譚娣娣 劉建和 李 雅 郭志華 楊成龍 蘇聯(lián)軍

（1.湖南中醫(yī)藥大學(xué)，湖南 長沙 410208；2.湖南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，湖南 長沙410007）

劉建和教授在研究生和住培學(xué)員臨床教學(xué)中善于總結(jié)一些特殊治法在心血管疾病中的應(yīng)用體會(huì)，下面分享一下劉教授從分消走泄法探析三仁湯加減治療心衰的臨床經(jīng)驗(yàn)。

分消走泄法為溫病學(xué)十種治療方法之一，由中醫(yī)治法中的“和解法”演變而來，即用辛開苦泄藥物疏利氣機(jī)，理氣解郁，通達(dá)三焦，暢調(diào)氣與水運(yùn)行之通路，滌邪外出，以清泄三焦之濕熱［1］。三焦按臟腑定位則包含上焦之心肺，中焦之脾胃，下焦之肝腎與膀胱。心衰發(fā)作時(shí)表現(xiàn)出的咳喘咯痰、心悸氣短與上焦心肺有關(guān)；脘腹脹痞、嘔吐納呆和中焦脾胃相關(guān)；少尿、肢體水腫則與下焦肝腎息息相關(guān)。吳鞠通《溫病條辨》中記載的三仁湯，方中杏仁宣上體現(xiàn)“治上焦如羽，非輕不舉；蔻仁暢中體現(xiàn)“治中焦如衡，非平不安”；薏苡仁滲下體現(xiàn)“治下焦如權(quán)，非重不沉”［2］。三仁湯作為分消走泄法的代表方，從上、中、下三條通路將濕熱痰瘀排除體外，從而緩解心衰的各臨床癥狀。

1 三焦藏象理論

三焦屬六腑之一，又稱“外腑”“孤腑”，包括上焦、中焦和下焦三部分，運(yùn)行諸氣和運(yùn)輸水液?！鹅`樞·營衛(wèi)生會(huì)》云“上焦處于胃上口，并咽以上貫隔而布胸中，中焦亦并胃中，出上焦之后，下焦者，別回腸，注于膀胱而滲入焉”［3］。 而《溫病條辨·中焦篇》中又曰“溫病由口鼻而入，鼻氣通于肺，口氣通于胃。肺病逆?zhèn)鲃t為心包。上焦病不治，則傳中焦，脾與胃也。中焦病不治，即傳下焦，肝與腎也。始上焦，終下焦”［4］。上焦于上與心肺相連，中焦處中與脾胃相連，下焦在下與肝腎、膀胱相連。心包圍繞心臟，替心施令替心受邪。而手厥陰心包與手少陽三焦經(jīng)又互為表里，心傳達(dá)指令于心包絡(luò)，三焦通過心包接受心的調(diào)配，從上、中、下三條渠道調(diào)節(jié)心肺、脾胃、肝腎的氣化功能。心氣運(yùn)行血液，肺氣宣發(fā)肅降，脾胃升降納運(yùn)，肝氣疏泄調(diào)達(dá)，腎氣化生元陰元陽皆以三焦為通路。三焦與臟腑氣化失常，均易導(dǎo)致氣血津液形成、運(yùn)行和輸泄的失常，引起濕、熱、水、毒、瘀等邪氣交結(jié)，形成錯(cuò)綜復(fù)雜的病證［5］。

2 三焦與分消走泄法、三仁湯的聯(lián)系

《素問·至真要大論篇》說“濕淫于內(nèi)，治以苦熱，佐以酸淡，以苦燥之，以淡泄之”，旨在苦溫可化濕除中焦之濕，淡滲可利水除下焦之濕。張仲景結(jié)合宣散、淡滲、清化等擬“辛開苦降”治法，所創(chuàng)瀉心湯類方等具有宣達(dá)氣機(jī)、暢通三焦的功效。張景岳在《景岳全書》云“既痞有濕，惟宜上下分消其氣”。葉天士在《溫?zé)嵴摗分性啤霸僬摎獠∮胁粋餮?，而邪留三焦，亦如傷寒中少陽病也。彼則和解表里之半，此則分消上下之勢，隨證變法，如近時(shí)杏、樸、苓等類，或如溫膽湯之走泄”，認(rèn)為外感濕熱之邪滯留三焦，需分消走泄。吳鞠通于《溫病條辨》中創(chuàng)立的以“分消走泄”為立方依據(jù)之代表方三仁湯，方中杏仁能宣上、蔻仁可暢中、薏苡仁以滲下，指導(dǎo)臨床治療濕熱病證，療效肯定［6-7］。

3 分消走泄法與心衰的關(guān)系

3.1 心衰的病因病機(jī)［8］心衰屬本虛標(biāo)實(shí)之證，本虛多與氣陽虛有關(guān)，標(biāo)實(shí)多與痰、血、水相聯(lián)。久病多虛易損人體陽氣，氣血失和，臟腑相克乘侮，心陽不足，累及肺、脾、腎，水濕泛濫，痰濕阻滯、瘀血內(nèi)停。虛實(shí)夾雜，病情遷延難愈，氣虛血瘀水停為臨床常見證型。心化生并運(yùn)輸血液，溫養(yǎng)肢體。心為君主之官，統(tǒng)領(lǐng)各臟腑，心氣不足，推動(dòng)無力，不能助肺司呼吸，全身失養(yǎng)，則見氣短、乏力。氣虛行血無力可見血瘀，“血不利則為水”故見咳喘、氣短、胸悶、納呆、水腫。

3.2 心衰癥狀與三焦的關(guān)系［9-10］濕熱阻于上焦心肺：早期可見咳喘、咯痰、胸悶、胸痛；熱擾心神，可見驚悸、心煩、意躁；釀濕成痰瘀，則可見心悸、胸痛、喘促不寧等癥狀。濕熱阻于中焦脾胃：濕比熱重，則出現(xiàn)腹脹痞悶，惡心納呆，大便黏膩，苔白膩微黃；熱比濕重，則見面紅目赤，氣粗息涌，口干口渴，體沉脘悶，舌苔黃膩等征象。濕熱阻于下焦肝腎、膀胱：可見脅肋疼痛、口干口苦、體熱口渴，食欲不振，伴有黃疸，小便短黃或尿血、大便不調(diào)，舌苔黃膩，脈弦或滑。

3.3 分消走泄法治療心衰［11-12］1）宣上。上焦?jié)駸嶙C，主要選取辛溫芳香類藥物，并佐以宣通肺氣之品，體現(xiàn)“治上焦如羽，非輕不舉”。肺之宣肅正常是維持氣機(jī)協(xié)調(diào)的關(guān)鍵，調(diào)控周身水液之疏散與運(yùn)泄。肺氣不宣，外散失常，可見無汗、浮腫；肺氣不降，下輸紊亂，則出現(xiàn)咳喘、咯痰、小便不利。心乃君主為神明之主，統(tǒng)領(lǐng)各臟腑的生理功能。濕困心陽，心陽被遏，可見胸悶痛；熱擾心神，出現(xiàn)心悸、心煩。辛溫藥物，多歸肺經(jīng)，可以發(fā)散祛寒。芳香藥物，可以醒神、健脾、祛濕。臨床常用藿香、蘇葉、香薷、佩蘭、石菖蒲、白豆蔻、青蒿、杏仁等。肺乃水之上源，調(diào)控水道。故分消走泄法中需開宣肺氣，以“宣上”為法恢復(fù)肺的機(jī)能。2）暢中。焦?jié)駸嶙C，當(dāng)濕比熱重，主要選取苦溫藥物，燥濕祛邪，體現(xiàn)“治中焦如衡，非平不安”。脾升胃降，脾惡濕，胃喜濕。濕盛則脾陽不升，熱盛則胃濁不降。脾胃運(yùn)化失常、升降失宜，清濁不分，水津未布，出現(xiàn)脘痞脹滿、惡心嘔吐，大便溏垢。理當(dāng)調(diào)和脾胃，使升降相宜，運(yùn)化得常。臨床常選用半夏、厚樸、蒼術(shù)、白術(shù)、砂仁、草果、大腹皮。當(dāng)熱比濕重或濕熱并重時(shí)，可見面紅目赤，口渴欲飲，肢沉脘痞等癥狀，主要選用苦清燥濕藥物，以泄熱除濕。臨床常選取梔子、黃芩、黃連、生石膏、知母等。脾胃為氣機(jī)升降之樞，故分消走泄法中當(dāng)以燥濕和中，以“暢中”為法恢復(fù)脾胃生理機(jī)能。3）滲下。下焦?jié)駸嶙C，主要選取甘淡滲濕藥物，引濕邪往下經(jīng)小便排泄，體現(xiàn)“治下焦如權(quán)，非重不沉”。肝喜調(diào)達(dá)，調(diào)控機(jī)體氣機(jī)，調(diào)節(jié)膽腑排輸，輔助脾胃運(yùn)化。濕熱之邪易阻礙氣機(jī)，肝失條達(dá)，加重脾胃負(fù)擔(dān)，故在分消走泄法中，加入行氣解郁之品，恢復(fù)肝的機(jī)能。腎主氣化，支配與調(diào)節(jié)各臟腑的機(jī)能。腎為水臟，膀胱為水腑。濕熱蘊(yùn)結(jié)膀胱，膀胱失約，影響腎氣的蒸化和固攝功能，出現(xiàn)小便短少、癃閉、或尿失禁；腎氣受損，調(diào)控肺脾運(yùn)輸水液能力減弱，水化不利，則肢體水腫。甘淡藥物，大都寒涼，清泄?jié)駸嵝皻?，使?jié)駸嶙孕”闩懦?。臨床常選茯苓、澤瀉、車前子、通草、滑石、淡竹葉。腎主水，調(diào)節(jié)全身水液代謝，故分消走泄法中當(dāng)以淡滲利濕，以“滲下”為法恢復(fù)腎的氣化功能。

4 驗(yàn)案舉隅

患某，男性，30歲，湖南懷化人，2017年5月6日就診。間斷性胸悶、氣促1年余，再發(fā)伴咳嗽咳痰6 d就診。曾在懷化市第一人民醫(yī)院診斷為 “擴(kuò)張型心肌病”，服用氯吡格雷、貝那普利、酒石酸美托洛爾、地高辛。癥見：胸悶，心悸，氣促，活動(dòng)時(shí)明顯，咳嗽，咯黃白相兼痰，質(zhì)黏可咯出，時(shí)有頭暈，視物無旋轉(zhuǎn)頭不痛，全身乏力明顯，寐尚可，白天嗜睡，納少，小便短黃，大便稀溏，每日2～3次。查體：BP160/100 mmHg，雙肺聞及少許濕啰音，HR 92次/min，心律不齊，心尖區(qū)聞及2/6級(jí)收縮期雜音，雙下肢水腫。舌邊有齒痕，舌下系帶瘀紫，苔黃膩，脈雀啄。心電圖：心房纖顫；左心室肥厚？伴ST-T改變。心臟彩超：左心明顯增大，左室壁運(yùn)動(dòng)異常，二尖瓣、三尖瓣輕度反流；主動(dòng)脈彈性稍減退；左心功能減低；心律不齊；EF 46%。西醫(yī)診斷：1）擴(kuò)張型心肌病，心房顫動(dòng)，心力衰竭（心功能Ⅲ級(jí)C）；2）原發(fā)性高血壓2級(jí)。中醫(yī)診斷：心脹，心悸，心衰，眩暈。中醫(yī)證型：濕熱阻滯、氣虛血瘀水停證。治法：清泄?jié)駸帷⒁鏆鉁仃?、利水消瘀，方選三仁湯、溫膽湯合升陷湯加減。藥用杏仁10 g，蔻仁 10 g，薏苡仁 15 g，滑石（包煎）10 g，通草 5 g，淡竹葉 10 g，厚樸 10 g，枳實(shí) 10 g，法夏10 g，竹茹 10 g，陳皮 10 g，茯苓 10 g，白術(shù) 10 g，澤瀉20 g，益母草 20 g，桂枝 10 g，黃芪 30 g，柴胡 5 g，升麻10 g，知母10 g。15劑，水煎，每日1劑，早晚2次分開服用。15劑后癥狀改善，原方再服13劑，精神可，納可，水腫消退。患者在服用中藥的同時(shí)還配合使用螺內(nèi)酯、芪藶強(qiáng)心膠囊，并改酒石酸美托洛爾為琥珀酸美托洛爾。患者目前無胸悶、心悸、氣促、咳嗽、咯痰（但不能從事體力活），精神可，寐可，納食可，大小便可。查體：BP 126/78 mmHg，心率70次/min，房顫律，治療2個(gè)月后復(fù)查心電圖示心率較前減慢（心室率72次/min）；心臟彩超提示左心較前縮小，EF 53%。

三仁湯源于《溫病條辨》，藥物包含杏仁、白蔻仁、薏苡仁、制半夏、厚樸、滑石、竹葉、白通草，主治濕溫初起或暑溫夾濕之濕重于熱證［13］。王孟英在《溫?zé)峤?jīng)緯》中亦曰“所云分消上下之勢者，以杏仁開上，厚樸宣中，茯苓導(dǎo)下，似指濕溫，或其人素有痰飲而言，故溫膽湯亦可用也”［14］。升陷湯首見于張錫純的《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》，藥物包含黃芪、柴胡、桔梗、知母、升麻，可以升舉下陷之陽氣，臨床治療證屬大氣下陷者［15］。三仁湯和溫膽湯均以分消走泄法為立方依據(jù)，可以宣展氣機(jī)，行氣化痰、清利濕熱，為臨床痰熱或濕熱病證治療的有效方劑。脾胃損傷，水谷精微不運(yùn)化，清濁難泌，阻滯中焦，津液停留成濕熱痰濁。濕乃陰邪，損害陽氣，熱屬陽邪，耗損津液。濕熱交蒸、煉津?yàn)樘担粷駸峤蛔?、阻滯脈中，脈乃血府，血運(yùn)不暢則為瘀。心氣虛弱，推動(dòng)無力；肝氣不疏，氣機(jī)不暢；肺、脾、腎三臟受損，水液運(yùn)散失常，出現(xiàn)氣虛血瘀水停。治當(dāng)清泄?jié)駸幔鏆鉁仃?，利水消瘀，方選三仁湯、溫膽湯合升陷湯加減。方中杏仁宣上暢達(dá)肺氣，白蔻仁暢中醒脾燥濕，薏苡仁滲下導(dǎo)濕熱下行，三仁同用以分利三焦，合而為君。臣以滑石、通草、淡竹葉助君泄熱滌濕。佐藥為厚樸、枳實(shí)、法半夏行氣祛濕，消痞除滿，竹茹泄熱除煩，陳皮燥濕化痰。法半夏和竹茹同用，和胃止嘔，清心化痰之力增；陳皮和枳實(shí)配伍，溫涼并用，化痰理氣之效強(qiáng)。使以茯苓、白術(shù)、澤瀉健脾和中、清泄?jié)駸?；葉天士云“初病濕熱在經(jīng)，久則瘀傷入絡(luò)”，故予以桂枝溫陽化氣，益母草活血利水；黃芪、柴胡、升麻升舉陽氣，知母清熱瀉火，升降配合，意在恢復(fù)氣化功能。諸藥配伍，旨在宣利氣機(jī)，清泄?jié)駸幔鏆鉁仃?、宣通三焦，分消上下?/p>

大多人認(rèn)為氣虛血瘀水停乃心衰的主要病理基礎(chǔ)，臨床治療也多以活血化瘀、益氣溫陽為主。關(guān)于心衰與濕熱的關(guān)系及治療，論述篇幅不多。本文通信作者劉建和教授認(rèn)為臨床診治當(dāng)秉承 “同病異治”與“異病同治”的治療原則，辨證結(jié)合，勿拘泥一病，也勿局限一證型。 臨床治療濕熱病證，正如葉桂所云“熱病救陰則易，通陽最難”［16］。清熱多以苦寒為主，但苦寒傷陽，陽氣受損，濕濁難消；祛濕常用溫燥藥，但溫燥助熱，熱邪難除。 故必須審證求因，權(quán)衡兼顧，使清熱不留濕，化濕不助熱。

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