斯萌 *

1.云南中醫(yī)學(xué)院， 云南 昆明 650000；2.昆明市中醫(yī)醫(yī)院， 云南 昆明 650011

利尿劑是治療慢性心力衰竭的基石性藥物，可明顯減輕血管及組織中多余水分，臨床使用率達(dá)88%[1]，但臨床應(yīng)用中存在多種不良反應(yīng)，且易產(chǎn)生利尿劑抵抗[2]。利尿劑抵抗具有復(fù)雜的生理病理機(jī)制，臨床治療困難，療效不明顯。大量研究表明[3]中醫(yī)學(xué)在改善心臟功能，增加心排出量，利水消腫方面有特效，短期內(nèi)可改善心力衰竭利尿劑抵抗的癥狀及體征。筆者綜述慢性心力衰竭利尿劑抵抗中醫(yī)治療研究概況，以期為心衰利尿劑抵抗患者提供新的治療思路。

1 病癥認(rèn)識(shí)

《靈樞·脹論》云：“心脹者，煩心短氣，臥不安”；《素問(wèn)·水熱穴論篇》曰：“水病，下為跗腫大腹，上為喘呼不得臥”；《素問(wèn)·逆調(diào)論 》曰：“若心氣虛衰，可見(jiàn)喘息持續(xù)不已”；《素問(wèn)·痹論》曰：“心痹者，脈不通，煩則心下鼓，暴上氣而喘”；《金匱水氣病》曰：“心水者，其身重而少氣，不得臥，煩而躁，其人陰腫”；《金匱要略·痰飲咳嗽病脈證并治》云：“水停心下，甚者則悸，微者短氣”等[4]。上述條文闡述了心衰的常見(jiàn)癥狀：身重少氣肢腫，喘咳不得臥，心悸，煩躁，腹?jié)M不欲飲食等，與現(xiàn)代西醫(yī)心力衰竭伴利尿劑抵抗患者癥狀相合。

2 病因病機(jī)

2.1 病名 中醫(yī)古代文獻(xiàn)并無(wú)“心力衰竭”之病名，更無(wú)“利尿劑抵抗”，根據(jù)心衰利尿劑抵抗的臨床癥狀可歸屬于中醫(yī)學(xué)“心水、心痹、心脹、心咳、喘證、水腫、怔忡、心悸、胸痹”等范疇[4]。

2.2 病因病機(jī) 早在《黃帝內(nèi)經(jīng)》時(shí)，中醫(yī)就已認(rèn)識(shí)到風(fēng)寒濕邪侵襲人體，飲食不節(jié)，過(guò)食咸甘，情志失調(diào)，思慮過(guò)多，勞倦過(guò)度日久可發(fā)為心衰。如《素問(wèn)·痹論》中云：“風(fēng)寒濕三氣雜至，合而為痹也”；《素問(wèn)·氣交變大論》曰：“歲水太過(guò)，寒氣流行，邪害心火……甚則腹大脛腫”；《素問(wèn)·生氣通天論》云：“味過(guò)于咸，大骨氣勞，短肌，心氣抑；味過(guò)于甘，心氣喘滿”；《金匱要略·痰飲咳嗽病脈證并治》中云：“夫病人飲水多，必暴喘滿。凡食少飲多，水停心下。甚者則悸，微者短氣”；《素問(wèn)·五臟生成》曰：“名曰心痹，得之外疾，思慮而心虛，故邪從之”；《素問(wèn)·舉痛論》曰： “勞則喘息汗出，外內(nèi)皆越，故氣耗矣”。在病機(jī)方面，《靈樞·經(jīng)脈》云： “手少陰氣絕則脈不通，脈不通則血不流”、“宗氣不下，脈中之血，凝而留止”，這些論述奠定了心衰氣虛致瘀理論的基礎(chǔ)，中醫(yī)講“氣為血之帥”，當(dāng)心氣，心陽(yáng)虧虛不足以推動(dòng)血液運(yùn)行時(shí)即可致血瘀脈阻，血瘀則水停，如《金匱要略·水氣病》中云：“血不利則為水”；《血證論》云： “血積既久，其水乃成”，“瘀血化水，亦發(fā)水腫，是血病而兼也”。這些論述則表明血瘀可致水停，繼而發(fā)為心衰[5]。總之，心衰之病機(jī)復(fù)雜，病性為本虛標(biāo)實(shí)、虛實(shí)夾雜，以心陽(yáng)氣虛為本，血瘀痰飲為中心環(huán)節(jié)，古今學(xué)者認(rèn)為本病病機(jī)主要為：心氣，心陽(yáng)不足，脾腎陽(yáng)虛，鼓動(dòng)氣血無(wú)力，致血行不利，瘀血水飲停聚，病位主要在心腎，與肺脾關(guān)系密切[6]。

3 古代認(rèn)識(shí)

心衰水腫中醫(yī)治療方面，《內(nèi)經(jīng)》中稱之為“水”，宋代名醫(yī)嚴(yán)用和將水腫分為“陰水、陽(yáng)水”兩大類，且區(qū)分了虛實(shí)兩種不同性質(zhì)的水腫，指導(dǎo)了后世對(duì)水腫病的治療，奠定了水腫病臨床辨證論治的基礎(chǔ)。在水腫的治療論述中《金匱要略水氣病脈證并治》曰：“諸有水者，腰以下腫，當(dāng)利小便”；《景岳全書腫脹》云：“水腫證以精血皆化為水，多屬虛敗，治宜溫補(bǔ)脾腎，此正法也”，可見(jiàn)對(duì)脾腎陽(yáng)虛的水腫倡導(dǎo)治以溫腎暖脾，利尿消腫法。此后《仁齋直指方虛腫方論》在水腫的治療上倡用活血利水法治療癖血水腫[7]。

4 慢性心衰利尿劑抵抗現(xiàn)代中醫(yī)藥治療的研究

目前諸多醫(yī)家認(rèn)為心衰伴利尿劑抵抗患者臨床多以心腎陽(yáng)虛型、氣虛血瘀型、陽(yáng)虛水泛型為主，治療方面多以益氣溫陽(yáng)、活血利水為治療原則，且取得明顯的療效，證明了中醫(yī)藥治療慢性心力衰竭有其獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)。

4.1 中藥制劑治療慢性心力衰竭利尿劑抵抗 李得清等[8]認(rèn)為心衰水腫多為心氣、心陽(yáng)不足所致，采用參附注射液復(fù)方制劑聯(lián)合速尿治療心衰利尿劑抵抗58例，結(jié)果表明參附注射液聯(lián)合速尿治療心衰利尿劑抵抗明顯優(yōu)于單一利尿劑治療，能明顯改善心衰癥狀及減輕利尿劑抵抗；王占占等[9]認(rèn)為本病病機(jī)為心腎陽(yáng)虛、脾失健運(yùn)、氣化不利、水飲內(nèi)停，采用真武湯、實(shí)脾散、五皮散合方加減創(chuàng)立利水湯溫腎健脾，活血利水，治療慢性心衰利尿劑抵抗，發(fā)現(xiàn)可明顯增加患者24 h尿量，改善心功能；夏惠英[10]采用溫陽(yáng)活血利水方治療慢性充血性心力衰竭利尿劑抵抗證屬陽(yáng)虛水泛、瘀血內(nèi)停者30例，療效確切, 不良反應(yīng)少。張修成[11]采用真武湯加味聯(lián)合靜脈持續(xù)泵入呋塞米治療證屬心腎陽(yáng)虛及陽(yáng)虛水泛利尿劑抵抗性心力衰竭患者，發(fā)現(xiàn)其能提高心臟的射血分?jǐn)?shù)，利尿消腫，改善患者心功能，提高中醫(yī)癥候療效，最終緩解利尿劑抵抗現(xiàn)象且無(wú)明顯副作用。譚春江等[12]觀察心水通膠囊對(duì)慢性心力衰竭患者利尿劑抵抗的臨床治療效果，發(fā)現(xiàn)能同時(shí)改善患者尿量、心臟射血分?jǐn)?shù)、心率、體重，緩解臨床癥狀，并對(duì)肝腎功能無(wú)明顯不良反應(yīng)。李鈺等[13]在西醫(yī)治療的基礎(chǔ)上給予心康飲口服，治療證屬心腎陽(yáng)虛、宗氣下陷型擴(kuò)張型心肌病利尿劑抵抗患者，觀察患者治療前后每日尿量的改變及利尿劑用量，研究顯示可明顯增加患者尿量、減少利尿劑用量。閆秋林[14]采用配對(duì)設(shè)計(jì)及開(kāi)放型單向質(zhì)反應(yīng)序貫設(shè)計(jì)，在常規(guī)西醫(yī)治療基礎(chǔ)上選用心飲康口服治療證屬心腎陽(yáng)虛、宗氣下陷的冠心病心力衰竭利尿劑抵抗患者，結(jié)果顯示能改善患者24 h尿量、LVEF值、中醫(yī)證候積分的變化。

4.2 針刀治療水腫 孔祥湖等[15]在朱漢章針刀治療理論及中醫(yī)經(jīng)絡(luò)運(yùn)行理論指導(dǎo)下，應(yīng)用針刀松解肺、脾、腎、膀胱、三焦等背俞穴,以聯(lián)通經(jīng)絡(luò),通調(diào)水道,治療各類水腫包括非器質(zhì)性疾病性水腫及器質(zhì)性疾病性水腫64例，結(jié)果顯示應(yīng)用針刀治療非器質(zhì)性疾病性水腫有效率100%，器質(zhì)性疾病性水腫有效率88.4%。

4.3 穴位中藥超生導(dǎo)入療法治療心衰水腫 常立萍等[16]將中藥蔥白50 g和胡椒50 g加水煎煮制成水煎濃縮劑后取5 mL，應(yīng)用超聲電導(dǎo)儀導(dǎo)入神闕穴中治療氣(陽(yáng))虛血瘀水結(jié)心衰利尿劑抵抗患者，觀察其對(duì)心衰患者的利尿作用及其改善利尿劑抵抗作用，結(jié)果顯示在西藥規(guī)范化治療心衰的基礎(chǔ)上，采用神闕穴中藥超聲導(dǎo)入療法能夠明顯改善心衰患者臨床癥狀，增加患者尿量，減少利尿劑及強(qiáng)心藥物應(yīng)用劑量，改善患者喘息，氣短乏力，少尿水腫等臨床癥狀。

4.4 中藥外治法治療水腫 即將中藥直接作用于水腫部位或與水腫相應(yīng)的穴位，具有發(fā)汗、利尿、瀉下逐水等作用，從而減輕水鈉潴[17]。丁永勇等[18]運(yùn)用隔姜灸治療陽(yáng)虛水泛型利尿劑抵抗心力衰竭患者84例，對(duì)照組采用常規(guī)心力衰竭利尿劑抵抗治療，治療組采用隔姜灸，選取心俞、脾俞、腎俞、水分、水道等穴位治療，結(jié)果顯示中醫(yī)傳統(tǒng)治療隔姜灸對(duì)陽(yáng)虛水泛型利尿劑抵抗患者療效顯著。

5 小結(jié)與展望

對(duì)于伴有液體潴留的心衰治療，利尿劑對(duì)于緩解瘀血癥狀及減輕水腫有顯著療效，但在應(yīng)用利尿劑治療中常引起利尿劑抵抗且?guī)?lái)電解質(zhì)紊亂、誘發(fā)各種惡性心律失常、糖脂代謝紊亂及神經(jīng)內(nèi)分泌激活等副作用[19]。近年來(lái)臨床采用益氣、溫陽(yáng)、活血、利水治療心衰利尿劑抵抗，可明顯改善心衰利尿劑抵抗者的癥狀及預(yù)后，且能降低利尿劑所帶來(lái)的副作用。但利尿劑抵抗中醫(yī)藥的研究目前多局限于國(guó)內(nèi)，納入樣本量較少[20]。研究質(zhì)量須進(jìn)一步提高。綜上所述，中醫(yī)藥在改善心衰利尿劑抵抗癥狀、體征及降低利尿劑所帶來(lái)的不良反應(yīng)方面已取得一定的療效，但仍需在中醫(yī)理論基礎(chǔ)的指導(dǎo)下進(jìn)一步深入研究，以便更好地指導(dǎo)臨床。

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