龐永暉

(北京市海淀區(qū)上莊鎮(zhèn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心,北京100094)

慢性腹瀉是指排便次數(shù)增多(每日＞3次)、糞便量增加(＞200 g/d)、糞質(zhì)稀薄(含水量＞85%)超過(guò)3～6周或反復(fù)發(fā)作的病證[1],屬于中醫(yī)“泄瀉”范疇。泄瀉是一種常見(jiàn)的脾胃腸病證,全年均可發(fā)病,夏秋兩季多見(jiàn)。臨床表現(xiàn)以大便次數(shù)增多,便質(zhì)溏薄或完谷不化,甚至瀉出如水樣為特征。泄與瀉在病情上有一定區(qū)別,大便少而勢(shì)緩,如漏泄之狀者為泄;大便多而勢(shì)直無(wú)阻,如傾瀉之狀者為瀉,近代多統(tǒng)稱為泄瀉。

唐旭東教授師承中醫(yī)學(xué)家董建華院士,傳承并將通降理論應(yīng)用于功能性胃腸病的臨證中,現(xiàn)將唐旭東教授治療慢性腹瀉經(jīng)驗(yàn)簡(jiǎn)述如下。

1 通降理論的內(nèi)涵

“通降理論”源于《黃帝內(nèi)經(jīng)》對(duì)脾胃的相關(guān)論述。《素問(wèn)·經(jīng)脈別論篇》提出“飲入于胃,游溢精氣,上輸于脾,脾氣散精,上歸于肺,通調(diào)水道,下輸膀胱,水精四布,五經(jīng)并行”,強(qiáng)調(diào)脾的生理特性在于轉(zhuǎn)輸精氣。金元時(shí)期,“補(bǔ)土派”創(chuàng)始人李東垣繼承《黃帝內(nèi)經(jīng)》與《傷寒論》的學(xué)術(shù)思想,結(jié)合時(shí)代特點(diǎn)(戰(zhàn)亂、動(dòng)蕩,民不聊生)編著《脾胃論》,強(qiáng)調(diào)脾胃促進(jìn)生長(zhǎng)、升發(fā)的特性?！端貑?wèn)·五臟別論》曰:“六腑者,傳化物而不藏,故實(shí)而不能滿,所以然者,水谷入口,則胃實(shí)而腸虛,食下,則腸實(shí)而胃虛,故曰實(shí)而不滿,滿而不實(shí)也?！睆?qiáng)調(diào)胃腸傳化水谷,其生理特點(diǎn)在于不滿與不實(shí)。但直至明清時(shí)期,脾胃通降功能方為醫(yī)家所重視,清·王孟英《溫?zé)峤?jīng)緯》云:“蓋胃以通降為用?！鼻濉と~天士《臨證指南醫(yī)案》曰:“以脾宜升則健,胃宜降則和?！薄熬鸥[不和,都屬胃病……腑宜通即是補(bǔ),甘濡潤(rùn),胃氣下行,則有效驗(yàn)?！逼⑽竿ń凳侵薪箽鈾C(jī)順暢、功能調(diào)和的前提[2],脾胃失其通降,則消化道向肛管方向的移行性復(fù)合運(yùn)動(dòng)失調(diào)。董建華院士總結(jié)前賢經(jīng)驗(yàn),提出通降理論,認(rèn)為其具備三要素:生理上以降為順,病理上因滯而病,治療上以通祛疾。

2 通降理論對(duì)慢性腹瀉的認(rèn)識(shí)

2.1 脾腎虧虛證為本 脾主大腹,脾虛則中焦升降失司,腎司二陰,腎陽(yáng)虛衰,失其蒸騰氣化,清氣不得升發(fā),清濁不分,夾雜而下。脾為后天之本,氣血化生之源。脾運(yùn)化水谷精微依靠腎陽(yáng)溫煦,而腎藏精需要脾的運(yùn)化功能來(lái)實(shí)現(xiàn)。二者在生理上互相資助,病理上互相影響。五臟六腑氣機(jī)的升降亦依靠脾腎的滋養(yǎng)與溫煦來(lái)維持,脾腎虧虛則臟腑氣機(jī)失調(diào),腸腑氣機(jī)失其順降而為腹瀉。

2.2 濕滯、肝氣不疏為標(biāo) 脾喜燥惡濕,濕邪易困脾土,脾失健運(yùn),水谷不化,水化為濕,谷化為滯,清濁相混,并走腸間而發(fā)為泄瀉。肝、脾兩臟關(guān)系密切,肝屬木,主疏泄,喜條達(dá);脾屬土,主運(yùn)化,需肝之疏泄相助。五行之中木克土,如肝木不調(diào),克犯脾土,或脾虛為肝木所乘,均可導(dǎo)致脾胃功能失常而出現(xiàn)泄瀉。故濕滯與肝氣不疏可影響脾胃氣機(jī)升降而發(fā)病。

3 治法要點(diǎn)

《醫(yī)學(xué)真?zhèn)鳌ば母雇础吩?“通之之法,各有不同。調(diào)氣以和血,調(diào)血以和氣,通也;下逆者使之上行,中結(jié)者使之旁達(dá),亦通也;虛者助之使通,寒者溫之使通,無(wú)非通之之法?！痹诖嘶A(chǔ)上,通降理論認(rèn)為脾胃生理上以降為順,病理上因滯而病,治療上以通祛疾。對(duì)于慢性腹瀉的治療,當(dāng)以恢復(fù)腸腑正常通降為目的,脾虛不運(yùn)當(dāng)通,氣滯、濕阻當(dāng)降。調(diào)節(jié)腸腑氣機(jī)紊亂即為運(yùn)用通降理論治療慢性腹瀉的主要內(nèi)涵。

3.1 健脾化濕,用藥精當(dāng) 《景岳全書(shū)·泄瀉》曰:“泄瀉之本,無(wú)不由于脾胃。”“濕盛則濡泄?！薄端貑?wèn)·臟氣法時(shí)論篇》曰:“脾病者,虛則腹?jié)M腸鳴,食不化?！逼㈥?yáng)不振,不能助胃以腐熟水谷,清濁不分,水入腸間,故成泄瀉。脾虛生濕,健脾為主,配以化濕。脾虛生濕證常見(jiàn)大便溏,不思飲食,食后腹脹,乏力,舌有齒痕,脈濡細(xì),病程較長(zhǎng)。常用參苓白術(shù)散、六君子湯、補(bǔ)中益氣湯等,標(biāo)本兼治以復(fù)順降。在組方中,黨參、黃芪同為甘溫補(bǔ)氣、補(bǔ)益脾胃之品,但補(bǔ)益作用略有不同,故二藥可單用,亦可配合應(yīng)用。黨參補(bǔ)益脾胃之氣,黃芪升陽(yáng)及升提中氣。故對(duì)脾胃虛弱而兼氣虛下陷、清陽(yáng)不升者,二藥常需同用。若僅脾氣虛者,單用黨參即可。脾虛濕困配以化濕藥,如荷葉、蒼術(shù)、佩蘭、豆蔻、滑石之類。若納差加神曲、谷麥芽、雞內(nèi)金,使脾運(yùn)而濕化。藿香、佩蘭同為化濕藥,但經(jīng)臨床驗(yàn)證,唐旭東教授認(rèn)為藿香易引起部分患者不適而拒藥,故應(yīng)用較少。

3.2 溫脾止瀉,尤善用姜 脾氣虛以六君子湯加減,反復(fù)不愈者發(fā)展為脾陽(yáng)虛,治用溫補(bǔ)脾陽(yáng),以理中湯為主。人參、白術(shù)健脾燥濕,干姜溫胃散寒,治療腸澼下利。久瀉久痢發(fā)展為寒熱錯(cuò)雜、上熱下寒時(shí),以半夏瀉心湯加減治療。方中黃連、干姜辛開(kāi)苦降,開(kāi)痞散結(jié),以恢復(fù)中焦氣機(jī)升降。干姜既能入氣分,又能入血分[2],既能溫中祛寒,又能暢達(dá)氣機(jī),以恢復(fù)胃腸功能,切合董建華教授“治胃必調(diào)氣血”的理論,所以干姜是苦辛通降的重要藥物。炮姜?dú)w脾、胃、腸經(jīng),能溫中補(bǔ)虛,炮制后則守而不走,留于脾中,故治療脾胃虛寒效佳,止瀉較干姜補(bǔ)脾胃之功更勝。姜炭主入血分,主病位在腸,能安腸,調(diào)補(bǔ)腸之虛弱。治療腸虛,無(wú)力運(yùn)津,水谷雜下,腸鳴泄瀉腹痛,舌淡或暗,苔白,脈弱,證屬腸道虛寒者。陽(yáng)道實(shí),過(guò)補(bǔ)易滯,姜炭辛性盡失,守而不走,熱性較炮姜減弱,補(bǔ)腸最宜,在臨證中酌情選用。為防止藥性偏頗,常配伍馬齒莧等以平衡寒熱。

3.3 肝脾同調(diào),多用風(fēng)藥 肝、脾兩臟關(guān)系密切,脾運(yùn)化升清需賴肝之疏泄,而肝木不調(diào),易克犯牌土,或脾虛易為肝木所乘,均可導(dǎo)致脾胃功能的失常而出現(xiàn)泄瀉之癥。久瀉者常兼有腹痛,而腹痛必有氣滯,其主癥見(jiàn)泄瀉腹痛,每因情志不暢而發(fā)或加重,瀉后痛緩,脈弦;或久瀉伴口苦、反酸、胸脅痛,舌紅苔薄白,脈細(xì)者。治療宜疏肝健脾,擬痛瀉要方、逍遙散等治之。風(fēng)藥屬木,辛溫通達(dá),能疏達(dá)肝氣。風(fēng)藥其性升浮,能助脾氣升騰,調(diào)節(jié)脾胃的氣機(jī)升降,鼓舞陽(yáng)氣,升清舉陷,陽(yáng)升則有利于脾健,所以祛風(fēng)藥在脾胃病的治療中應(yīng)用廣泛。風(fēng)能除濕,風(fēng)藥其性多燥,故在健脾基礎(chǔ)上可配風(fēng)藥以助升陽(yáng)除濕止瀉。治療脾胃病常用的祛風(fēng)藥有升麻、柴胡、羌活、防風(fēng)、薄荷、獨(dú)活、白芷、葛根等。祛風(fēng)藥多辛香走竄,易于耗氣傷陰,須與人參、黃芪、白術(shù)、甘草等益氣之品配合。

3.4 疏利消導(dǎo),行滯通降 慢性腹瀉主要病機(jī)為脾虛濕盛,由于至虛之處常是容邪之所,故久瀉易出現(xiàn)虛中夾滯或濕熱未凈,或氣機(jī)壅滯,或濕濁不化?；颊叱霈F(xiàn)腹瀉次數(shù)多,瀉而不暢?！稖?zé)峤?jīng)緯》云:“蓋胃以通降為用?！薄杜R證指南醫(yī)案》指出“治脾之藥,腑宜通,即是補(bǔ)”,“腑病以通為補(bǔ)”用藥在健脾化濕的基礎(chǔ)上配伍枳實(shí)、厚樸、大腹皮等,以恢復(fù)脾胃正常運(yùn)化,為因滯而病、以通祛疾的治法。

3.5 補(bǔ)火生土,固本澀腸 《景岳全書(shū)·泄瀉》所云:“蓋腎為胃關(guān),開(kāi)竅于二陰,所以二便之開(kāi)閉,皆腎臟之所主。今腎中陽(yáng)氣不足,則命門火衰而陰寒獨(dú)盛,故于子丑五更之后,當(dāng)則陽(yáng)氣未復(fù),陰氣盛極之時(shí),即令人洞泄不止也?！薄夺t(yī)方集解》有云:“久瀉命門火衰,不能專責(zé)脾胃,故治宜溫補(bǔ)脾腎,澀腸止瀉。大補(bǔ)下焦元陽(yáng),使土旺火強(qiáng),則能制水而不復(fù)妄行矣?！敝我藴仄⒛I,以四神丸合附子理中湯加減治療,寒甚者可加小茴香、荔枝核。

4 驗(yàn)案舉隅

(1)患者,女,44歲。大便溏泄4～5個(gè)月,大便常規(guī)(-),未做腸鏡檢查。大便每日1次,早上解,大便成形,常在中餐后大便溏泄,稍食油膩或生冷時(shí)出現(xiàn),每周1～2次;食欲不如以前,食后不脹,進(jìn)食油膩時(shí)易脹,舌淡紅,苔薄膩,前部略紅,邊略有齒痕,脈緩滑而沉。中醫(yī)診斷:泄瀉,屬肝都脾虛證。治以健脾開(kāi)胃,佐以溫中疏肝。以六君子湯合四逆散加減。胃脘滿悶、口黏不渴、舌白苔膩等一派脾虛濕困之象,可配合運(yùn)用紫蘇葉、荷葉、佩蘭、蒼術(shù)等健脾化濕之品,馬齒莧反佐以平衡寒熱。處方:黨參片15 g,炒白術(shù)20 g,茯苓30 g,法半夏9 g,紫蘇葉9 g,荷葉9 g,白芍15 g,柴胡6 g,枳殼12 g,陳皮12 g,炒薏苡仁30 g,炮姜4 g,馬齒莧20 g,延胡索12 g,炙甘草6 g。每日1劑,早晚分服。方中六君子、炒薏苡仁健脾燥濕止瀉,柴胡舒肝散疏肝健脾,紫蘇葉行氣和胃,荷葉升發(fā)清陽(yáng)以止瀉,炮姜溫中止瀉,馬齒莧清熱止瀉,調(diào)寒熱。守方加減治療2個(gè)月痊愈。

(2)患者,女,56歲?，F(xiàn)病史:慢性腹瀉5年余,大便平素每日1～2次,軟便,納減,飲食生冷則大便溏泄,每日5～6次,或伴小腹隱痛,食納可,不脹,腸鳴不明顯,腰腹部及足部畏寒。舌暗紅,苔薄白,中根部略薄膩,脈細(xì)滑。西醫(yī)診斷:泄瀉,慢性腹瀉。中醫(yī)診斷:泄瀉,證屬脾虛濕郁,兼陽(yáng)虛。治以健脾化濕,溫陽(yáng)。處方1:生黃芪20 g,炒白術(shù)20 g,茯苓20 g,防風(fēng)10 g,白芍20 g,法半夏9 g,陳皮12 g,木香10 g,砂仁6 g(后下),黃芩片12 g,姜炭10 g,肉桂2 g,炙甘草6 g,車前子10 g(包煎)。每日1劑,早晚分服。處方2:地衣芽孢桿菌活菌膠囊(東北制藥集團(tuán)公司沈陽(yáng)第一制藥有限公司,國(guó)藥準(zhǔn)字S10950019)每次2粒,每日3次(分別于8:00、12:00、16:00口服)。守方加減治療月余痊愈。