陳騰飛 劉清泉

（首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京中醫(yī)醫(yī)院，北京 100010）

氣津血精神是中醫(yī)對于人體生命活動所需的基本物質(zhì)和所表現(xiàn)出的功能的高度概括，《靈樞·本藏》［1］云“人之血氣精神者，所以奉生而周于性命者也”。在急危重癥狀態(tài)下，人體生命活動出現(xiàn)嚴(yán)重的異常，即所謂的病理狀態(tài)，這種病理狀態(tài)往往是全身性的，并非局限于某一臟腑［2］。由于急危重癥所累及臟腑多而復(fù)雜，用中醫(yī)內(nèi)科的臟腑辨證思路有其局限性［3］。《靈樞·本藏》云“五臟者，所以藏精神血氣魂魄者也。六腑者，所以化水谷而行津液者也”，氣津血精神奉養(yǎng)周身，為五臟六腑所共有，可以很好地彌補臟腑辨證的局限性，本文擬從氣津血精神方面探討急危重癥的病機(jī)演變規(guī)律，以開啟急診重癥辨治的新思路［4］。

氣津血精神的論述最早見于《黃帝內(nèi)經(jīng)》?！鹅`樞·決氣篇》黃帝問岐伯云“余聞人有精、氣、津、液、血、脈，余意以為一氣耳，今乃辨為六名，余不知其所以然”。岐伯答曰“兩神相搏，合而成形，常先身生，是謂精”“上焦開發(fā)，宣五谷味，熏膚，充身，澤毛，若霧露之溉，是謂氣”“腠理發(fā)泄，汗出溱溱，是謂津”“谷入氣滿，淖澤注于骨，骨屬屈伸，泄?jié)裳a益腦髓，皮膚潤澤，是謂液”“中焦受氣取汁，變化而赤，是謂血”?！鹅`樞·本神》云“故生之來謂之精，兩精相搏謂之神”。急癥患者起病急驟，初在于氣分（與衛(wèi)氣營血之氣分有別），往往表現(xiàn)為氣機(jī)逆亂；氣機(jī)逆亂不及時糾正，可導(dǎo)致津液運行布散失常；進(jìn)一步耗液傷及血分，病情開始由急癥向重癥轉(zhuǎn)變；此時不能遏制病勢進(jìn)展，則出現(xiàn)傷精擾神，藏真受損，需要收入重癥監(jiān)護(hù)室進(jìn)行臟器支持［1］。以下分節(jié)敘述之。

1 氣逆津傷

氣周流一身，無一刻止息，《內(nèi)經(jīng)》將氣的運動進(jìn)行了最準(zhǔn)確的概述——升降出入?！端貑枴ち⒅即笳摗吩啤俺鋈霃U則神機(jī)化滅，升降息則氣立孤危，故非出入則無以生長壯老已；非升降則無以生長化收藏。是以升降出入，無器不有”。急癥患者最突出的表現(xiàn)即升降出入之逆亂，若未能第一時間糾正氣機(jī)之逆亂，極易出現(xiàn)“升降息”“出入廢”，迅速危及生命。常見癥狀如外邪閉表所致高熱、痰濁閉肺所致喘促、血隨氣逆所致薄厥、煎厥、氣隨津脫所致嚴(yán)重泄瀉、津隨氣上所致嘔吐等［5］。

此時患者正氣尚足以抗邪，臨床癥狀劇烈。因正邪劇烈交爭，勢必影響臟腑功能，最早表現(xiàn)即飲食廢止，繼而導(dǎo)致津傷。氣機(jī)之逆亂，從微觀角度來看可表現(xiàn)為C反應(yīng)蛋白的升高、白細(xì)胞的升高或降低，呼吸、心率、血壓、體溫的急劇變化；津傷從微觀角度來看，可表現(xiàn)為電解質(zhì)的紊亂、輕度的酸堿失衡、低血容量休克等。此時如能成功阻止氣機(jī)逆亂進(jìn)一步加重，上述微觀視角之異常指標(biāo)亦可以迅速糾正。最典型之表現(xiàn)如外感高熱時予以辨證施治，會迅速熱退，繼之飲食恢復(fù)，由于病勢得到控制，C反應(yīng)蛋白和白細(xì)胞等炎性指標(biāo)會趨于正常，而飲食的恢復(fù)會使津液得到充養(yǎng)，心率和血壓也會恢復(fù)正?！，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)的治療也有同樣的轉(zhuǎn)歸，經(jīng)抗感染補液治療，靜脈補充鉀、鈣、鈉、氯等電解質(zhì)，異常的指標(biāo)也會迅速得以糾正。

以上所述屬于急診常態(tài)，藏真未累，元真之氣尚能通暢，衛(wèi)氣自固，營氣內(nèi)守，神機(jī)流貫，正氣尚能托邪外出，故病象雖重，但邪犯較淺，歸屬于中醫(yī)之“順證”［3］，從張仲景《傷寒論》之六經(jīng)來看，多見于三陽證，如太陽之麻黃湯證、桂枝湯證、葛根湯證等，陽明之白虎湯、白虎加人參湯證等。以衛(wèi)氣營血來看多見于衛(wèi)分和氣分證，如桑菊飲、銀翹散之屬。若患者或因高齡體衰、或因內(nèi)傷基礎(chǔ)復(fù)雜、或因邪氣暴盛、或因發(fā)病后誤治、或因發(fā)病后遷延日久，則會出現(xiàn)“逆證”或“壞病”：如太陽隨經(jīng)郁熱在里，結(jié)于血分，則出現(xiàn)桃核承氣湯證、抵擋湯證，太陽之邪誤下結(jié)于胸膈，則出現(xiàn)大小陷胸湯證等“逆證”；如誤下誤汗后元陽大傷則出現(xiàn)干姜附子湯證等“壞病”，出現(xiàn)“晝?nèi)諢┰瓴坏妹摺钡葋y神的表現(xiàn)。此時病情易進(jìn)一步進(jìn)展，出現(xiàn)耗液動血、傷精擾神之變。

2 耗液動血

液較津的層次更深，“谷入氣滿”之后才能進(jìn)一步形成液，其質(zhì)地稠厚，流動緩慢，難以生成，一般疾病也難以傷及。其作用為“淖澤注于骨，骨屬屈伸，泄?jié)裳a益腦髓，皮膚潤澤”。對于液的耗傷，可以參考“惡液質(zhì)”來理解。耗液之表現(xiàn)為人體漸消瘦，眼窩凹陷，皮膚干燥松弛。由于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的發(fā)展，輸液應(yīng)用廣泛，重癥患者輸液之出現(xiàn)之滲漏腫脹，掩蓋了耗液表現(xiàn)［6］。血由中焦受氣取汁，變化而赤成為血，故血之生成首要中焦氣化功能完備，其次要飲食精微充養(yǎng)［7］。耗液和動血相伴隨產(chǎn)生，其微觀表現(xiàn)可以為前白蛋白降低、白蛋白降低，肌酐和尿素氮的下降，肝酶的下降或輕度升高，血紅蛋白的下降，血管內(nèi)皮的損傷，血小板的減少，凝血功能的異常。

此時血液內(nèi)變，滲而為飲，聚結(jié)成痰，滯而生瘀，痰瘀之邪隨血脈運行而流竄周身，閉阻氣機(jī)［8］，患者之病情進(jìn)行加重，由急癥向重癥過度，治療時間也會相應(yīng)延長。中醫(yī)之辨治亦要由氣分兼顧陰血分，扶正補益之藥物也要逐漸加入。西醫(yī)方面要開始營養(yǎng)支持治療，單純晶體液和電解質(zhì)補充已不足以維持生命穩(wěn)定，需要輸注白蛋白、血漿、血小板等血液制品，胃腸功能尚保留的需要進(jìn)行腸內(nèi)營養(yǎng)（精微物質(zhì)）的喂養(yǎng)［9］，胃腸功能喪失者需要通過靜脈輸注飲食津液（如脂肪乳、氨基酸、各種必須維生素、微量元素等）。而且在治療中需要權(quán)衡利弊，盡量避免對臟器功能有損傷的藥物治療。

此從衛(wèi)氣營血來看，已入營血分，從六經(jīng)來看，已由少陽而轉(zhuǎn)三陰之趨勢。此時已非輕清氣分，透邪外出如麻黃桂枝、桑菊、銀翹所能解決。輕則如清營湯、黃龍湯、增液承氣湯一類，重則如三甲復(fù)脈湯、附子湯之類。此時若不能準(zhǔn)確辨識正氣之強弱，邪氣之盛衰，以治一般門診疾病之法治之，往往病重藥輕，不能取效，甚至出現(xiàn)用汗法而不能應(yīng)手取汗，用下法而不得腑氣暢通。

在此階段之患者，如果低齡正氣尚可恢復(fù)，或高齡但先天腎精充沛后天脾胃強盛，仍有恢復(fù)健康之機(jī)會［10］。病情繼續(xù)進(jìn)展，由臟器之輕度損傷至功能衰竭，則需要臟器支持，進(jìn)入傷精擾神階段。此時患者需要進(jìn)入重癥監(jiān)護(hù)室治療。

3 傷精擾神

“精”乃先天形成，由父母之“兩神相搏，合而成形”，先身而生；進(jìn)而兩精相搏神乃生。神是高級生命活動的總概括，而神的物質(zhì)基礎(chǔ)是精。病在氣血層面也可能影響到神，但其變化迅速，恢復(fù)亦迅速，最常見的如氣厥。神是機(jī)體對外界的反應(yīng)，疾病由傷精而擾神，則是漸進(jìn)的，難以逆轉(zhuǎn)的過程，病傷及神則危。

精的損傷在微觀視角可以表現(xiàn)為藏真之損傷，即西醫(yī)角度之臟器功能衰竭，其病理基礎(chǔ)是構(gòu)成臟器之細(xì)胞的損傷凋亡［11］。藏真者，五臟皆有，承受于先天，濟(jì)養(yǎng)于后天，即《靈樞·刺節(jié)真邪》所說“真氣者，所受于天，與谷氣而充身者也”。臟器者，乃同質(zhì)之物相聚而成，為藏真之所附。器者，生化之宇，無物不有［12］。如病變進(jìn)展出現(xiàn)肺臟之損傷，導(dǎo)致呼吸衰竭，若無呼吸機(jī)支持治療，會出現(xiàn)缺氧和二氧化碳潴留，導(dǎo)致意識障礙，并逐步加重直至死亡；病變的進(jìn)展出現(xiàn)頑固的心力衰竭，若無主動脈球囊反搏或體外膜肺的支持治療，會出現(xiàn)意識喪失；病變的進(jìn)展出現(xiàn)肝臟衰、腎臟衰，會因毒物蓄積導(dǎo)致譫語、鄭聲、撮空理線、循衣摸床、最終神昏，需要人工肝或腎替代支持治療才能維系生命。

從傷精到擾神，病情由重而危，死亡風(fēng)險很高。很多支持治療需要持續(xù)進(jìn)行，如升壓藥物的持續(xù)泵入等。所謂“得神者昌，失神者亡”，傷精擾神在古代中醫(yī)多歸屬為“死證”，從六經(jīng)來看多屬于“少陰病”“厥陰病”，如少陰病之但欲寐，厥因病之躁擾不寧，此時厥與脫并見，虛與實互結(jié)，病情復(fù)雜；從衛(wèi)氣營血來看多屬于“血分證”，從三焦辨治來看已屬下焦，如吳鞠通《溫病條辨·下焦篇》所述之“舌強神昏”“神倦瘛瘲”等。此時的治療需要在綜合的臟器支持基礎(chǔ)上進(jìn)行，治療的關(guān)鍵點在于固護(hù)元氣、恢復(fù)脾胃升降、醒神開竅，或各法雜合成方，或單行序貫治療，從治療途徑來分，需要內(nèi)服、灌腸、外敷、艾灸等綜合治療，方有可能取得滿意療效。

綜上所述，本文所論述的氣津血精神辨治，與傳統(tǒng)中醫(yī)的氣血津液辨證一脈相承，而又有所突破和發(fā)揮，且可以將西醫(yī)學(xué)的微觀指標(biāo)收納進(jìn)來。筆者認(rèn)為從氣津血精神入手，可以較好地歸納急危重癥的病機(jī)演變，能及時發(fā)現(xiàn)病勢之進(jìn)展，早期識別急危重癥狀態(tài)，進(jìn)一步指導(dǎo)中西醫(yī)治療。急癥表現(xiàn)為病在氣津?qū)用?，?yīng)迅速祛除邪氣，防止邪氣進(jìn)一步向內(nèi)傳變，此時用藥不避峻猛，以知為度，力求阻斷病勢［13］；西醫(yī)治療方面應(yīng)及早給予足量的藥物或支持治療，也要達(dá)到以知為度。若病勢未能阻斷，則耗液動血演變?yōu)橹匕Y，此時應(yīng)注重益氣養(yǎng)陰扶正，同時透邪外出，防止邪氣內(nèi)陷耗傷藏真，此時用藥不厭頻［14］，可參考溫病治療的時時輕揚法，以胃腸能耐受無潴留為度；西醫(yī)方面在治療原發(fā)病的同時，應(yīng)積極進(jìn)行營養(yǎng)支持治療，全面權(quán)衡治療利弊，避免醫(yī)源性損害，必要時及早給予臟器支持，以防由一個臟器的損傷累及全身多系統(tǒng)損傷［15］。一旦正氣不能抗邪，邪氣內(nèi)陷，彌漫周身，傷精擾神，則病勢重而纏綿，極易成為危癥，中醫(yī)治療應(yīng)多種方法并用，全面系統(tǒng)地扶正祛邪；西醫(yī)方面應(yīng)給予全方位臟器支持治療，細(xì)化醫(yī)療管理，權(quán)衡各臟器之間的治療，避免出現(xiàn)顧此失彼［16］，功虧一簣的結(jié)局。

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