田 盈 朱林平 劉 巖 孫栗梅

（1.天津中醫(yī)藥大學，天津 300151；2.天津中醫(yī)藥大學第二附屬醫(yī)院，天津 300151；3.河北省邢臺市寧晉縣中西醫(yī)結合醫(yī)院，河北 邢臺 055550）

隨著醫(yī)學模式的發(fā)展和對心力衰竭（心衰）認識的逐步深入，心衰干預模式逐漸由終末期被動干預向前期預防管理轉變，院外綜合管理逐漸成為慢性心力衰竭防治領域的討論重點和熱點問題，近年發(fā)布的歐美及我國心力衰竭診斷治療指南也突出了疾病管理的重要性［1-3］。目前，對于心衰的院外管理尚未形成統(tǒng)一的管理模式，各個國家地區(qū)所采取的管理措施、管理強度不盡相同，形式上主要包括反復強化的患者教育，設立心衰門診或心衰熱線，制定院外隨訪計劃和家庭遠程監(jiān)護；管理內容包括用藥指導，常見癥狀監(jiān)測，飲食運動管理，心理調節(jié)；參與人員包括臨床醫(yī)師、藥師、護士、理療師、營養(yǎng)師、心理咨詢師，主張以家庭管理為中心，強調家屬與家庭照顧者參與［4-11］。我國的心衰院外管理起步較晚，中西醫(yī)結合的疾病管理體系尚不成熟，相關研究較少。本文將就中西醫(yī)結合院外管理的實踐現狀與發(fā)展策略進行初步分析，為進一步構建完整、高效、可推廣的管理方案奠定基礎。

1 中西醫(yī)結合慢性心衰管理體系建立必要性

1.1 心衰的管理需要整合中醫(yī)藥干預措施 中醫(yī)藥作為我國的傳統(tǒng)醫(yī)學，擁有著先進的治療理念和悠久的歷史積淀與經驗傳承，在疾病防治、健康維護方面擁有良好的功效。中醫(yī)首重養(yǎng)生保健，古人云：上工治未病。中醫(yī)基本的養(yǎng)生概念已深入人心，加之居民廣泛持有慢性疾病是中醫(yī)藥治療的優(yōu)勢病種的認識，為慢病管理中整合中醫(yī)藥干預措施提供了群眾基礎。一項針對患者中醫(yī)藥慢性病防治服務認知度的調查顯示：在疾病治療的首選治療模式上，53.18%的患者在確診后選擇中醫(yī)院治療，在疾病不同階段病情的治療選擇情況方面，35.74%的慢性病患者在病情加重時采用中醫(yī)藥治療，35.24%的慢性病患者在確診后即采用中醫(yī)藥治療［12］。對于居民看中醫(yī)、吃中藥所針對的主要疾病進行分析，結果顯示利用中醫(yī)藥進行“慢性病”治療者所占比例最高，占41.70%；其次是進行“常見病”治療者，占 29.80%；第三是進行“預防”者，占 29.70%［13］，從患者的角度提出了疾病管理中融入中醫(yī)藥干預措施的需求。近年來，雖然國際上對治療心衰的多種新藥進行了豐富的基礎研究，但Ⅲ期臨床試驗中備選藥物卻未顯現出預期的治療效果，心衰新藥的研制遇到瓶頸，與此同時，隨著中醫(yī)藥現代化研究的大量開展，目前對于心衰中醫(yī)證候特征已取得共識，辨證可選的中藥制劑形成系列，部分研究結果已在有國際影響力的期刊發(fā)表［14］，針對心衰患者的中醫(yī)藥膳調養(yǎng)、中醫(yī)運動養(yǎng)生研究不斷涌現，為中西醫(yī)結合心衰疾病管理方案提供理論支持。

1.2 中醫(yī)藥防治心力衰竭需要引入疾病管理的方式目前中醫(yī)藥治療慢性心衰主要是從整體水平上認識患者的疾病狀態(tài)，針對病程中的證候表現，采用補偏救弊、扶正祛邪的多種措施，以恢復機體自身的正常生理功能，增強抗病御邪能力為主要宗旨，院外管理中主流的干預方式是口服中藥湯劑或中成藥。由于中藥治療療程長，短期療效并不顯著，湯劑存在取藥煎煮復雜，口感不佳等自身問題，患者對中醫(yī)治療的依從行不容樂觀。一項對于中醫(yī)病房住院患者服用中藥湯劑的依從性研究顯示，在616例患者中，有365例依從性好，251例依從性差，依從率 59.25%［15］，另一項針對門診患者中藥使用依從性的調查顯示186例患者中，長期服藥（30 d以上）患者12例，服用湯劑2周以上的患者69例，服用短期療程（3～7 d）的患者105例，在這些門診患者調查中，按時按量服完療程藥的有109例，門診患者中藥使用的依從率為58.60%。同期在鎮(zhèn)江市第三人民醫(yī)院、上海大華醫(yī)院調查問卷結果顯示中藥湯劑依從率均在50.00%左右［16-17］。而口服中藥治療慢性心力衰竭的臨床研究的系統(tǒng)評價顯示，中藥對于心力衰竭的治療療程以4～12周為主［18］，另一項對于心衰治療口服中藥治療舒張性心衰的系統(tǒng)評價顯示，中藥治療療程4周到6個月不等，亞組分析顯示療程越長，對E/A值，LED的改善越有益［19］，提示院外治療中應當關注用藥的連續(xù)性。同時，調查研究表明居民對于中醫(yī)藥養(yǎng)生保健素養(yǎng)水平為8.55%，即每100個15～69歲的人群中，不足9人了解基本的中醫(yī)養(yǎng)生保健理念和知識［20］，這些數據顯示我國公民的中醫(yī)藥養(yǎng)生保健素養(yǎng)水平并沒有達到較高水平，需要進一步加強宣教。

2 中西醫(yī)結合心力衰竭管理體系實踐現況

中西醫(yī)結合的心力衰竭綜合管理體系尚處于起步階段，只有較少中醫(yī)醫(yī)院在開展探索性實踐，早期有學者研究表明，通過為慢性心衰患者提供中醫(yī)養(yǎng)生教育可以改善患者的生活質量［21］。廣州中醫(yī)藥大學研究團隊進行了相對完整的研究，初步構建形成管理體系，該體系的建立采用西醫(yī)管理方法（包括用藥指導、電話隨訪制度）對所有門診及住院的心衰患者進行管理，在心衰臨床路徑研究的基礎上，以中醫(yī)“整體觀念，辨證論治，治未病”思想指導，以鄧鐵濤教授“五臟相關”理論為依據，指導患者在食、住、行、藥各方面細則，制定個體化管理方案，該方案著重發(fā)揮中醫(yī)“綜合治療”優(yōu)勢，配以推拿、針灸、氣功，佐以“體療”“食療”“意療”“藝療”，由于該方案中治療方法繁多，方案規(guī)劃者在實施體會中也指出該方案所需經濟成本與時間成本過大，在實施中較為困難［22］。其后有臨床藥學人員嘗試在中西醫(yī)結合心衰管理中提供藥學服務和用藥指導，通過住院期間用藥教育，出院后進行電話、門診隨訪進行用藥管理，藥物療效監(jiān)測，可降低患者的再入院率［23］，但方案中并未重點監(jiān)測中藥干預的不良反應。結合中西醫(yī)結合心力衰竭管理體系實踐情況及心衰臨床特征，筆者對后續(xù)管理方案設計中應當完善的問題進行初步分析。

3 中西醫(yī)結合心力衰竭管理體系完善方向

3.1 重視心衰患者的危險分層與分期，建立個體化管理方案 心力衰竭病程較長，病機復雜的特點決定了心力衰竭的辯證論治必然是多層次、分階段的，應當制定長期治療方案，區(qū)分加重期和緩解期，不同病理階段

設定不同治療目標，分別給予相應的干預措施；近期關于心衰的臨床醫(yī)學研究也指出，心衰出院后分為易損期、平臺期、死亡前期，易損期，指出院后2～3個月，再入院風險明顯高于平臺期，目前能夠降低易損期不良事件發(fā)生的策略非常有限，主要聚焦于患者的教育與早期隨訪，院外管理中應當注重此期的中醫(yī)藥干預，平衡陰陽氣血，調理臟腑功能，增強抗病預邪能力，以期獲得臨床收益。同時，由于病情嚴重程度與再入院風險直接相關，疾病管理中應當區(qū)分出重點高危人群，進行高強度的管理計劃，而病情較輕患者可以適當降低管理強度，優(yōu)化配置醫(yī)療資源，避免浪費，建議管理初期引入心衰風險評分，如常見的心衰生存評分（HFSS）、西雅圖心衰模型（SHFM）、MUSIC風險評分，其中MUSIC評分適用人群中包括射血分數保留的心衰，風險因子臨床容易獲得，臨床較為實用。

3.2 關注多合并癥、多重用藥情況，開啟藥物重整服務 心衰本身不是一種獨立的疾病，而是復雜的臨床癥候群，常合并包括基礎疾病及伴發(fā)疾病在內的多種疾病，因此在管理中應多種疾病綜合管理。一項前瞻性心力衰竭注冊登記研究對8516例心衰患的初步分析顯示心衰合并冠心病占49.40%、合并高血壓占54.60%，慢性腎臟病占29.70%［24］，多種疾病共存的狀態(tài)帶來老年患者多重用藥情況，研究顯示，住院老年人日平均口服藥7.9種，平均20.2粒，隨服藥品種、數量增加，藥物不良反應相應遞增［25］。目前中醫(yī)藥治療心力衰竭多是基于“病癥結合”理念，在形式上大多為以當前指南推薦的西藥規(guī)范治療為基礎，加載中醫(yī)藥治療，無疑進一步增加藥品不良反應風險，在疾病管理過程中應當予以重視。藥物重整（Med-Rec）服務是指在藥物治療過程中，醫(yī)務人員要對患者所服用的藥物有詳細全面的記錄，保證患者用藥安全的過程，減少多重用藥，預防醫(yī)療過程中的藥物不良事件，結合患者普遍存在多重用藥的現狀，在心衰管理的臨床實踐中應當落實藥物重整，廣泛推廣安全用藥知識，參考如Beers標準、老年人不恰當處方工具（IPET）、潛在不恰當處方篩選工具（STOP/START）等合理用藥輔助工具，對于中藥復方與西藥合用情況，應當收集既往研究的不良反應報告，在管理方案制定時明確用藥安全性評價監(jiān)測指標與監(jiān)測點，防患于未然。

3.3 明確管理方案評估過程，形成閉合流程環(huán) 療效評測是疾病管理的核心要素，從疾病管理的流程來講，疾病管理分為數據采集、健康評定、制定干預計劃、執(zhí)行計劃、效果評估5個過程，并形成閉合環(huán)路，指導進一步方案的調整與執(zhí)行，當前的疾病管理體系中對于效果評估過程多未明確描述，臨床研究設計的觀察指標多設定為健康狀況、再住院率、終點事件的發(fā)生，考慮到院外管理方案的實施核心在于患方配合，評估時應當重視患者反饋回的多方面信息，充分考慮患者的治療意愿，可以采用患者報告的臨床結局（PROs），設計符合中醫(yī)療效評價特點的結局指標，明確中醫(yī)治療的精準定位與獨特價值，以期獲得更好的實踐效果。

3.4 推動互聯網創(chuàng)新成果應用，構建一體化協作平臺隨著新一代信息技術的發(fā)展，移動APP、可穿戴設備在慢病管理領域的應用日益增多，面向心力衰竭的日常管理軟件也已上線，可以提供智能監(jiān)測、生活記錄、病情評估、線上咨詢等服務，為心衰的院外管理注入新的活力。雖然當前互聯網產品眾多，患者的健康檔案、病歷信息均實現電子化，但其數據相對缺乏連續(xù)性，存在信息孤島，不同醫(yī)療機構之間的數據無法共享，大部分數據沒有得到進一步整合利用，需要新一代信息技術建立慢病管理多機構共享的大數據分析平臺，實現對患者就診信息的全程掌控，在此基礎上將本體知識庫模塊化，形成評估模塊、診斷模塊、計劃模塊、監(jiān)護模塊等，促使管理流程標準化，縮小不同醫(yī)療機構管理方案的差異，提高醫(yī)生管理效率。

4 討論與展望

《中國心力衰竭診斷和治療指南2014》首次明確表述了心力衰竭患者管理隨訪內容，使我國的心衰疾病管理有據可依，但中醫(yī)相關指南尚未發(fā)布，無法統(tǒng)一落實。隨著《中西醫(yī)結合力衰竭診治指南》的推廣，患者住院期間的治療標準化，但因醫(yī)療體制、經濟條件及個人因素（如依從性差、隨診不便）等原因，患者出院后得不到連續(xù)、有效的序貫治療，導致病情反復，影響中醫(yī)藥療效的發(fā)揮。因此，對于中醫(yī)藥治療心力衰竭的研究，不應該只局限于臨床療效和安全性評價，更應該研究把中醫(yī)學整體觀，個性化、治未病的綜合保健優(yōu)勢，融入到心衰患者的日常綜合管理程序，形成規(guī)范、可行、有效的管理方案，讓中醫(yī)藥能夠為更多的心衰患者提供有效安全的服務。本文就心力衰竭中西醫(yī)結合疾病管理的研究實踐現狀進行綜述，并結合心衰疾病、患病人群、中醫(yī)干預特征和當前的研究進展，分析疾病管理方案存在的問題與完善的方向，希冀未來形成標準可行的心力衰竭中西醫(yī)結合院外管理方案指導臨床。

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