洪紫靜，周瑋，胡蓉蓉，張林

寧波大學(xué)心理學(xué)系暨研究所，浙江寧波市315211

隨著人口老齡化日益嚴(yán)重，養(yǎng)老問(wèn)題越來(lái)越成為大眾關(guān)注的焦點(diǎn)。抑郁作為老年人輕度認(rèn)知功能障礙(mild cognitive impairment,MCI)最常見(jiàn)的并發(fā)癥[1-3]，與MCI共病時(shí)嚴(yán)重影響老年人身心健康。

國(guó)內(nèi)基層醫(yī)療中往往忽視MCI的診治以及患者的心理狀況[4]。調(diào)查發(fā)現(xiàn)，認(rèn)知功能障礙是老年人生活質(zhì)量下降的直接原因，而抑郁情緒作為決定性因素[5-6]，共同影響老年人的日常生活，但MCI的精神行為癥狀長(zhǎng)期被忽視。

1 MCI與老年抑郁

MCI是介于正常老化與癡呆之間的一種認(rèn)知障礙癥候群，主要特征為認(rèn)知功能下降[7]。MCI的發(fā)病率由于診斷標(biāo)準(zhǔn)和人群的不同而有所差異。在全球范圍內(nèi)，MCI患病率16%～22.2%[8]。我國(guó)患病率20.8%，每年約10%～15%MCI患者進(jìn)展為阿爾茨海默病(Alzheimer's disease,AD)[4]。

MCI沒(méi)有統(tǒng)一的診斷標(biāo)準(zhǔn)，目前多采用Petersen診斷標(biāo)準(zhǔn)[9]，也可采用神經(jīng)心理學(xué)測(cè)驗(yàn)和生活量表評(píng)定，如簡(jiǎn)易精神狀態(tài)檢查(Mini-Mental State Examination,MMSE)、臨床癡呆評(píng)定量表(Clinical Dementia Rating,CDR)、日常生活能力量表(Activities of Daily Living Scale,ADL)等。

老年抑郁是指發(fā)生于老年期(≥60歲)這一特定人群的抑郁癥[10]，是一種特殊的情感障礙，包括首次發(fā)病的晚發(fā)型老年抑郁(late-onset depression,LOD)和老年期前發(fā)病持續(xù)到老年期或老年期復(fù)發(fā)的早發(fā)型老年抑郁(early-onset depression,EOD)。老年抑郁的發(fā)病可能受多種因素影響，目前公認(rèn)的3類高危因素包括急性負(fù)性生活事件、慢性應(yīng)激和血管性疾病[11]。對(duì)老年抑郁的檢測(cè)多用量表法，主要有漢密爾頓抑郁量表(Hamilton Depression Scale,HAMD)、老年抑郁量表(Geriatric Depression Scale,GDS)和抑郁自評(píng)量表(Self-rating Depression Scale,SDS)等。

調(diào)查發(fā)現(xiàn)，隨著年齡增大，老年人認(rèn)知功能呈下降趨勢(shì)，MCI患者的心理癥狀也發(fā)生明顯變化[12]。抑郁作為最常見(jiàn)的精神行為癥狀，發(fā)生率9%～63.3%[4]，年齡越高風(fēng)險(xiǎn)也越大。老年MCI患者抑郁的患病率為31.82%[8]。MCI和老年抑郁關(guān)系密切，有一些共同的臨床特征，如記憶、執(zhí)行和注意力等認(rèn)知損害，社會(huì)功能下降，以及一些共同的危險(xiǎn)因素[10]。

Feldman等[13]研究表明，59%MCI患者存在精神癥狀，如抑郁、焦慮、淡漠，尤以抑郁多見(jiàn)；有精神癥狀的MCI患者認(rèn)知障礙更嚴(yán)重，表現(xiàn)為興趣減少、悲觀、焦慮、失眠等，直接影響患者的生活質(zhì)量，并給患者家庭帶來(lái)很大壓力。部分前瞻性縱貫研究和橫剖觀察性研究證明，抑郁不僅為MCI患者較為常見(jiàn)的一種精神癥狀，也是癡呆過(guò)程中的常見(jiàn)并發(fā)癥[14]。與未并發(fā)抑郁的MCI患者相比，并發(fā)嚴(yán)重抑郁癥狀的MCI患者額葉和行為癥狀更為普遍和嚴(yán)重[15]。

關(guān)于MCI和老年抑郁的相關(guān)性仍存在爭(zhēng)議，關(guān)聯(lián)機(jī)制尚不明確[16]。有的研究認(rèn)為，認(rèn)知功能障礙與抑郁癥狀明顯相關(guān)[17]。也有研究中發(fā)現(xiàn)[18]，MCI和抑郁的相關(guān)性可能存在性別差異，女性MCI與抑郁癥狀評(píng)分有關(guān)，而男性中則不存在這種關(guān)系。

2 老年抑郁是MCI的早期表現(xiàn)

2.1 老年抑郁與MCI伴隨發(fā)生

老年抑郁常伴隨MCI發(fā)生。大部分研究發(fā)現(xiàn)，抑郁癥狀可能是認(rèn)知障礙惡化的一個(gè)征兆，在認(rèn)知正常的人群中，抑郁癥狀的出現(xiàn)也可能是一種神經(jīng)退行性疾病的早期征兆[12]，可能出現(xiàn)在認(rèn)知功能下降之前[15]。但有研究認(rèn)為[19-20]，抑郁是已存在認(rèn)知功能障礙患者的一種伴隨現(xiàn)象，與MCI的發(fā)生沒(méi)有關(guān)聯(lián)；抑郁是MCI的一種早期表現(xiàn)，而不先于認(rèn)知功能障礙。老年人抑郁情緒的出現(xiàn)暗示認(rèn)知功能存在一定程度損害，在干預(yù)治療時(shí)需同時(shí)關(guān)注這兩方面。

2.2 MCI和老年抑郁發(fā)病的共同危險(xiǎn)因子

高齡和性別是MCI和老年抑郁發(fā)生的共同危險(xiǎn)因素[21-23]；MCI患者保有完整的日常生活能力，受教育程度低的農(nóng)村老年人MCI患病率更高[24]；對(duì)受教育程度較高的個(gè)體而言，認(rèn)知功能下降的特征不明顯，只表現(xiàn)為情緒的改變，因此不能忽視受教育程度較高老年人的心理特征。當(dāng)老年人產(chǎn)生抑郁情緒時(shí)，需要及早干預(yù)其認(rèn)知功能，避免認(rèn)知功能損傷到無(wú)法逆轉(zhuǎn)的程度。抑郁癥狀和MCI發(fā)生時(shí)間間隔越短，發(fā)展為癡呆的風(fēng)險(xiǎn)越大。有研究認(rèn)為[16]，抑郁、MCI和癡呆可能是癡呆進(jìn)展過(guò)程中沒(méi)有明顯界限的三部曲，是同一疾病在不同階段的表現(xiàn)，三者的表現(xiàn)都是源于同一神經(jīng)病理學(xué)變化。

2.3 重視早期老年抑郁的表現(xiàn)

經(jīng)年累月的勞作和身體功能的下降，使得老年人在步入老年期后常感到力不從心，而認(rèn)知功能衰退使老年人無(wú)法順利完成活動(dòng)，表現(xiàn)出抑郁情緒。目前社會(huì)對(duì)認(rèn)知功能障礙老年人的關(guān)注度不斷上升，但極少注意老年人心理情緒變化。隨著身體功能、社會(huì)地位、生活方式等改變，老年人容易發(fā)生多種負(fù)面情緒。老年抑郁作為MCI的早期表現(xiàn)，提示需要注意老年人情緒變化可能伴隨的認(rèn)知功能衰退。

3 老年抑郁是MCI的危險(xiǎn)因素

3.1 老年抑郁和MCI發(fā)病的腦機(jī)制

抑郁癥狀是MCI進(jìn)展為AD的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[25]，也是老年患者認(rèn)知能力下降和進(jìn)一步發(fā)展的危險(xiǎn)因素[26-27]。功能磁共振研究顯示，LOD和MCI患者共同存在海馬網(wǎng)絡(luò)功能異常，抑郁和MCI共病患者存在多腦區(qū)功能損害[28-29]。提示對(duì)老年人抑郁的早期治療對(duì)減緩認(rèn)知衰退的重要性。

3.2 老年抑郁增加MCI的發(fā)病率

抑郁會(huì)增加MCI發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，且在非遺忘型MCI患者中更突出。一項(xiàng)對(duì)455例MCI社區(qū)老年患者的長(zhǎng)期調(diào)查發(fā)現(xiàn)[30]，老年MCI患者出現(xiàn)抑郁癥狀可能是認(rèn)知功能障礙的危險(xiǎn)因素。對(duì)吉林60歲以上農(nóng)村老年人MCI影響因素調(diào)查發(fā)現(xiàn)[31]，抑郁老年人患MCI危險(xiǎn)性是非抑郁老年人的1.59倍。Steenland等[32]對(duì)抑郁進(jìn)行深入剖析發(fā)現(xiàn)，只有2年之內(nèi)有抑郁主訴的老年人才是MCI的高危人群。抑郁的首發(fā)年齡對(duì)MCI有重要影響，老年人若在60或65歲后出現(xiàn)抑郁，則更有可能進(jìn)展為MCI[33]。在中國(guó)老年人群中，抑郁癥狀的出現(xiàn)可能增加MCI風(fēng)險(xiǎn)[12]?？挂钟糁委熆梢杂行Ц纳芃CI患者的抑郁和認(rèn)知狀況[34]。但藥物治療雖可充分改善患者抑郁情緒，但其認(rèn)知功能仍低于年齡、受教育程度匹配的正常老年人[35]。

3.3 早期治療老年抑郁

早期治療抑郁癥狀對(duì)延緩MCI轉(zhuǎn)變有積極意義，心理治療能提高老年抑郁患者的認(rèn)知功能[36]。對(duì)住院老年人，醫(yī)生、護(hù)士及護(hù)理人員不僅需要關(guān)照老年人生理健康，也應(yīng)紓解老年人可能產(chǎn)生的消極情緒，防止產(chǎn)生嚴(yán)重情感障礙，尤其是抑郁情緒，要定期對(duì)可能出現(xiàn)的情感障礙進(jìn)行評(píng)定；對(duì)居家老年人，家人的照護(hù)及朋友的社會(huì)支持有重要的意義。老年人退休后漸漸減少社會(huì)交往，很多活動(dòng)力不從心，容易產(chǎn)生抑郁情緒，并伴隨認(rèn)知功能損害。

4 小結(jié)

盡管大多數(shù)研究顯示抑郁與MCI的發(fā)生發(fā)展存在相關(guān)性，但仍有意見(jiàn)認(rèn)為老年抑郁和MCI不相關(guān)。有些研究表明MCI患者比正常人更易出現(xiàn)抑郁情緒，但有些研究結(jié)果卻認(rèn)為沒(méi)有區(qū)別，未發(fā)現(xiàn)抑郁情緒加重MCI患者認(rèn)知功能障礙。有研究通過(guò)比較不同程度抑郁患者抗抑郁治療前后的認(rèn)知功能，發(fā)現(xiàn)MCI伴抑郁患者隨訪1年后總體認(rèn)知功能沒(méi)有減退，反而較對(duì)照組有所提高，認(rèn)為抑郁可能不會(huì)直接損害認(rèn)知功能，抑郁的嚴(yán)重程度不影響認(rèn)知功能[37]。

對(duì)MCI和老年抑郁關(guān)系的研究有以下不足：大多數(shù)研究缺乏隨訪；多數(shù)研究采用橫斷面設(shè)計(jì)，無(wú)法建立老年抑郁和MCI的因果關(guān)系；目前用量表檢測(cè)抑郁癥狀可能在研究中存在差異；樣本量較少。關(guān)于抑郁與MCI關(guān)系的研究并未統(tǒng)一，可能由于設(shè)計(jì)方法、環(huán)境因素、隨訪時(shí)間、診斷工具而有所差異，需要進(jìn)一步探索。