髂腰肌滑囊炎的中西醫(yī)臨床研究進展

2018-01-21 15:36鄒德生高巍巍

中國中醫(yī)急癥 2018年2期

鄒德生高巍巍

［1.重慶兩江新華醫(yī)院，重慶 401121；2.陸軍軍醫(yī)大學(xué)第三附屬醫(yī)院（野戰(zhàn)外科研究所），重慶400042］

髂腰肌滑囊炎（IB）是一種罕見疾病，F(xiàn)rick在1834年最初描述了髂腰肌滑囊炎，20世紀早期也有一些病例報道［1］。髂腰肌滑囊是人體最大的滑囊，存在于98%的成年人，平均6 cm×3 cm大小，位于股三角內(nèi)側(cè)緣、髂腰肌肌腱和髖關(guān)節(jié)之間，滑囊在髂腰肌活動時起緩沖作用，并方便肌肉收縮［2］。正常情況下髂腰肌滑囊是萎陷的，僅含少量滑液，影像學(xué)檢查不易顯示，當該滑囊受到過度摩擦或壓迫時滑囊壁發(fā)生急性炎癥反應(yīng)，造成滑膜水腫、充血、增厚或纖維化，滑液增多，即形成滑囊炎［3］。該病發(fā)病率低，醫(yī)生在臨床工作中對其認知較少，易造成誤診、漏診，故本文對其進行綜述，為醫(yī)學(xué)臨床工作者提供參考。

1 病因病機

髂腰肌滑囊炎的發(fā)病機制目前尚不明確，楊焱等認為與髖關(guān)節(jié)感染、創(chuàng)傷、勞損、關(guān)節(jié)炎及撞擊綜合征有關(guān)［4］。Carlo等認為髖關(guān)節(jié)與髂腰肌滑囊相通，當髖關(guān)節(jié)滑膜增生、滲出、過度分泌導(dǎo)致關(guān)節(jié)囊內(nèi)壓升高，使關(guān)節(jié)囊內(nèi)液體推送至髂腰肌滑囊較低的壓力區(qū)域，導(dǎo)致髂腰肌滑囊擴張［5］。Tormenta等指出腰大肌屈曲動作會使髂腰肌滑囊產(chǎn)生刺激，重復(fù)上述動作，易造成髂腰肌滑囊損傷，比如，跑樓梯或過度下肢運動、投擲標槍、跳芭蕾可導(dǎo)致髂腰肌滑囊炎［6］。此外，痛風、其他結(jié)晶性關(guān)節(jié)病、結(jié)核、真菌感染等均可能造成髂腰肌滑囊炎［7］。髂腰肌滑囊炎屬于中醫(yī)學(xué)“痹證”范疇［8］，是由于風寒濕邪雜至、風熱竄筋、瘀阻不通所致。魏銘等認為本病責之于體質(zhì)素虛，陽氣虛弱，逢冬季，寒邪偏勝，濕氣素盛，風寒濕之邪雜至，又從體化熱，阻痹下肢經(jīng)脈，氣滯血瘀，脈絡(luò)不通，又因寒邪主收引、主痛，故一側(cè)驟然疼痛［9］。因此，中醫(yī)考慮該病以內(nèi)在臟腑虧虛，外受實邪為患。

2 臨床表現(xiàn)

髂腰肌滑囊炎典型臨床表現(xiàn)為急性發(fā)生的局部疼痛，具體表現(xiàn)為髖部或腹股溝區(qū)突然出現(xiàn)不同程度疼痛，臀部會出現(xiàn)輕度到中度疼痛，并放射到大腿前側(cè)，如行走、屈髖等活動時，疼痛明顯加重，患者常常表現(xiàn)出“嬰兒步伐”，盡量避免外展患肢［10］。?？撇轶w中可見跛行，腹股溝區(qū)域壓痛，局部腫脹［11］，髖關(guān)節(jié)前、內(nèi)側(cè)壓痛，下肢外展受限，“4”試驗（+），大轉(zhuǎn)子壓痛，臀中肌壓痛，大腿前側(cè)出現(xiàn)感覺減退［12］，血沉、C 反應(yīng)蛋白（CRP）均可升高，血常規(guī)正?；蜉p度升高，MRI檢查可以發(fā)現(xiàn)完整的髂腰肌滑囊，但在破裂時會出現(xiàn)腹股溝區(qū)域及髖部周圍軟組織炎性改變。

3 臨床診斷

Wunderbaldinger等認為MRI檢查對該病具有敏感性及特異性，其優(yōu)勢在于：磁共振成像提供了一個全局視圖，可以尋找髖部及周圍軟組織疼痛病因，顯示髂腰肌滑囊的部位、范圍、形態(tài)、大小及毗鄰結(jié)構(gòu)；T2加權(quán)像上清楚地識別及定位髂腰肌滑囊與關(guān)節(jié)囊交通口，以及纖維性分隔或髂腰肌束分隔的顯示率較高，對髂腰肌滑囊擴張具有較高的診斷價值［13］。此外，超聲也能動態(tài)觀察髂腰肌滑囊的病灶變化，并對治療后復(fù)查滑囊的情況具有較佳優(yōu)勢［14］。該病需要與髖關(guān)節(jié)病變、股骨頭缺血性壞死、股神經(jīng)痛、化膿性感染病變相鑒別，同時，結(jié)核、痛風、類風濕關(guān)節(jié)炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、強直性脊柱炎等疾病，也有報告涉及到髂腰肌滑囊炎，因此，也要排除有無上述疾病［15］。該病屬于中醫(yī)學(xué)“痹證”范疇，其證候分肝火流筋：患肢疼痛跛行，面紅目赤，煩躁易怒，夜寢不安，低熱，舌尖紅，苔薄黃，脈弦數(shù)；濕熱阻絡(luò)：患肢疼痛跛行，面垢目眵，口臭尿臭，便秘或便溏，不思飲食，舌質(zhì)紅或淡紅，苔黃膩，脈滑數(shù)；脾胃虛弱夾濕：患肢酸痛跛行，痿軟乏力，面黃無華，納呆便溏，怠倦無力［16］。

4 臨床治療

4.1 西醫(yī)治療髂腰肌滑囊炎的治療需與預(yù)防相結(jié)合，告知患者避免長期向前傾斜坐姿，避免長期過度下肢運動［17］。臨床醫(yī)生一般以口服非甾體抗炎藥物緩解疼痛，以便迅速改善該病病情，但可能會出現(xiàn)胃腸道反應(yīng)［18］。沈梓維等用富血小板血漿治療滑囊炎，囑患者取仰臥位，下肢輕度外旋，嚴格消毒髖關(guān)節(jié)皮膚，將10 mL無菌空針刺入滑囊，穿刺進入滑囊內(nèi)，先回抽吸囊液，然后，將準備好的富血小板血漿注入囊腔內(nèi)，撥出針頭后，覆蓋敷料，用敷貼固定，按壓10 min，觀察30 min無嚴重不良反應(yīng)后，治療結(jié)束，共治療15例，結(jié)果優(yōu) 9例，良4例，可 2例［19］。 Maher等用超聲引導(dǎo)下注射治療治療髂腰肌滑囊炎，患者取仰臥位，嚴格消毒腹股溝區(qū)域皮膚，將10 mL無菌空針，在超聲引導(dǎo)下確定滑囊位置，平面內(nèi)進針，刺入滑囊，穿刺進入滑囊內(nèi)，先回抽吸囊液，注射消炎鎮(zhèn)痛液（0.2%羅哌卡因7 mL，得寶松 0.5 mL）5 mL，撥出針頭后，覆蓋敷料，用敷貼固定［20］。

4.2 中醫(yī)治療姜德訓(xùn)等治療此病予患處行中藥貼敷療法（用藥：虎力散膠囊8粒，取出藥粉以蜂蜜調(diào)制），虎力散膠囊主要成分有制草烏、三七、斷節(jié)參、白云參，諸藥合用具有驅(qū)風除濕、舒筋活絡(luò)、行瘀、消腫定痛之效［21］。張海龍等用滑膜炎湯口服配合骨炎膏外敷，解決滑膜水腫狀態(tài)，緩解疼痛，取得了較好療效［22］。王為等用針刺放血療法治療滑囊炎，考慮過度行走，或運動損傷等導(dǎo)致該病，外傷和勞損易致血瘀，通過針刺（陰陵泉、血海、足三里、膝關(guān)、曲泉、阿是穴），以疏通經(jīng)絡(luò)、活血化瘀、消腫止痛為法，取有良好效果［23］。劉川采用傍針刺阿是穴治療滑囊炎，能迅速改善局部疼痛，緩解不適感，縮小囊性腫物大小，可起到除濕散寒、活血化瘀、舒筋止痛之效［24］。李振等用中醫(yī)小針刀療法治療滑囊炎，可消除局部高應(yīng)力狀態(tài)，解除病變部位對血管、神經(jīng)的壓迫及牽拉，起疏通經(jīng)絡(luò)、扶正驅(qū)邪、調(diào)整陰陽之效［25］。李亨等用毫針點刺法治療滑囊炎，此方法為針灸中的針筋法，作用原理與中醫(yī)小針刀療法類同，但此針刺法和古刺法不同，是基于現(xiàn)代解剖學(xué)基礎(chǔ)和組織學(xué)基礎(chǔ)上的新刺法，不用選取經(jīng)絡(luò)穴位，只針對病位治療，取得了較好的效果［26］。有學(xué)者認為采用中醫(yī)水針刀療法是治療髂腰肌滑囊炎的一種快而有效的手段［27］，由于髂腰肌位置較深，難以在直視下進行局部或非手術(shù)治療，故在Maher的基礎(chǔ)上，采用超聲引導(dǎo)下應(yīng)用水針刀對髂腰肌滑囊炎進行治療，能準確到達病變部位的同時，采用水針刀切割術(shù)式，起松解組織粘連、降低病變組織內(nèi)張力、改善病變組織微循環(huán)之效，局部代謝轉(zhuǎn)為良性循環(huán)［28］，效果頗佳，因此，超聲引導(dǎo)下行水針刀治療具有安全、精準、快速、有效及無輻射等優(yōu)點［29］。

5 討論及展望

髂腰肌滑囊炎易與髖關(guān)節(jié)滑膜炎、股骨頭壞死、結(jié)核、痛風、強直性脊柱炎等疾病相混淆，需要利用現(xiàn)有醫(yī)療條件，迅速有效進行診治，在早期進行標準、規(guī)范查體后，盡早完善血常規(guī)、血沉、類風濕因子、血尿酸、T-SPOT、HLA-B27及髖關(guān)節(jié)磁共振成像檢查，盡快明確西醫(yī)診斷，應(yīng)用中醫(yī)四診合參，確定患者的證型診斷，以中西醫(yī)結(jié)合的思路給予口服非甾體抗炎藥物、中藥治療及局部類固醇封閉聯(lián)合治療［30］，可減少每種藥物藥量及縮短治療時間，但中藥應(yīng)用過程中缺乏規(guī)范化應(yīng)用標準，導(dǎo)致臨床療效具有不確定性，而非甾體抗炎藥物、局部類固醇封閉治療又易出現(xiàn)胃腸道不適、血壓及血糖升高等副反應(yīng)，即使中藥及西藥聯(lián)合小劑量應(yīng)用，也不能避免上述副作用。超聲引導(dǎo)下的中醫(yī)水針刀治療，既有靶點注射快速起效的優(yōu)點，又具有對局部組織進行松解、剝離等優(yōu)勢，能避免再損傷、再粘連，降低了靶點注射療法再復(fù)發(fā)率［31］，再結(jié)合超聲引導(dǎo)，能動態(tài)觀察水針刀的行進過程、針尖的最終位置，以及藥物的擴散性情況，具有較好的準確性及可控性，可將滑囊壁剝離，減少其復(fù)發(fā)率，從而提高了臨床治療的安全性及療效。

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