金實

(中國醫(yī)科大學(xué)附屬第四醫(yī)院，沈陽 110025)

Graves病(GD)又稱毒性彌漫性甲狀腺腫，是器官特異性自身免疫病之一，它與自身免疫性甲狀腺炎、Graves眼病同屬于自身免疫性甲狀腺病(AITD)，是針對甲狀腺濾泡細胞膜上促甲狀腺激素受體(TSHR)產(chǎn)生的抗體(TRAb)所引起的一種自身免疫性疾病，是引起甲亢最常見的原因。

1 Graves病的流行病學(xué)

Graves病約占甲狀腺毒癥的60%～80%，但不同人群的患病率變化較大，主要與碘的攝入量有關(guān)，高碘會增加Graves病的發(fā)病率。女性Graves病的患病率高達2%，而男性的患病率只為其的1/10，多見于20～50歲群體，青春期前較少發(fā)病，也可見于老年人。

2 Graves病的病因和發(fā)病機制

Graves病的特征性自身抗體是TRAb。其中，包括甲狀腺刺激性抗體(TSAb)、甲狀腺刺激阻斷性抗體(TSBAb)。TSAb是Graves病甲亢的致病抗體，存在于＞90%的患者。Graves病兩個抗體的滴度可以相互變化，占優(yōu)勢的抗體決定其甲狀腺功能。與自身免疫甲狀腺功能減退癥發(fā)病相似，HAL-DR、CTLA-4多態(tài)性等遺傳基因和環(huán)境因素與Graves病發(fā)病相關(guān)，Graves病有顯著的遺傳傾向。外部因素包括感染、碘攝入量和環(huán)境毒素等。其中，吸煙對于Graves病是一個次要危險因素，但對Graves病眼病的發(fā)展是一個重要危險因素。

3 臨床表現(xiàn)

甲狀腺激素可促進新陳代謝，促進機體氧化還原反應(yīng)，代謝亢進需要機體增加進食；胃腸活動增強，出現(xiàn)便次增多；雖然進食增多，但氧化反應(yīng)增強，機體能量消耗增多，患者體重減少；產(chǎn)熱增多，怕熱出汗，個別患者出現(xiàn)低熱；甲狀腺激素增多刺激交感神經(jīng)興奮，臨床表現(xiàn)心悸、心動過速、失眠、情緒易激動，甚至焦慮。甲亢患者長期沒有得到合適治療，可引起甲亢性心臟病。

甲亢的特殊臨床表現(xiàn)和類型還包括Graves眼病(GO)、脛前黏液性水腫、甲狀腺危象、甲狀腺毒癥心臟病、淡漠型甲亢、T3型甲狀腺毒癥、妊娠一過性甲狀腺毒癥。

4 診斷

甲亢診斷并不困難，只要考慮到甲亢，進行甲狀腺功能檢查即可診斷：具備高代謝癥狀和體征，甲狀腺腫大，血清甲狀腺激素水平升高、TSH減低，診斷即可成立。

由于甲亢多數(shù)是Graves病，是甲狀腺自身免疫病，所以常常伴隨甲狀腺自身抗體升高，甲狀腺球蛋白抗體和甲狀腺過氧化物酶抗體升高。Graves病患者是由于濾胞細胞產(chǎn)生了一種刺激甲狀腺功能的免疫球蛋白(TSI)，所以臨床檢驗促甲狀腺素(TSH)受體抗體(TRAb)陽性。

5 鑒別診斷

臨床上還有一些炎性甲亢(或稱破壞性甲亢)，是由于甲狀腺炎性反應(yīng)導(dǎo)致甲狀腺濾泡細胞膜通透性發(fā)生改變，濾胞細胞中大量甲狀腺激素釋放入血，引起血液中甲狀腺激素明顯升高和TSH下降，臨床表現(xiàn)和生化檢查酷似甲亢。炎性甲亢包括亞急性甲狀腺炎甲亢期、無痛性甲狀腺炎的甲亢期、產(chǎn)后甲狀腺炎的甲亢期和碘致甲亢2型。鑒別Graves病和炎性甲亢十分重要，因為前者需要積極治療，后者不需治療。兩者最大的區(qū)別是甲狀腺攝131I率檢查，前者甲狀腺攝131I率是升高或正常的，后者是被抑制的；此外前者的TRAb是陽性，后者是陰性的；前者合并甲狀腺相關(guān)性眼病，后者不合并甲狀腺相關(guān)性眼病。

6 治療

甲亢治療有三種方法，抗甲狀腺藥物(ATD)治療、放射碘治療和手術(shù)治療。我國、歐洲、日本首選ATD藥物治療。

抗甲狀腺藥物有兩種——咪唑類和硫氧嘧啶類，代表藥物分別為甲巰咪唑(又稱“他巴唑”)和丙基硫氧嘧啶(又稱“丙嘧”)。

藥物治療適合輕、中度病情的甲狀腺輕度腫大，孕婦、高齡或由于其他嚴重疾病不適宜手術(shù)的患者，以及手術(shù)前和131I治療前的準備，手術(shù)后復(fù)發(fā)且不適宜131I治療，中至重度活動的GO患者。治療一般需要1～2年，治療中需要根據(jù)甲狀腺功能情況增減藥物劑量。藥物治療有一些副作用，包括粒細胞減少、藥物過敏、肝功能受損、關(guān)節(jié)疼痛和血管炎，藥物治療初期需要嚴密監(jiān)測藥物的副作用，尤其是粒細胞缺乏，需要告誡患者一旦出現(xiàn)發(fā)熱和(或)咽痛，需要立即檢查粒細胞以便明確是否出現(xiàn)粒細胞缺乏。一旦出現(xiàn)，立即停藥急診。藥物治療另一個缺點是停藥后復(fù)發(fā)率高。

放射碘治療和手術(shù)治療都屬于破壞性治療，甲亢不容易復(fù)發(fā)。放射碘適合甲狀腺中度腫大、對ATD過敏、甲亢復(fù)發(fā)、甲亢合并心臟病、甲亢伴白細胞減少、血小板減少或全血細胞減少，甲亢合并肝、腎等臟器功能損害，拒絕手術(shù)治療或有手術(shù)禁忌，以及浸潤性突眼的患者。醫(yī)生根據(jù)患者甲狀腺對放射碘的攝取率計算每個患者需要的放射劑量。放射碘對孕婦和哺乳婦女是絕對禁忌證。由于放射碘有延遲作用，隨著時間推移，甲減發(fā)生率每年3%～5%。放射碘治療不適合有甲狀腺眼病的甲亢患者，因為治療后眼病可能會加劇。

手術(shù)治療適合那些甲狀腺腫大顯著，或高度懷疑甲狀腺惡性腫瘤、胸骨后甲狀腺腫，或甲狀腺腫大有壓迫氣管引起呼吸困難者。手術(shù)前需要用藥物將甲狀腺功能控制在正常范圍，術(shù)前還需要口服復(fù)方碘溶液做術(shù)前準備。