師晶晶,通信作者:楊麗芳

(1.山西中醫(yī)藥大學(xué),山西 太原030024;2.山西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院,山西 太原030024)

乳腺癌是女性最常見的惡性腫瘤之一,其發(fā)病率逐年上升。在歐美國(guó)家,乳腺癌占女性惡性腫瘤的25%～30%。資料表明,全世界每年約有130萬(wàn)人診斷為乳腺癌,有40萬(wàn)人死于該病[1]。在我國(guó),乳腺癌在城市中的發(fā)病率為女性惡性腫瘤的第二位,已成為女性健康的最大威脅。乳腺癌是體內(nèi)外多種致病因素在一定條件下綜合作用的結(jié)果。多數(shù)學(xué)者認(rèn)為,月經(jīng)初潮早、第一胎生育年齡晚、絕經(jīng)年齡晚、有乳腺癌家族史等是乳腺癌發(fā)病的高危因素[2]。近年來(lái),乳腺癌的發(fā)病率雖然呈上升趨勢(shì),但死亡率卻逐年下降。西醫(yī)認(rèn)為,乳腺癌死亡率下降的原因得益于早期診斷和綜合治療的進(jìn)步。發(fā)展中國(guó)家女性乳腺癌5年相對(duì)生存率為50%～60%,發(fā)達(dá)國(guó)家女性乳腺癌5年相對(duì)生存率達(dá)到85%～90%[3]。

乳腺癌在中醫(yī)文獻(xiàn)中常被稱為“乳石癰”“乳巖”“乳癌”“乳毒”“乳痛堅(jiān)”等,明清時(shí)其中醫(yī)病名才相對(duì)固定為“乳巖”[4]。中醫(yī)認(rèn)為本病的發(fā)生與肝、脾、腎、沖任二脈關(guān)系最為密切,病性為本虛標(biāo)實(shí),本虛以肝、脾、腎為主,標(biāo)實(shí)以氣滯、血瘀、痰濁、熱毒為多,治療以扶正祛邪為大法。雖然對(duì)乳腺癌的辨證分型尚不統(tǒng)一,但總的依據(jù)陰陽(yáng)盛衰、氣血虛實(shí)、臟腑病機(jī)及邪毒性質(zhì)進(jìn)行歸類。現(xiàn)代中醫(yī)多結(jié)合西醫(yī),根據(jù)不同的病理類型、不同的西醫(yī)治療背景、不同的臨床表現(xiàn),對(duì)于接受手術(shù)、放療、化療、內(nèi)分泌治療且具備治療條件的乳腺癌患者,予以不同的中醫(yī)藥治療。在不同的治療階段,分別發(fā)揮增強(qiáng)體質(zhì)、緩解癥狀、協(xié)同增效、減輕不良反應(yīng)、提高生活質(zhì)量等作用,現(xiàn)已頗有成效。

楊麗芳,山西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院腫瘤內(nèi)科副主任醫(yī)師,碩士生導(dǎo)師,師從名老中醫(yī)王晞星教授,常年從事中西醫(yī)結(jié)合治療惡性腫瘤的臨床及科研工作,積累了大量的臨證經(jīng)驗(yàn)。筆者有幸隨師侍診,獲益匪淺,現(xiàn)將楊麗芳老師治療乳腺癌的經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

1 辨證加減

1.1 脾虛肝郁型 本型最為多見,腫瘤患者體質(zhì)本虛,加之久病致憂怒抑郁,情志失調(diào),肝郁氣滯犯脾,致脾土更虛,脾失健運(yùn),痰濕內(nèi)生,形成惡性循環(huán),發(fā)為乳巖。本型多見于乳腺癌早期未經(jīng)西醫(yī)治療、術(shù)后恢復(fù)期或中晚期。

臨床表現(xiàn):乳房?jī)?nèi)單發(fā)腫塊,或結(jié)塊如石,伴或不伴脹痛,兩脅脹痛,易怒易躁,胸脅苦滿,納呆食少,神疲乏力,大便不調(diào),或干或稀,面色萎黃,形體偏瘦,舌淡胖,苔薄黃或薄白,脈弦細(xì)。治療原則:健脾益胃,疏肝解郁。中藥湯劑:六君子湯合四逆散加減。藥物組成:太子參30 g,白術(shù)15 g,茯苓15 g,清半夏10 g,陳皮10 g,柴胡10 g,白芍15 g,枳實(shí)15 g,山慈菇30 g,浙貝母30 g,冬凌草30 g,薏苡仁30 g,砂仁10 g(后下),郁金10 g,天龍6 g,甘草片6 g。辨證加減:若氣滯不疏、脅痛劇者加青皮、枳殼、八月札、香附;若脾胃虛弱、納食不佳者加黨參、焦三仙、雞內(nèi)金;若嘈雜反酸甚者加烏賊骨、煅瓦楞子;若動(dòng)則汗出、表虛不固者加黃芪、防風(fēng)、浮小麥;若伴腰酸膝軟、月經(jīng)不調(diào)者加當(dāng)歸、熟地黃、淫羊藿、杜仲、牛膝。

1.2 痰熱瘀結(jié)型 《丹溪心法》言:“凡人身上中下有塊者,多是痰……痰夾瘀血,遂成窠囊?！绷岸?、七情怫郁、飲食失調(diào)等可致正虛邪盛,臟腑氣血陰陽(yáng)失調(diào),而致氣滯、血瘀、痰濁、熱毒等病變,久之則形成結(jié)塊[5]。楊麗芳老師認(rèn)為乳腺癌總體病機(jī)以痰瘀阻絡(luò)、化熱成毒為主,氣滯毒邪是發(fā)病之因,正虛血瘀為病之漸,痰熱內(nèi)生為病之成,故臨證多配清熱化痰、活血解毒之藥。本型多見于乳腺癌發(fā)病極期、早期或放療過(guò)程中。

臨床表現(xiàn):心煩發(fā)熱或身微熱,乳房腫塊紅硬增大,潰爛疼痛,狀如山巖,形似蓮蓬,乳頭內(nèi)陷,有惡臭,口苦咽干,頭痛失眠,面紅目赤,便干尿黃,面色晦暗,舌質(zhì)暗,苔白厚或黃膩,脈滑數(shù)。治療原則:清熱化痰,活血解毒。中藥湯劑:小陷胸湯合溫膽湯加減。藥物組成:瓜蔞30 g,清半夏10 g,黃連片10 g,枳實(shí)15 g,竹茹15 g,陳皮10 g,茯苓15 g,蒲公英30 g,白花蛇舌草30 g,金剛藤30 g,三棱30 g,莪術(shù)30 g,石見穿15 g,郁金15 g,砂仁10 g(后下),甘草片6 g。辨證加減:若患側(cè)上臂腫痛者加威靈仙、絡(luò)石藤、桑枝、醋延胡索;若局部皮膚潰破不易愈合者加蘆根、冬瓜仁、黃芪、穿山甲;若大便排出困難者加大黃、火麻仁、柏子仁、白芍;若睡眠差者加首烏藤、炒酸棗仁、肉桂;若毒熱熾盛者可加蜈蚣、全蝎、天龍、地龍等搜風(fēng)解毒之品。

1.3 肝腎陰虛型 腫瘤患者病程日久易耗傷人體氣血津液,正氣更虛,陰陽(yáng)失調(diào),由于邪愈盛而正愈虛,病變錯(cuò)綜復(fù)雜,病勢(shì)日益深重。楊麗芳老師認(rèn)為乳腺癌中晚期患者多見肝腎陰虛,治療重在滋腎水,清肝火。本型多見乳腺癌中晚期及放化療期間。

臨床表現(xiàn):腰膝酸軟,頭暈耳鳴,五心煩熱,顴紅盜汗,口干咽燥,失眠多夢(mèng),身倦乏力,月經(jīng)紊亂,經(jīng)前乳房脹痛,乳腫結(jié)塊堅(jiān)硬如石,推之不移,舌紅苔少,脈沉細(xì)無(wú)力。治療原則:滋陰補(bǔ)腎,調(diào)肝清熱。中藥湯劑:知柏地黃丸合一貫煎加減。藥物組成:生地黃30 g,酒吳茱萸15 g,山藥15 g,牡丹皮15 g,茯苓30 g,知母15 g,黃柏20 g,沙參30 g,麥冬15 g,當(dāng)歸10 g,川楝子15 g,柴胡10 g,女貞子15 g,墨旱蓮15 g,砂仁10 g(后下),蜈蚣6 g,甘草片6 g。辨證加減:若乳房結(jié)塊堅(jiān)硬者加山慈菇、浙貝母、夏枯草、全瓜蔞;若氣血虛衰者加黃芪、黨參、雞血藤、阿膠;若腰膝酸軟嚴(yán)重者加杜仲、牛膝、菟絲子、狗脊;若五心煩熱甚者加蓮子心、淡竹葉、梔子、淡豆豉;若潮熱盜汗嚴(yán)重者加龜板、鱉甲、地骨皮、青蒿。

2 不良反應(yīng)

乳腺癌患者在抗腫瘤治療過(guò)程中,常引起不良反應(yīng),使患者難以耐受,不能完成放化療規(guī)定的周期。在放化療期間聯(lián)合中醫(yī)藥治療,可提高放化療效果,有防治放化療不良反應(yīng)的作用。

2.1 化療后消化道反應(yīng) 消化道反應(yīng)是化療藥物最常見的不良反應(yīng)之一,以惡心、嘔吐為主。西醫(yī)的止吐藥主要通過(guò)抑制介導(dǎo)嘔吐的神經(jīng)遞質(zhì)或其受體而達(dá)到抑制嘔吐的目的,主要采用5-羥色胺3(5-HT3)受體拮抗劑。中醫(yī)認(rèn)為化療損傷脾胃,脾胃虛弱,胃氣不和,不耐受納,反而上逆致嘔吐。《諸病源候論》指出:“嘔吐之病者,由脾胃有邪,谷氣不治所為也,胃受邪,氣逆則嘔?！闭f(shuō)明嘔吐的發(fā)生是由于胃氣上逆所致,治當(dāng)健脾和胃,降逆止嘔[5]。楊麗芳老師臨證常以溫膽湯合旋覆代赭湯加減治療,藥物組成:旋覆花15 g(包煎),代赭石30 g(先煎),枳實(shí)15 g,竹茹15 g,清半夏10 g,生姜18 g,陳皮10 g,茯苓15 g,焦三仙各15 g,砂仁10 g(后下),甘草片6 g。若偏寒者合丁香柿蒂散;若偏熱者合橘皮竹茹湯;若偏脾氣虛者合香砂六君子;若肝胃不和者合柴平湯;若脾胃陽(yáng)虛者合理中湯。

2.2 化療后骨髓抑制 骨髓抑制是化療最常見的限制性毒副反應(yīng),主要以白細(xì)胞、血小板、血紅蛋白減少為主,西醫(yī)主要通過(guò)皮下注射粒細(xì)胞集落刺激因子(G-CSF)、粒細(xì)胞-巨噬細(xì)胞刺激因子(GM-CSF)、重組人白介素-11(IL-11)、血小板生成素(TPO)或促紅細(xì)胞生成素(EPO)升高檢驗(yàn)指標(biāo)。中醫(yī)認(rèn)為白細(xì)胞、血小板及血紅蛋白皆是人體精微物質(zhì),脾腎所生,故本病屬“虛勞”范疇,多由于氣血陰陽(yáng)虧虛,五臟六腑虛損所致?！夺t(yī)宗必讀》言:“夫人之虛,不屬于氣,即屬于血,五臟六腑,莫能外焉。而獨(dú)舉脾腎者,水為萬(wàn)物之元,土為萬(wàn)物之母,二臟安和,一身皆治,百疾不生?！惫式∑⒀a(bǔ)腎尤為重要。楊麗芳老師臨證以補(bǔ)氣養(yǎng)血、溫補(bǔ)腎陽(yáng)為主,處方以八珍湯合二仙湯或二至丸加減化裁,藥物組成:太子參30 g,黃芪30 g,當(dāng)歸15 g,炒白術(shù)15 g,茯苓30 g,清半夏10 g,女貞子15 g,墨旱蓮15 g,仙茅15 g,淫羊藿15 g,阿膠10 g(烊化),鹿角膠10 g,雞血藤15 g,陳皮10 g,鹿銜草30 g,白花蛇舌草30 g。若偏腎陰虛者合左歸丸;若偏腎陽(yáng)虛者合右歸丸;若偏陰陽(yáng)兩虛者合龜鹿二仙湯。

2.3 放療后放射性損傷 放射治療是一種針對(duì)腫瘤的物理療法,即是用射線消除病灶,可以單獨(dú)使用,也可以與手術(shù)、化療等配合使用,以提高癌癥的治療效果。但是胸部放射會(huì)產(chǎn)生放射性食管炎、放射性肺炎、放射性心包炎、放射性皮炎及一系列的功能紊亂與失調(diào)癥狀,西醫(yī)往往沒(méi)有很好的解決辦法,臨床常配伍中藥以消除毒副反應(yīng),增加癌細(xì)胞的放射敏感性。中醫(yī)認(rèn)為放射線是一種熱邪,熱毒蘊(yùn)結(jié)體內(nèi),耗傷氣陰,致氣陰兩虛,臨床常以神疲乏力、少氣懶言、口干、納呆、干咳、胸悶、舌紅苔少、脈細(xì)數(shù)為主要表現(xiàn),治療以益氣養(yǎng)陰為主。楊麗芳老師臨證常以生脈散合竹葉石膏湯加減治療,藥物組成:太子參30 g,麥冬15 g,五味子10 g,淡竹葉15 g,石膏18 g,清半夏10 g,百合30 g,浙貝母30 g,玄參15 g,蘆根15 g,金蕎麥30 g,龍葵30 g,貓爪草30 g,砂仁10 g(后下),甘草片6 g。若納呆明顯者加焦三仙、雞內(nèi)金;若手足心熱,汗出明顯者加青蒿、鱉甲、地骨皮、浮小麥;若氣虛甚者合四君子湯;若血虛甚者合四物湯;若久病陰損及陽(yáng)者加菟絲子、肉蓯蓉等溫陽(yáng)藥。

3 體會(huì)

3.1 扶正祛邪 《內(nèi)經(jīng)》曰:“邪氣盛則實(shí),精氣奪則虛?！薄夺t(yī)宗必讀》曰:“積之成也,正氣不足而后邪氣踞之?！惫湃嗽缫颜J(rèn)識(shí)到正氣虧虛為腫瘤的發(fā)病基礎(chǔ),邪氣熾盛為腫瘤的致病因素。楊麗芳老師在處方時(shí)重視扶正與祛邪的比例,結(jié)合腫瘤的不同時(shí)期或不同的治療方案選取不同的方藥。乳腺癌圍手術(shù)期結(jié)合補(bǔ)氣養(yǎng)血、健脾和胃的中藥可促進(jìn)術(shù)后機(jī)體功能恢復(fù),緩解身體虛弱的癥狀。乳腺癌術(shù)后應(yīng)用益氣扶正、活血化瘀中藥以調(diào)整機(jī)體陰陽(yáng)平衡,使正氣恢復(fù),增強(qiáng)機(jī)體對(duì)腫瘤的耐受性,防治腫瘤術(shù)后復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移。乳腺癌放療期間結(jié)合益氣養(yǎng)陰、清熱化痰的中藥增強(qiáng)放療的療效,減輕放療引起的毒副作用。乳腺癌化療期間根據(jù)不良反應(yīng)的不同分別結(jié)合補(bǔ)氣養(yǎng)血、健脾和胃、降逆止嘔、滋補(bǔ)肝腎的中藥,用以提高化療敏感性,增強(qiáng)化療療效,減輕不良反應(yīng)。乳腺癌內(nèi)分泌治療期間會(huì)出現(xiàn)一些自主神經(jīng)紊亂癥狀,結(jié)合中藥滋陰清熱,可以緩解患者的不適癥狀。

3.2 調(diào)和肝脾 薛己在《外科發(fā)揮》中云:“大抵乳房屬足陽(yáng)明胃經(jīng),乳頭屬足厥陰肝經(jīng)……大抵郁悶則脾氣阻,肝氣逆,逐成隱核,不痛不癢,人多忽之,最難治療……凡勢(shì)下陷者,皆曰乳巖,蓋其形巖凸似巖穴也。”肝主疏泄,氣郁則氣滯,氣機(jī)不暢,三焦道路受阻,日久生痰濕,瘀毒蘊(yùn)結(jié)。脾主運(yùn)化,為后天之本,無(wú)論飲食失宜,還是情志不舒,皆致脾失運(yùn)化,痰濕內(nèi)生,日久蘊(yùn)熱煉毒,結(jié)于乳房成積。肝屬木,脾屬土,木克土,肝氣正常疏泄,助脾之運(yùn)化,以防脾氣壅滯。故調(diào)和肝脾為治療乳腺癌的大法。楊麗芳老師臨床善用四君子湯、四逆湯、逍遙散、柴胡疏肝散等調(diào)理肝脾,效果顯著。研究表明,四逆散具有抗抑郁、鎮(zhèn)靜催眠、解熱鎮(zhèn)痛、調(diào)節(jié)消化系統(tǒng)等作用[6]。周好波等[7]研究認(rèn)為,逍遙散及其類方可能通過(guò)影響單胺類神經(jīng)遞質(zhì)、通路及受體的表達(dá)、下丘腦-垂體-腎上腺軸、肝組織代謝等發(fā)揮抗抑郁作用,與逍遙散疏肝理氣健脾的作用是一致的。

3.3 巧用對(duì)藥 中醫(yī)治療腫瘤的特色在于其有特異性的抗腫瘤的中藥。楊麗芳老師臨床善用對(duì)藥治療乳腺癌,且劑量頗大,常用劑量為30 g。

(1)山慈菇與浙貝母 山慈菇為蘭科植物杜鵑藍(lán)的干燥假鱗莖,味甘、微辛,性涼,歸肝、脾經(jīng),具有清熱解毒、消癰散結(jié)的功效。浙貝母為百合科植物浙貝母的鱗莖,味苦,性寒,歸肺、心經(jīng),具有清熱化痰、散結(jié)消癰的功效。山慈菇和浙貝母合用增強(qiáng)軟堅(jiān)散結(jié)的作用,用于各種良惡性腫瘤。

(2)半邊蓮與半枝蓮 半邊蓮為桔?？瓢脒吷彽母稍锶?味辛,性平,歸心、小腸、肺經(jīng),具有清熱解毒、利水消腫的功效。半枝蓮為唇形科半枝蓮的干燥地上部分,味辛、苦,性寒,歸肺、肝、腎經(jīng),具有清熱解毒、散瘀止血、利尿消腫的功效。半邊蓮和半枝蓮合用增強(qiáng)清熱解毒的作用,用于乳腺癌熱毒熾盛時(shí)期。

(3)百合與烏藥 百合為百合科植物百合的肉質(zhì)鱗莖,味甘,性微寒,歸肺、心、胃經(jīng),具有補(bǔ)中益氣、養(yǎng)心安神、潤(rùn)肺止咳的功效。烏藥為樟科植物烏藥的塊根,味辛,性溫,歸肺、脾、腎、膀胱經(jīng),具有行氣止痛、溫腎散寒的功效。女子以肝為本,楊麗芳老師將二者合用疏調(diào)肺經(jīng)氣機(jī),暢達(dá)心中郁氣,間接調(diào)肝陽(yáng)、理脾氣。

(4)白花蛇舌草與冬凌草 白花蛇舌草為茜草科植物白花蛇舌草的全草,味微苦、甘,性寒,歸胃、大小腸經(jīng),具有清熱解毒、利濕通淋的功效。冬凌草為唇形科冬凌草地上部分,味甘、苦,性微寒,歸肺、胃、肝經(jīng),具有清熱解毒、活血止痛的功效,其含有的冬凌草甲素、冬凌草乙素及迷迭香酸具有很好的抗癌作用[8]。楊麗芳老師將二者合用以增強(qiáng)清熱解毒的作用,抗腫瘤效果顯著。

4 典型驗(yàn)案

患者,女,46歲。2017年8月7日初診?；颊哂?016年7月初發(fā)現(xiàn)下右乳外側(cè)有一花生米大小腫物,無(wú)觸痛,無(wú)乳頭溢液,局部皮膚無(wú)紅腫及橘皮樣改變,就診于山西博愛(ài)醫(yī)院行彩超(2016年7月14日)提示:右乳實(shí)性結(jié)節(jié)(BⅠRADS 4c類)右側(cè)腋窩淋巴結(jié)可見。于2016年7月16日于山西省腫瘤醫(yī)院行右乳癌改良根治術(shù),術(shù)后病理回報(bào):右乳浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌,乳頭及基底未見癌,腋窩淋巴結(jié)、胸小肌內(nèi)淋巴結(jié)、胸小肌外淋巴結(jié)及胸小肌后淋巴結(jié)未見癌轉(zhuǎn)移。免疫組織化學(xué)檢查:人類表皮生長(zhǎng)因子受體2(cer b B-2)(-),細(xì)胞角蛋白5/6(CK5/6)(-),E-鈣黏附蛋白(E-Cadherin)(+),雌激素受體(ER)(-),增殖抗原-67(ki-67)(15%+),耐藥基因170(P170)(-),血小板衍生生長(zhǎng)因子受體(PDGFR)(-),孕激素受體(PR)(-),血管內(nèi)皮細(xì)胞生長(zhǎng)因子受體(VEGFR)(-)。術(shù)后半個(gè)月起行AC-T方案化療(阿奇霉素80 mg,環(huán)磷酰胺0.8 mg,多西他賽120 mg)8個(gè)周期。2016年12月底結(jié)束化療,化療過(guò)程中消化道反應(yīng)Ⅱ級(jí),骨髓抑制Ⅳ度,經(jīng)對(duì)癥治療后好轉(zhuǎn)。近半個(gè)月患者自覺(jué)周身乏力,全身憋脹酸困,精神差,納眠差,遂就診于我?guī)熼T診。查舌淡暗,苔薄白,脈弦細(xì)。結(jié)合癥狀、舌脈及病理檢查,乳腺癌診斷明確。辨證屬脾虛肝郁,瘀毒互結(jié)。予健脾疏肝、祛瘀解毒之劑。主方以六君子湯合四逆散加減,處方:太子參30 g,蒼術(shù)15 g,茯苓30 g,清半夏10 g,陳皮10 g,柴胡10 g,炒白芍10 g,枳殼10 g,冬凌草30 g,木芙蓉葉30 g,預(yù)知子30 g,山慈菇30 g,浙貝母30 g,薏苡仁30 g,靈芝30 g,甘草片6 g。7劑,水煎服。2017年8月15日二診:患者精神、納食、睡眠較前好轉(zhuǎn),全身酸困不適感較前減輕,腰腿發(fā)軟,二便調(diào)。舌淡紅,苔薄黃,脈沉細(xì)。辨證為脾腎兩虛,肝氣郁滯。予健脾補(bǔ)腎、疏肝理氣之劑。處方:生地黃30 g,酒山萸肉15 g,當(dāng)歸10 g,炒白芍15 g,郁金30 g,炒白術(shù)15 g,茯苓30 g,清半夏10 g,陳皮10 g,柴胡10 g,冬凌草30 g,壁虎6 g,牛膝15 g,木瓜15 g,甘草片6 g。7劑,水煎服。2017年8月23日三診:患者一般情況良好,精神、納食、睡眠尚可,周身無(wú)明顯不適,二便調(diào)。舌紅苔薄黃,脈弦細(xì)。辨證為脾虛氣滯,痰瘀毒結(jié)。予健脾化痰、祛瘀解毒之劑。處方:太子參30 g,炒蒼術(shù)15 g,茯苓30 g,清半夏10 g,陳皮10 g,廣藿香10 g,柴胡10 g,炒白芍15 g,薏苡仁30 g,靈芝30 g,冬凌草30 g,山慈菇30 g,浙貝母30 g,砂仁10 g(后下),壁虎6 g,甘草片6 g。15劑,水煎服。然后隨癥加減,以調(diào)和肝脾為法則,患者自覺(jué)身體舒暢,精神好轉(zhuǎn),至今各項(xiàng)復(fù)查結(jié)果未見有惡化,目前仍在治療中。