趙芳坤

(中國醫(yī)科大學(xué)附屬第四醫(yī)院，沈陽 110025)

甲狀腺功能減退癥(簡稱甲減)，是由于各種原因?qū)е碌牡图谞钕偌に匮Y或甲狀腺激素抵抗而引起的全身性低代謝綜合征，其病理特征是黏多糖在組織和皮膚堆積，表現(xiàn)為黏液性水腫。女性較男性多見，且隨著年齡增加，其患病率逐漸上升。甲減主要表現(xiàn)為基礎(chǔ)代謝率降低和交感興奮性減弱，但多數(shù)臨床表現(xiàn)缺乏特異性，尤其是亞臨床甲減可無癥狀，易被漏診、誤診。

1 甲減的流行病學(xué)

甲減的患病率與TSH診斷切點值、年齡、性別、種族等因素有關(guān)。國外報告甲減的患病率約5%～10%，亞臨床甲減患病率高于臨床甲減。美國國家健康與營養(yǎng)狀況調(diào)查以年齡＞12周歲的普通人群為對照，TSH正常上限為4.5 mIU/L，亞臨床甲減的患病率為4.3%，臨床甲減患病率為0.3%。科羅拉多甲狀腺疾病患病率調(diào)查以TSH 5.0 mIU/L為正常上限，亞臨床及臨床甲減的患病率分別為8.5%和0.4%。根據(jù)2010年我國十城市甲狀腺疾病患病率調(diào)查，以TSH＞4.2 mIU/L為診斷切點，甲減的患病率為17.8%，其中亞臨床甲減患病率為16.7%，臨床甲減患病率為1.1%。女性患病率高于男性，隨年齡增長患病率升高。我國甲減年發(fā)病率為2.9‰。

2 甲減的病因

甲減是指下丘腦-垂體-甲狀腺軸引起甲狀腺素(TH)分泌減少或組織對TH抵抗導(dǎo)致的全身綜合征。根據(jù)病情輕重其主要分為臨床甲減和亞臨床甲減。甲減的患病率與TSH診斷切點值、年齡、性別、種族等因素有關(guān)。當(dāng)TSH＞4.2 mU/L時，甲減的患病率為17.8%，其中亞臨床甲減為16.7%，臨床甲減為1.1%。甲減的病因較復(fù)雜，包括甲狀腺病變所致的原發(fā)性甲減，垂體TSH缺乏所致的繼發(fā)性甲減，下丘腦TSH釋放激素缺乏所致的三發(fā)性甲減及由TH受體或受體后病變所致的外周組織性甲減。其中，以原發(fā)性甲減多見，約占全部甲減的99%，其次為垂體性甲減，其他均少見。甲減受遺傳、環(huán)境、藥物等多種因素影響。其中，甲狀腺功能亢進癥放射碘治療、甲狀腺結(jié)節(jié)或甲狀腺癌手術(shù)、自身免疫性甲狀腺炎等均可導(dǎo)致甲減，它們是臨床發(fā)生原發(fā)性甲減的最常見原因。

3 臨床表現(xiàn)

本病發(fā)病隱匿，病程較長，不少患者缺乏特異癥狀和體征。癥狀主要表現(xiàn)以代謝率減低和交感神經(jīng)興奮性下降為主，病情輕的早期患者可以沒有特異癥狀。典型癥狀為畏寒、乏力、手足腫脹感、嗜睡、記憶力減退、少汗、關(guān)節(jié)疼痛、體重增加、便秘、女性月經(jīng)紊亂或者月經(jīng)過多、不孕。典型患者可有表情呆滯、反應(yīng)遲鈍、聲音嘶啞、聽力障礙、面色蒼白、顏面和(或)眼瞼水腫、唇厚舌大、常有齒痕，皮膚干燥、粗糙、脫皮屑、皮膚溫度低、水腫、手腳掌皮膚可呈姜黃色，毛發(fā)稀疏干燥，跟腱反射時間延長，脈率緩慢。少數(shù)病例出現(xiàn)脛前黏液性水腫。本病累及心臟可出現(xiàn)心包積液和心力衰竭。重癥患者可發(fā)生黏液性水腫昏迷。

4 診斷

根據(jù)病因、臨床表現(xiàn)甲狀腺功能檢查等即可做出診斷。原發(fā)性甲減癥TSH明顯升高同時伴游離T4下降。亞臨床型甲減癥血清TT4、TT3值可正常，而血清TSH輕度升高，血清TSH水平在TRH興奮劑試驗后，反應(yīng)比正常人高。

5 鑒別診斷

應(yīng)與腎性水腫、貧血、充血性心力衰竭等相鑒別；根據(jù)rT3及患者的原發(fā)病表現(xiàn)，與低T3綜合征鑒別；甲低癥狀和溢乳癥狀應(yīng)與泌乳素瘤鑒別。

6 治療

甲狀腺制劑終身替代治療：早期輕型病例以口服甲狀腺片或左甲狀腺素為主。檢測甲狀腺功能，維持TSH在正常值范圍；對癥治療：中、晚期重型病例除口服甲狀腺片或左旋甲狀腺素外，需對癥治療如給氧、輸液、控制感染、控制心力衰竭等。