方迎昕

(中國醫(yī)科大學附屬第四醫(yī)院，沈陽 110025)

1 流行病學及病因

妊娠期甲狀腺毒癥是發(fā)生于妊娠期的內分泌疾病，是由于高濃度絨毛膜促性腺激素(HCG)刺激甲狀腺TSH受體所致，在妊娠7～11周發(fā)病，14～18周緩解。各地報道的妊娠早期甲狀腺毒癥的發(fā)病率有一定差異，國外數(shù)據(jù)為0.1%～0.4%，國內報道的為1.34%。妊娠期甲狀腺毒癥因甲狀腺激素分泌過多，神經(jīng)、消化和循環(huán)等系統(tǒng)興奮性增加，臨床表現(xiàn)為焦慮、多汗、煩躁和體重減低等，可影響孕婦及胎兒健康。妊娠期甲狀腺毒癥的主要病因為彌漫性毒性甲狀腺腫(Graves病)和妊娠期甲狀腺功能亢進綜合征(SGH)，其中Graves病所占比例約為10%，而SGH所占比例高達80.77%。SGH是指妊娠早期首次出現(xiàn)甲狀腺毒癥、伴有甲狀腺抗體陰性、缺乏Graves病的體征，并于妊娠早期末或妊娠中期癥狀自行緩解。SGH與妊娠前期劇吐相關，有40%妊娠劇吐患者血游離甲狀腺素(FT4)升高，促甲狀腺激素(TSH)降低。SGH的發(fā)病率隨孕周的增加而增加，于孕12周時達到最高。妊娠過程中，隨著胚胎的生長發(fā)育，母體會發(fā)生一系列生理性激素變化，胎盤產(chǎn)生的人絨毛膜促性腺激素(hCG)增加可能是SGH的主要發(fā)病機制。hCG和TSH同屬于糖蛋白激素，hCG和TSH受體有相似的同源性，因此兩種激素可相互影響，hCG升高可作用于TSH受體導致甲狀腺激素的產(chǎn)生增加，并抑制TSH分泌，從而引發(fā)甲狀腺毒癥，且隨妊娠過程中hCG水平變化而變化。

2 診斷

妊娠期處于特殊的生理狀態(tài)，正常妊娠也可能出現(xiàn)類似于甲狀腺毒癥的高代謝癥候群：焦慮性胃腸功能紊亂、甲狀腺生理性腫大和基礎代謝率增加等，因此臨床妊娠期甲狀腺毒癥的診斷有一定難度。妊娠期甲狀腺毒癥的診斷應結合患者的主訴、既往病史、臨床癥狀和體征及實驗室檢查等。妊娠期甲狀腺毒癥的癥狀和體征包括焦慮不安、煩躁；怕熱多汗；靜息狀態(tài)下心率仍＞100次/min；隨孕周的增加，體重持續(xù)不增或出現(xiàn)減低；肢體消瘦，尤其是肢體的近端肌肉；妊娠劇吐；胎兒生長發(fā)育受限；脛前黏液性水腫等。SGH與妊娠期Graves病的明確診斷和及時治療對預后至關重要。研究發(fā)現(xiàn)，SGH與妊娠期Graves病的臨床癥狀及心率差異明顯，妊娠期Graves病患者大多表現(xiàn)為嚴重的甲狀腺毒癥，而SGH患者的妊娠劇吐發(fā)生率較高。

3 鑒別診斷

SGH與妊娠期Graves病的鑒別診斷不能單純依靠臨床表現(xiàn)，更需要實驗室檢查指標輔助診斷。游離三碘甲狀腺氨酸(FT3)、FT4升高和TSH降低者可診斷為甲狀腺毒癥，TRAb陰性，考慮為SGH，而TRAb陽性，則應診斷為Graves病。其中SGH主要表現(xiàn)為FT3升高。目前認為，有以下情況者更支持SGH診斷：妊娠前無甲狀腺功能亢進或其他甲狀腺疾病史，既往妊娠出現(xiàn)類似的嘔吐癥狀以及存在妊娠劇吐的家族史；體格檢查未見甲狀腺腫，無Graves眼病，無眼震等嚴重甲狀腺功能亢進體征，以及未出現(xiàn)脫水體征。此外，甲狀腺超聲也有助于鑒別SGH與妊娠期Graves病。

4 治療

孕前已診斷為Graves病的患者，應將甲狀腺激素水平控制在正常上限以內再懷孕，以減少不良事件的發(fā)生率。國內抗甲狀腺藥物主要包括丙硫氧嘧啶和甲巰咪唑兩種，孕前使用甲巰咪唑治療甲亢的患者，確定妊娠后應盡早改用丙硫氧嘧啶治療。SGH多于妊娠中期自動恢復，對產(chǎn)婦和胎兒無明顯不良影響，但部分持續(xù)存在妊娠劇吐的患者需注意營養(yǎng)補充，以免影響胎兒生長發(fā)育和母體健康。SGH具有自限性，一般無需藥物治療，此時甲狀腺激素水平的變化只是暫時的。妊娠期Graves病如未及時干預將嚴重影響胎兒和母體安全，可導致早產(chǎn)、自然流產(chǎn)、胎兒宮內窘迫、低體重兒和妊娠期高血壓等。報道顯示，妊娠期Graves病自然流產(chǎn)的發(fā)生率為25.7%。妊娠期Graves病一經(jīng)發(fā)現(xiàn)，應盡快進行干預并持續(xù)治療和監(jiān)測。妊娠早期，SGH和妊娠期Graves病診斷難以鑒別時，可與患者充分溝通后試用抗甲狀腺藥物短期治療，并密切監(jiān)測。

針對妊娠期Graves病的治療，在妊娠早期胚胎發(fā)育的關鍵時期，建議首選抗甲狀腺藥物丙硫氧嘧啶，該藥對胎兒影響較小，而甲巰咪唑可能具有致畸性；妊娠中期和后期建議選擇甲巰咪唑，主要考慮丙硫氧嘧啶的肝臟毒性可能引發(fā)肝臟衰竭。2015年美國婦產(chǎn)科醫(yī)師學會(ACOG)發(fā)布的妊娠甲狀腺疾病臨床指南中推薦：甲巰咪唑和丙硫氧嘧啶的初始治療劑量分別為10～40 mg和50～150 mg，將FT4維持在正常上限內或輕度升高，無需考慮TSH水平。接受抗甲狀腺藥物治療患者應2～4周隨訪1次，根據(jù)甲狀腺功能變化調整用藥劑量。妊娠和產(chǎn)后甲狀腺疾病診治指南提出，不建議接受抗甲狀腺藥物治療過程中使用碘劑；妊娠期Graves病一般不建議手術治療，患者如果出現(xiàn)甲狀腺彌漫性增大、影響呼吸或有癌變的可能、使用大劑量抗甲狀腺藥物才能控制或仍不能控制癥狀時，建議在妊娠22～28周進行手術治療。