1.天津中醫(yī)藥大學(xué)，天津 300000；2.天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，天津 300000

賈彥燾為天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院腫瘤科主任醫(yī)師，臨證30余年，經(jīng)驗豐富，擅長發(fā)揮中醫(yī)藥優(yōu)勢治療多種惡性腫瘤。對腫瘤發(fā)熱、胸腔積液、腹腔積液等并發(fā)癥的治療有獨到見解。主張“以人為本，以瘤為標(biāo)”的治療理念，強調(diào)“使患者最大受益”的指導(dǎo)思想。

癌性發(fā)熱是惡性腫瘤患者的常見癥狀，是直接與腫瘤相關(guān)的非感染性發(fā)熱，多見于腫瘤進(jìn)展期或放、化療后，多表現(xiàn)為午后或夜間發(fā)熱，可持續(xù)數(shù)周甚至數(shù)月。其發(fā)病機制目前尚不清楚，大多學(xué)者認(rèn)為可能與腫瘤增生、破壞、浸潤、釋放腫瘤壞死因子等有關(guān)[1]。本病歸屬于中醫(yī)“內(nèi)傷發(fā)熱”的范疇。賈彥燾主任綜合辨病辨證理論，認(rèn)為涼血散血法可兼顧癌性發(fā)熱“癌熱、癌毒、血瘀、陰虛”四個方面，并佐以扶正、消癥散結(jié)之法，在臨床應(yīng)用中收效明顯?，F(xiàn)將賈彥燾主任運用涼血散血法治療癌性發(fā)熱經(jīng)驗總結(jié)如下。

1 病因病機

《黃帝內(nèi)經(jīng)》云：“正氣存內(nèi)，邪不可干；邪之所湊，其氣必虛”，提示正氣不足、衛(wèi)外不固時，癌毒趁虛而入會導(dǎo)致腫瘤的發(fā)生。中醫(yī)治療腫瘤多從瘡瘍論治，華佗在《中藏經(jīng)》中有云：“夫癰瘍瘡腫之所作也，皆五臟六腑蓄毒之不流而生矣，非獨營衛(wèi)壅塞而發(fā)者也。”指出“毒邪”在腫瘤發(fā)病中具有重要作用。《靈樞·癰疽篇》云：“營衛(wèi)稽留于經(jīng)脈之中，則血泣而不行，不行則衛(wèi)氣從之而不通，壅遏不得行，故熱”，指出血瘀是發(fā)熱的重要因素?！吨T病源候論》曰：“虛勞而熱者，是陰氣不足，陽氣有余，故內(nèi)外生于熱，非邪氣從外來乘也”，說明癌性發(fā)熱乃陰虛陽亢所致。此外，周岱翰[2]認(rèn)為，癌性發(fā)熱常因熱毒耗傷津液而導(dǎo)致陰虛，沈舒文[3]也指出癌性發(fā)熱存在毒郁化熱的病理反應(yīng)。

賈彥燾主任認(rèn)為癌性發(fā)熱其病在血分，屬陰，病機是正氣不足，進(jìn)而癌毒浸潤侵襲，導(dǎo)致臟腑機能紊亂，氣血陰陽失調(diào)，癌毒郁積生熱，熱毒進(jìn)一步耗傷陰氣，加重正氣虛損程度，出現(xiàn)“正虛、癌熱、癌毒、血瘀、陰虛”的癥狀，如：患者乏力，持續(xù)或間斷發(fā)熱，午后或夜間更甚，面色晦暗，口干，乏力，舌質(zhì)紫暗伴瘀點瘀斑苔黃厚而干，甚至肌膚甲錯[4-5]。

2 涼血散血法的理論基礎(chǔ)

賈彥燾主任分析葉天士《溫?zé)嵴摗分嘘P(guān)于涼血散血法的論述，“大凡看法，衛(wèi)之后方言氣，營之后方言血……入血就恐耗血動血，直須涼血散血，如生地、丹皮、阿膠、赤芍等物”，“再有熱傳營血，其人素有瘀傷宿血在胸膈中，挾熱而摶，其舌色必紫而暗，捫之濕，當(dāng)加入散血之品”，認(rèn)為癌性發(fā)熱與溫病血分證都存在“熱、毒、血瘀、陰虛”的病理因素，所不同的是癌性發(fā)熱的熱毒是因腫瘤壞死、增生等釋放壞死因子或者放化療等熱毒之邪導(dǎo)致[1]，血瘀的存在乃因腫瘤釋放的物質(zhì)入血而致血液高凝高黏、血行緩慢使血栓形成，腫瘤釋放的熱毒等物質(zhì)入血或放化療等熱毒之邪耗傷人體陰血導(dǎo)致陰虛；而溫病血分證乃氣分熱邪內(nèi)傳入里而傷陰耗液、煎熬血液成瘀。因此癌性發(fā)熱和溫病血分熱證雖然病因不同，但都存在“熱毒、血瘀、陰虛”的病理因素，由此應(yīng)用涼血散血法治療癌性發(fā)熱有據(jù)可循。而卜平[6]在研究葉天士《臨癥指南醫(yī)案》、《葉氏醫(yī)案存真》時發(fā)現(xiàn)葉氏不僅將涼血散血法用于溫病血分證也用于內(nèi)傷血熱證。

3 用藥特點

賈彥燾主任強調(diào)“治病必求于本”，癌性發(fā)熱之“本”為“正虛、癌熱、癌毒、血瘀、陰虛”等病理因素的存在，故治療不可忽視癌瘤之“本”，而只著眼于發(fā)熱之“標(biāo)”，因此治療癌性發(fā)熱要標(biāo)本同治[4-5]。針對癌性發(fā)熱患者“正虛、癌熱、癌毒、血瘀、陰虛”并存的特點，賈彥燾主任效法葉天士涼血散血之義，用藥常以青蒿、牡丹皮等以清熱涼血；貓爪草、半邊蓮、半枝蓮、白花蛇舌草等以解毒散結(jié)；赤芍、桃仁、紅花、丹參以活血化瘀；天花粉、生地、女貞子、墨旱蓮等以滋陰；并以太子參、黃芪、茯苓等以扶正益氣；土貝母、重樓、龍葵等以消癥散結(jié)，共奏清熱解毒、活血化瘀、滋陰行血、扶正消癥之效。賈彥燾主任效臨床運用涼血散血法治療肺癌、結(jié)直腸癌、胰腺癌、乳腺癌、惡性淋巴瘤等癌性發(fā)熱。

4 典型病例

常某，男，63歲，2017年12月15日初診。主訴：間斷發(fā)熱3月余。2017年10月患者因痰中帶血伴低熱查胸部增強CT考慮左上葉肺癌伴淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，支氣管鏡取病理示：鱗癌。2017年11月查PET-CT考慮右腎轉(zhuǎn)移，患者未行手術(shù)，行GP方案(吉西他濱+順鉑)化療1周期，因不耐受不良反應(yīng)，后改用紫杉醇+順鉑化療2周期?？淘\：間斷發(fā)熱，最高體溫達(dá)39.8 ℃，咳嗽，咯痰，胸背部疼痛，納少，寐尚安，二便可，舌紅苔黃脈細(xì)。西醫(yī)診斷：肺惡性腫瘤，中醫(yī)診斷：肺癌病，證屬痰熱阻肺，熱毒灼陰；治以清熱化痰，涼血滋陰，益氣開胃。用加減保陰煎加減：柴胡15 g，牡丹皮10 g，地黃15 g，黃芩10 g，青蒿20 g，麥冬15 g，瓜蔞30 g，百部15 g，桔梗15 g，薏苡仁15 g，浙貝母10 g，炒冬瓜子15 g，茯苓10 g，白術(shù)15 g，焦神曲20 g，焦山楂15 g，白花蛇舌草20 g，半枝蓮20 g，重樓6 g。7劑，水煎服，每日1劑。

2017年12月22日二診：仍間斷發(fā)熱，痰中偶有血絲，舌干紅苔黃脈細(xì)。上方加郁金10g、仙鶴草15g、白術(shù)改為20g。14劑，煎服法同前。

2018年1月5日三診：午后潮熱，咳嗽較前減輕，痰中帶血，舌紅苔干脈細(xì)。前方減百部、黃芩、冬瓜子、牡丹皮、郁金、半枝蓮、重樓、加黃芪30 g、雞血藤15 g、女貞子15 g、墨旱蓮15 g、鱉甲30 g、酒萸肉15 g、白茅根15 g。14劑，煎服法同前。

2018年1月19日四診：咳嗽咯痰、潮熱癥狀均減輕，食欲稍差，舌淡紅苔微黃脈弦。前方減瓜蔞、桔梗、薏苡仁、酒萸肉、浙貝母、加陳皮10 g、郁金10 g、牡丹皮10 g、焦梔子15 g、秦艽15 g、雞內(nèi)金15 g。14劑，煎服法同前。

按：賈彥燾主任認(rèn)為該患者屬于肺癌晚期，具有間斷發(fā)熱，咳嗽咯痰，胸背部疼痛等肺部痰熱毒瘀之象。晚期腫瘤中醫(yī)辨證多從虛勞論之，正如《諸病源候論》論述“虛勞而熱者，是陰氣不足，陽氣有余，故內(nèi)外生于熱，非邪氣從外來乘也”，加之化療治療易耗氣傷陰，而患者間斷發(fā)熱，舌紅苔黃脈細(xì)的癥狀也說明陰傷的存在。辨為痰熱阻肺、熱毒灼陰證，以加減保陰煎處方，方中柴胡、牡丹皮、黃芩、青蒿清熱涼血[8]；麥冬、地黃滋陰；瓜蔞、百部、桔梗、浙貝母、冬瓜子化痰止咳；茯苓、白術(shù)、薏苡仁、焦神曲、焦山楂健脾開胃；白花蛇舌草、半枝蓮、重樓以解毒散結(jié)，全方共奏清熱化痰、涼血滋陰、益氣開胃之效。二診仍發(fā)熱，出現(xiàn)痰中偶有血絲，是陰損及血，導(dǎo)致血絡(luò)受損，以郁金、仙鶴草以涼血止血，“氣為血之帥”，故白術(shù)加量以增益氣攝血之功。三診咳嗽減輕，原方減止咳化痰中藥，而午后潮熱，痰中帶血，舌紅苔干脈細(xì)乃陰血虛損表現(xiàn)，以黃芪、雞血藤、女貞子、墨旱蓮、鱉甲、酒萸肉益氣養(yǎng)血滋陰，加白茅根以增止血之力。四診咳嗽減輕，原方減瓜蔞、桔梗、浙貝母，偶有潮熱，繼以陳皮、郁金、牡丹皮、焦梔子、秦艽以清熱，以雞內(nèi)金以消食開胃。此外，賈師認(rèn)為治療時應(yīng)詳查患者癥狀、病程，視“正虛、癌熱、癌毒、血瘀、陰虛”的輕重，分辨急緩先后，分別予扶正、清熱、解毒、化瘀、養(yǎng)陰治療。待熱毒漸清，需及時健脾益氣以扶正。