商雪瑩

(中國醫(yī)科大學(xué)附屬第四醫(yī)院，沈陽 110025)

甲狀腺炎是典型的炎癥疾病，女性為甲狀腺炎的主要病發(fā)群體。病發(fā)時癥狀復(fù)雜多樣，有甲狀腺腫大和疼痛、全身不適、肌肉酸痛、高熱等癥狀。臨床將甲狀腺炎分為亞急性甲狀腺炎、橋本氏甲狀腺炎、產(chǎn)后甲狀腺炎等類型。

1 亞急性甲狀腺炎

亞急性甲狀腺炎又稱亞急性肉芽腫性甲狀腺炎、(假)巨細(xì)胞甲狀腺炎、非感染性甲狀腺炎、移行性甲狀腺炎、病毒性甲狀腺炎、DeQuervain甲狀腺炎等，系1904年由DeQuervain首先報告。本病近年來逐漸增多，臨床變化復(fù)雜，可有誤診及漏診，且易復(fù)發(fā)，導(dǎo)致健康水平下降，但多數(shù)患者可得到痊愈。本病可因季節(jié)或病毒流行而有人群發(fā)病的特點(diǎn)。

1.1 流行病學(xué)美國明尼蘇達(dá)州某市發(fā)生率4.9/10萬/年。男女比例為1∶4.3；50歲女性發(fā)病率最高；甲狀腺疾病中占0.5%～6.2%。

1.2 病因一般認(rèn)為和病毒感染有關(guān)。證據(jù)包括：發(fā)病前患者常有上呼吸道感染史，發(fā)病常隨季節(jié)變動，且具有一定的流行性?；颊哐杏胁《究贵w存在(抗體的效價高度和病期相一致)，最常見的是柯薩奇病毒抗體，其次是腺病毒抗體、流感病毒抗體、腮腺炎病毒抗體等。雖然已有報告從亞急性甲狀腺炎患者的甲狀腺組織中分離出腮腺炎病毒，但亞急性甲狀腺炎的原因是病毒的確實(shí)證據(jù)尚未找到。

另外，中國人、日本人的亞急性甲狀腺炎與HLA-Bw35有關(guān)，提示對病毒的易感染性具有遺傳因素，但也有患者與上述HLA-Bw35無關(guān)。

1.3 臨床表現(xiàn)發(fā)病前1～3周常有上呼吸道感染的癥狀?；颊咄ǔ１憩F(xiàn)為甲狀腺腫大，伴疼痛，有時伴發(fā)熱。在疾病的不同時期，可伴有甲狀腺毒癥或甲減的表現(xiàn)?；颊叱Ｖ髟V咽喉痛，體檢可發(fā)現(xiàn)輕度甲狀腺腫大，伴明顯的觸痛。疼痛可向下頜或耳朵放射，可有全身不適、食欲減退、肌肉疼痛、心動過速、多汗等。通?？梢酝耆祻?fù)。但也可能發(fā)生永久性甲減，尤其是伴自身免疫因素的患者。少部分患者反復(fù)發(fā)作，病程會相對較長。

1.4 診斷急性起病、發(fā)熱等全身癥狀；甲狀腺疼痛、腫大且質(zhì)硬；血沉顯著增快；血清甲狀腺激素濃度升高與甲狀腺攝碘率降低雙向分離可診斷本病。

患者如有發(fā)熱，短期內(nèi)甲狀腺腫大，伴單個或多個結(jié)節(jié)，觸之堅硬而顯著壓痛，臨床上可初步擬診為本病。實(shí)驗(yàn)室檢查早期血沉增高，白細(xì)胞正?；蛏愿?。血T3，T4增高，而血TSH降低，測攝碘率可降至5%～10%，甚至更低。這一特征對診斷本病有重要意義。血甲狀腺免疫球蛋白初期也升高，其恢復(fù)正常也比甲狀腺激素為晚。超聲檢查在診斷和判斷其活動期時是一個較好的檢查方法。超聲顯像壓痛部位常呈低密度病灶。細(xì)胞穿刺或組織活檢可證明巨核細(xì)胞的存在。

1.5 鑒別診斷亞急性甲狀腺炎需要與甲狀腺結(jié)節(jié)的急性出血、無痛性甲狀腺炎或急性化膿性甲狀腺炎相鑒別。在多發(fā)性結(jié)節(jié)性甲狀腺腫的出血出到結(jié)節(jié)時不難鑒別，因?yàn)榇藭r可以觸及甲狀腺上有無觸痛的結(jié)節(jié)；而出血至單個甲狀腺結(jié)節(jié)時，則鑒別較困難，上述兩種類型的出血中，病變以外的甲狀腺組織的功能仍然存在，其血沉少有明顯升高。慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎急性發(fā)病，可伴有甲狀腺疼痛及觸痛，但腺體多是廣泛受侵犯，血中抗甲狀腺抗體大多升高?；颊甙橛屑卓罕憩F(xiàn)時需要與毒性彌漫性甲狀腺腫鑒別，然而后者甲狀腺131I攝取率多升高。伴有甲亢的無痛性甲狀腺炎及有遞減的放射性攝碘率，病理示慢性甲狀腺炎，而無巨細(xì)胞存在時常稱為高功能甲狀腺炎。急性化膿性甲狀腺炎的放射性碘攝取功能仍然存在，亞急性甲狀腺炎很少需要與甲狀腺廣泛受侵犯的甲狀腺癌相鑒別，因?yàn)槎叩呐R床及實(shí)驗(yàn)室檢查所見差異較大。

1.6 治療本病為自限性疾病，預(yù)后良好。輕型患者采用非甾體抗炎藥治療即可，如用對乙酰胺基酚或用水楊酸鹽可控制癥狀；病情嚴(yán)重病例，如疼痛、發(fā)熱明顯者可短期用其他非類固醇抗炎藥，或應(yīng)用糖皮質(zhì)類固醇激素，如潑尼松，可迅速緩解臨床表現(xiàn)，約有5%的患者需用皮質(zhì)激素來減輕癥狀，持續(xù)用藥1～2周或4～8周以后減少藥量，共用6～8周。如患者在用潑尼松24～48 h無反應(yīng)時，亞急性甲狀腺炎的診斷應(yīng)再評定。亞急性甲狀腺炎血中過多的甲狀腺激素是來源于被破壞了的濾泡漏出的T4和T3，而不是由于合成和分泌增多所致，無需使用硫脲類抗甲狀腺藥。本病的甲減期也常是暫時的，通常甲減癥狀不多，所以不需甲狀腺激素替代治療，此時TSH分泌增加對甲狀腺功能的恢復(fù)是重要的。約有10%的患者可發(fā)生永久性甲狀腺功能低減，需要長期甲狀腺替代治療。

2 橋本甲狀腺炎(HT)

HT是常見的甲狀腺疾病，又稱為慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎，其可導(dǎo)致甲狀腺功能改變，主要是甲狀腺功能減退(甲減)，少數(shù)是甲狀腺功能亢進(jìn)(甲亢)，多數(shù)患者甲狀腺功能正常。HT導(dǎo)致甲狀腺組織結(jié)構(gòu)的改變主要是出現(xiàn)甲狀腺腫大，部分患者形成甲狀腺結(jié)節(jié)。

2.1 病因和發(fā)病機(jī)制HT因自身免疫監(jiān)控缺陷，細(xì)胞免疫和體液免疫均受損?；颊叩募谞钕俳M織受淋巴細(xì)胞或漿細(xì)胞浸潤，體液中產(chǎn)生大量的甲狀腺相關(guān)抗體，主要是甲狀腺過氧化物酶抗體(TPOAb)和甲狀腺球蛋白抗體(TGAb)。在細(xì)胞免疫和體液免疫的共同作用下，甲狀腺濾泡細(xì)胞受到大量淋巴細(xì)胞的浸潤，濾泡細(xì)胞增生，部分纖維化，出現(xiàn)甲狀腺腫大，甲狀腺質(zhì)地改變，可形成甲狀腺結(jié)節(jié)，甚至導(dǎo)致甲狀腺癌。同時由于甲狀腺組織結(jié)構(gòu)的改變，導(dǎo)致甲狀腺功能改變，可出現(xiàn)一過性甲狀腺毒癥、亞臨床甲亢、亞臨床甲減，隨著甲狀腺組織破壞的進(jìn)一步加重，最終大多數(shù)都會形成甲減。

2.2 臨床表現(xiàn)慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎多見于中年人，但任何年齡組均可累及。女性發(fā)病率顯著高于男性，約為20∶1，起病隱匿而緩慢，常在無意間發(fā)現(xiàn)甲狀腺腫大，中等大小，少數(shù)患者可有局部不適甚至疼痛，易與亞急性甲狀腺炎混淆。甲狀腺腫大多呈對稱性，腺體表面可呈分葉狀，質(zhì)堅韌如橡皮，甲狀腺功能多正常，但有的患者可伴有甲亢，見于年輕患者，稱為橋本甲亢，后期可出現(xiàn)甲減癥，少數(shù)呈黏液性水腫。慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎在青少年呈彌漫性腫大為主，表面為光滑，中年發(fā)病者甲狀腺多僅中度腫大，中等硬度，欠均勻，表面欠光滑，TGA及TMA升高明顯。少部分患者的甲狀腺質(zhì)地較硬，難與甲狀腺癌或甲狀腺髓質(zhì)癌區(qū)別。本病早期僅表現(xiàn)為TPOAb陽性，沒有臨床癥狀。病程晚期出現(xiàn)甲狀腺功能減退的表現(xiàn)。

2.3 診斷中年女性，甲狀腺彌漫性腫大，質(zhì)地堅韌，不論甲狀腺功能如何均應(yīng)考慮本?。谎錞GA、 TMA滴度明顯升高(＞50%)，可基本確診；臨床表現(xiàn)不典型者，需抗體滴度連續(xù)兩次≥60%，同時有甲亢表現(xiàn)者需抗體滴度≥60持續(xù)半年以上。

2.4 鑒別診斷部分病例甲狀腺腫質(zhì)地堅硬，需與甲狀腺癌鑒別，后者抗體陰性。文獻(xiàn)報道本病中甲狀腺癌的發(fā)生率為5%～17%。

2.5 治療HT一過性甲狀腺毒癥主要是對癥處理，可用β受體阻滯劑治療，一般不用抗甲狀腺藥物治療。橋本甲亢是患者同時具有Graves病和HT的病理特征，早期臨床表現(xiàn)和Graves甲亢相似，實(shí)驗(yàn)室檢查有TSH受體抗體、TPOAb、TgAb都明顯升高。橋本甲亢宜小劑量應(yīng)用抗甲狀腺藥物治療，定期檢查，及時調(diào)整藥物。HT導(dǎo)致的亞臨床甲亢無明顯癥狀時可不處理。橋本甲減須堅持應(yīng)用左甲狀腺素(L-T4)替代治療，根據(jù)甲狀腺功能的檢查結(jié)果，調(diào)整L-T4劑量，維持甲狀腺功能在正常范圍。對于亞臨床甲減的患者指南中建議促甲狀腺激素(TSH)在＞2倍時才開始治療，TSH＜2倍的，只有生長發(fā)育期的兒童、孕婦及不孕癥者、老年人應(yīng)接受治療。2017年我國成人甲狀腺功能減退癥診治指南中，對于亞臨床甲減的治療原則是TSH＜10 mU/L的亞臨床甲減患者，伴甲狀腺腫大、TPOAb陽性、有甲減癥狀、血脂異常、糖尿病、冠心病等，應(yīng)予L-T4治療。而HT患者絕大多數(shù)都有甲狀腺腫大及TPOAb陽性，所以HT亞臨床甲減均應(yīng)L- T4治療。對于輕度彌散性甲狀腺腫、甲狀腺功能正常、無明顯壓迫癥狀的HT患者，建議隨診觀察，無需特殊治療。

2.6 預(yù)防橋本甲狀腺炎是一種自體免疫性疾病，無特殊預(yù)防措施，但平時注意飲食習(xí)慣，適當(dāng)平衡碘的攝入量，以及避免可發(fā)生甲狀腺腫大的食物，是可以起到一定的預(yù)防作用的。

3 產(chǎn)后甲狀腺炎

產(chǎn)后甲狀腺炎(PPT)是指婦女在分娩或者流產(chǎn)后1年內(nèi)發(fā)生的一種甲狀腺功能異常性疾病，屬于自身免疫性甲狀腺炎的一種類型，不包括妊娠前已經(jīng)確診的甲狀腺方面疾病。根據(jù)以往報道，各地PPT患病率不同，英國16.7%、泰國1.1%、加拿大21.1%、中國大陸地區(qū)約為11.54%。近年來，PPT發(fā)病率有上升趨勢。

3.1 病因PPT發(fā)病的主要機(jī)制，目前認(rèn)為是妊娠期免疫耐受和產(chǎn)后的免疫反彈。妊娠期之所以不發(fā)病是因?yàn)槿焉锲诘拿庖吣褪軝C(jī)制，而產(chǎn)后出現(xiàn)免疫反彈，導(dǎo)致免疫抑制作用消失，使甲狀腺過氧化物酶抗體(TpoAb)水平降至孕前水平或者升高；從而引起機(jī)體的免疫反應(yīng)，甲狀腺濾泡細(xì)胞出現(xiàn)急劇破壞，使T4與T3水平一過性上升，還會導(dǎo)致有些孕前已經(jīng)存在但未表現(xiàn)出的甲狀腺炎被檢出。不僅TpoAb滴度、補(bǔ)體水平、自然殺傷細(xì)胞、自身免疫性T淋巴細(xì)胞、Fas系統(tǒng)和本病的發(fā)生相關(guān)；近些年的研究表明，本病還與遺傳因素(如HLADR3、DR4 及DR5 陽性等)、環(huán)境因素(如硒劑的缺乏、碘劑的過量攝入及吸煙等)、內(nèi)分泌因素和胎兒微嵌合體學(xué)說相關(guān)。也有研究顯示，產(chǎn)后高的瘦素水平亦與其相關(guān)。

3.2 臨床表現(xiàn)PPT典型的臨床表現(xiàn)是在產(chǎn)后6周至6個月會出現(xiàn)短暫的甲狀腺功能亢進(jìn)期(甲亢)。如患者感心情煩躁、易怒、心慌、手抖、多汗、食欲亢進(jìn)及體質(zhì)量下降等，然后出現(xiàn)短暫的甲減期，患者會出現(xiàn)嗜睡、乏力、納差、體質(zhì)量增加、畏寒、皮膚干燥及便秘；有些僅表現(xiàn)為情緒低落、敏感多疑等精神癥狀，重則出現(xiàn)黏液性浮腫，產(chǎn)后1年左右多可恢復(fù)正常。部分病患僅在體格檢查時發(fā)現(xiàn)甲狀腺腫大。

3.3 診斷實(shí)驗(yàn)室檢查提示，TPOAb和(或)甲狀腺球蛋白抗體(TGAb)陽性，雙側(cè)甲狀腺B超可表現(xiàn)為彌漫性或局灶性低回聲區(qū)。甲狀腺攝131I率低于正常水平，提示本病是由于甲狀腺自身免疫破壞所致，而非甲狀腺腺體本身分泌過多甲狀腺激素；鑒于孕婦產(chǎn)后哺乳期，一般不做此項(xiàng)檢查，除非鑒別診斷困難。確診本病需甲狀腺穿刺病理活檢看到彌漫性或局灶性淋巴細(xì)胞浸潤；但不形成生發(fā)中心，沒有Hurthle細(xì)胞。

3.4 鑒別診斷本病患者發(fā)現(xiàn)時可以表現(xiàn)為甲亢期或甲減期，應(yīng)注意鑒別診斷，避免臨床漏診、誤診。①PPT甲狀腺毒癥期和產(chǎn)后初發(fā)的毒性彌漫性甲狀腺腫鑒別：后者甲狀腺攝131I率升高，而且促甲狀腺素受體抗體(TR-Ab)測定陽性，前者相反；甲狀腺B超后者一般表現(xiàn)為彌漫性甲狀腺腫、血流豐富。②PPT和席漢氏綜合征的鑒別：PPT甲減期表現(xiàn)為原發(fā)性甲減，TSH升高，且升高幅度明顯。席漢氏綜合征有產(chǎn)后大出血病史，甚則失血性休克，產(chǎn)后無乳，閉經(jīng)等表現(xiàn)，從而出現(xiàn)繼發(fā)性甲減，TSH下降、正常，有20%患者表現(xiàn)為輕度升高，一般≤20 mIU/L；同時伴隨其他垂體激素下降，尤其是TSH升高的這部分患者注與PPT甲減期鑒別，容易誤診。③PPT和橋本甲狀腺炎的鑒別：一般根據(jù)病史、超聲檢查、化驗(yàn)結(jié)果可以鑒別此兩類疾病，難以鑒別時可以進(jìn)行甲狀腺細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)檢查，橋本甲狀腺炎病理提示有淋巴細(xì)胞浸潤，而且有生發(fā)中心形成。PPT還要和產(chǎn)后精神類疾病進(jìn)行鑒別，丹麥的一項(xiàng)隊(duì)列研究發(fā)現(xiàn)產(chǎn)后初發(fā)自身免疫性甲狀腺疾病與精神障礙有明顯相關(guān)性，但體機(jī)制尚不清楚。

3.5 治療本病有一定的自限性，診斷明確的前提下，如果病情較輕，癥狀不明顯，可不予藥物治療。癥狀明顯者給予相應(yīng)的藥物對癥治療。根據(jù)患者所處疾病階段選擇適宜的治療方案。甲狀腺毒癥期，囑患者低碘飲食，使用受體阻滯劑改善臨床癥狀，要注意藥物使用盡量劑量小，療程短，但不主張給予抗甲狀腺藥物治療。甲減階段，需要短期補(bǔ)充LT4治療至產(chǎn)后1年，然后停藥觀察；若再次出現(xiàn)甲減需長期服用LT4，如果發(fā)展為永久性甲減則需要終身激素替代治療。產(chǎn)后患者可以正常哺乳的情況下，按正常成人甲減控制目標(biāo)用藥，待停止哺乳時再試行停藥觀察。如果患者發(fā)現(xiàn)已經(jīng)懷孕或者計劃再次妊娠的婦女，不應(yīng)減少L-T4的劑量，更不能嘗試停藥，而應(yīng)該按照備孕期及妊娠期甲減控制目標(biāo)治療。

PPT患者永久性甲減發(fā)生率為20%～40%，其發(fā)展為甲減與甲狀腺過氧化物酶抗體持續(xù)高滴度、促甲狀腺素較高水平、PPT甲減期持續(xù)時間長、甲狀腺B超顯示明顯的持續(xù)性低回聲區(qū)域相關(guān)，還與孕婦高齡、多次妊娠有關(guān)。PPT不僅會引起永久性甲減，需終身服藥替代治療，給患者造成很大困擾；而且影響再次妊娠孕婦及胎兒的身心健康。早期發(fā)現(xiàn)、早期治療PPT尤為重要，2012年我國指南推薦，PPT患者需要在發(fā)病后8年內(nèi)每年檢查TSH，早期發(fā)現(xiàn)永久性甲減并且給予治療。