組和對照組分別進(jìn)行每天30 min鏡像療法和假鏡像療法的踝背屈運(yùn)動(dòng)；治療后6個(gè)月隨訪時(shí)發(fā)現(xiàn)，試驗(yàn)組的Brunnstrom分期和功能獨(dú)立性測量(Functional Independence Measure,FIM)評分更好，但改良Ashworth量表(modified Ashworth Scale,MAS)和功能性步行分級(Functional Ambulation Categories,FAC)評分兩組間無顯著性差異。Ji等[25]對34例亞急性期腦卒中患者進(jìn)行隨機(jī)對照研究，對照組采用傳統(tǒng)療法，試驗(yàn)組在傳統(tǒng)療法基礎(chǔ)上結(jié)合鏡像療法，所有患者治療時(shí)間相同，發(fā)現(xiàn)鏡像療法能提高患者單腿站立期、步長和步幅等步態(tài)功能。Mohan等[26]將腦卒中后急性期22例患者隨機(jī)分配到鏡像療法組和假鏡像療法組，發(fā)現(xiàn)腦卒中后早期鏡像療法能增強(qiáng)下肢活動(dòng)能力，但在下肢動(dòng)作恢復(fù)和平衡功能恢復(fù)方面無顯著性差異。Crosby等[27]對2例慢性腦卒中女性患者采用鏡像療法進(jìn)行雙髖和雙膝屈伸訓(xùn)練，發(fā)現(xiàn)鏡像療法能改善肢體共濟(jì)失調(diào)、步速和步幅變異性。Abo Salem等[28]對30例腦卒中慢性期患者進(jìn)行隨機(jī)對照研究，所有患者行傳統(tǒng)康復(fù)療法，試驗(yàn)組和對照組分別進(jìn)行每天30 min鏡像療法和假鏡像療法，發(fā)現(xiàn)鏡像療法能改善踝關(guān)節(jié)背屈被動(dòng)活動(dòng)度、步行速度、Brunnstrom分期，但兩組MAS無顯著性差異。Arya等[6]將36例慢性腦卒中偏癱患者隨機(jī)分配到試驗(yàn)組和對照組，試驗(yàn)組每天行鏡像療法和傳統(tǒng)康復(fù)療法各30 min，對照組每天行傳統(tǒng)康復(fù)療法1 h，發(fā)現(xiàn)鏡像療法能促進(jìn)偏癱患者下肢運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)，糾正步態(tài)。Lee等[29]發(fā)現(xiàn)，在配合活動(dòng)訓(xùn)練的前提下，動(dòng)作觀察和鏡像療法均可以改善腦卒中患者的步態(tài)功能。在一項(xiàng)隨機(jī)對照研究中[30]，所有患者執(zhí)行每天20 min，為期4周的功能性訓(xùn)練，并配合傳統(tǒng)物理治療和作業(yè)治療，患者治療時(shí)間相同，發(fā)現(xiàn)相對標(biāo)準(zhǔn)康復(fù)方法、鏡像療法、經(jīng)顱電刺激(transcranial electrical stimulation,TES)和重復(fù)性促進(jìn)練習(xí)(repetitive facilitative exercises,RFEs)等干預(yù)方法均可改善腦卒中恢復(fù)期患者髖關(guān)節(jié)屈曲和膝關(guān)節(jié)伸展，鏡像療法與TES等治療方法具有相似的效果。

以上研究顯示，鏡像療法可改善腦卒中后下肢運(yùn)動(dòng)功能，主要表現(xiàn)在促進(jìn)下肢動(dòng)作的恢復(fù)，增強(qiáng)下肢活動(dòng)能力和改善步態(tài)功能；但鏡像療法對肌張力改善效果不明顯，且對于腦卒中急性期下肢動(dòng)作和運(yùn)動(dòng)功能的恢復(fù)效果不佳。目前規(guī)范化鏡像療法，以及鏡像療法的最佳干預(yù)時(shí)期沒有統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。

也有一些研究顯示鏡像療法對下肢運(yùn)動(dòng)功能改善有限。Kim等[31]研究表明，慢性腦卒中患者接受鏡像療法和傳統(tǒng)療法后，雙膝屈伸肌力均得到改善，但是兩者間無顯著性差異。Bahrami等[32]將50例腦卒中患者隨機(jī)分配到鏡像組和對照組，發(fā)現(xiàn)相比傳統(tǒng)療法，雖然鏡像療法提高了某些患者的關(guān)節(jié)活動(dòng)度，但是兩者總的活動(dòng)度改善無顯著性差異。

2.3 與其他療法結(jié)合應(yīng)用

Ji等[33]將30例腦卒中患者隨機(jī)分配到鏡像療法結(jié)合功能性電刺激(functional electrical stimulation,FES)組(試驗(yàn)組1)、鏡像療法組(試驗(yàn)組2)和對照組，所有患者均接受傳統(tǒng)療法，并采用三維動(dòng)作捕捉系統(tǒng)進(jìn)行步態(tài)評估。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，相比對照組，試驗(yàn)組1和組2患者步速提升，試驗(yàn)組1步幅和步長明顯改善。Salhab等[34]發(fā)現(xiàn)，相對傳統(tǒng)療法，鏡像療法結(jié)合FES可顯著提高患者踝背屈活動(dòng)度和步速，但沒有與單純鏡像療法或FES進(jìn)行對比。黎偉雄等[35]研究表明，在FES基礎(chǔ)上結(jié)合鏡像療法，能更有效促進(jìn)偏癱患者下肢功能恢復(fù)。

Cha等[36]將30例腦卒中后6個(gè)月患者隨機(jī)分配到試驗(yàn)組和對照組，試驗(yàn)組采用重復(fù)經(jīng)顱磁刺激(repetitive transcranial magnetic stimulation,rTMS)結(jié)合鏡像療法干預(yù)，對照組采用rTMS和假鏡像療法，發(fā)現(xiàn)試驗(yàn)組單腿支撐期、步幅、步長和步速得到更好改善。

Lee等[37]對27例腦卒中患者進(jìn)行隨機(jī)對照研究，所有患者均進(jìn)行傳統(tǒng)康復(fù)，試驗(yàn)組加用鏡像療法結(jié)合神經(jīng)肌肉電刺激(neuromuscular electrical stimulation,NMES)，治療后試驗(yàn)組的肌力和平衡功能優(yōu)于對照組。Xu等[38]將69例腦卒中伴足下垂患者隨機(jī)分配到對照組、鏡像療法組、鏡像療法結(jié)合NMES組，相比對照組，兩試驗(yàn)組10米步行測試、踝背屈活動(dòng)度和Brunnstrom分期均得到改善，鏡像療法結(jié)合NMES組10米步行測試表現(xiàn)更好，同時(shí)MAS評分較對照組下降，表明鏡像療法結(jié)合NMES能有效改善腦卒中后足下垂患者的肌張力和步行能力。

崔韶陽等[39]研究表明，“靳三針”針刺配合鏡像療法對腦梗死后患側(cè)下肢運(yùn)動(dòng)功能的恢復(fù)優(yōu)于單純鏡像療法。一項(xiàng)個(gè)案報(bào)導(dǎo)顯示[40]，鏡像療法結(jié)合跑臺(tái)訓(xùn)練可改善患者M(jìn)AS、Fugl-Meyer評定量表下肢部分評分和10米步行測試。

以上研究顯示，鏡像療法結(jié)合其他療法可促進(jìn)下肢運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)，特別與NMES和跑臺(tái)等結(jié)合，可能改善腦卒中后下肢肌張力[38,40]，具有一定的臨床價(jià)值。但這些研究樣本量都較小，且部分研究不夠充分[34,37]，不能區(qū)分臨床療效的具體來源。尚需設(shè)計(jì)更嚴(yán)謹(jǐn)?shù)拇髽颖九R床隨機(jī)對照試驗(yàn)。

3 結(jié)論與展望

鏡像療法可有效改善腦卒中后下肢運(yùn)動(dòng)功能，主要表現(xiàn)在鏡像療法促進(jìn)下肢動(dòng)作的恢復(fù)，增強(qiáng)下肢活動(dòng)功能，并改善步行功能。通過改良鏡像設(shè)備和通過以鏡像療法為基礎(chǔ)的綜合療法，也為腦卒中后下肢康復(fù)提供新的治療途徑。鏡像療法通過激活鏡像神經(jīng)元和提高涉及注意力和認(rèn)知控制的神經(jīng)區(qū)域活性，以及通過視覺信息的促進(jìn)，激活感覺運(yùn)動(dòng)皮層，糾正不對稱的運(yùn)動(dòng)模式等相關(guān)潛在機(jī)制[41-43]，促進(jìn)腦卒中后下肢運(yùn)動(dòng)功能的恢復(fù)。

與常見下肢干預(yù)療法相比，鏡像療法優(yōu)勢包括：①操作簡單，費(fèi)用較少；②適合長期干預(yù)，患者回家后也可進(jìn)行治療；③具有中樞干預(yù)效果，適合主動(dòng)運(yùn)動(dòng)意識(shí)差的患者等。

當(dāng)前鏡像療法在腦卒中后下肢運(yùn)動(dòng)功能康復(fù)的應(yīng)用還存在一些局限，主要包括：①缺乏規(guī)范的治療和評估方案，包括治療的參數(shù)如強(qiáng)度、時(shí)間，療程等，缺乏與其他療法結(jié)合的操作流程；②介入的最佳時(shí)間不確定；③相比于上肢，鏡像療法在下肢的臨床應(yīng)用和研究都較少；④相比于上肢，鏡像療法在下肢運(yùn)動(dòng)功能訓(xùn)練中涉及的運(yùn)動(dòng)類型較少，訓(xùn)練方式較為局限；⑤鏡像療法的具體治療機(jī)制仍不清楚等?；谶@些問題，未來需要更多的試驗(yàn)研究鏡像療法對腦卒中后不同恢復(fù)階段患者的影響，并探索最佳治療方案[8]，確定具體的治療機(jī)制。同時(shí)應(yīng)逐步開展大樣本、多中心的鏡像療法臨床隨機(jī)對照研究，以提供最佳證據(jù)，更好地指導(dǎo)臨床康復(fù)。