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1.江蘇省中醫(yī)院，江蘇 南京 210029；2.南京中醫(yī)藥大學(xué)，江蘇 南京 210029

徐陸周主任是江蘇省中醫(yī)院主任中醫(yī)師，碩士生導(dǎo)師，任中華中醫(yī)藥學(xué)會診斷分會委員，師從全國名中醫(yī)劉沈林、單兆偉，為江蘇吳門醫(yī)派、孟河醫(yī)派傳人，從醫(yī)數(shù)十載，對慢性萎縮性胃炎、潰瘍性結(jié)腸炎、功能性胃腸病等經(jīng)驗頗豐?！段甘彻芊戳鞑≈嗅t(yī)診療專家共識意見(2017版)》將胃食管反流病中醫(yī)病名定為食管癉，指胃內(nèi)容物反流入食管引起的反流相關(guān)癥狀和(或)并發(fā)癥的一種疾病[1]，臨床表現(xiàn)主要為反酸、燒心、噯氣、咳嗽等。徐陸周主任在臨證治療食管癉之時尤注重調(diào)暢氣機，其學(xué)術(shù)見解主要來源于朱丹溪“六郁”學(xué)說，結(jié)合臨床深化發(fā)揮?！傲簟睂W(xué)說重視中焦氣機升降，開郁證理法方藥專題研究之先河。徐陸周主任對于食管癉的辨治，用藥簡約，常得桴鼓之效。筆者有幸親臨教誨，受益良多，現(xiàn)將徐陸周主任治療食管癉的經(jīng)驗總結(jié)如下。

1 六郁中焦，患為食管癉

朱丹溪“六郁”學(xué)說具體是指“氣郁、濕郁、痰郁、火郁、血郁、食郁”，丹溪認為“凡郁，皆在中焦”。 徐陸周主任經(jīng)過多年的臨床實踐和經(jīng)驗積累，認為“郁”不僅指人的情志活動，也指氣機不暢之病理狀態(tài)。食管癉多因情志不遂、飲食不節(jié)、酒食填脘等因素引發(fā)，病在食管，與肝、脾、胃密切相關(guān)，六郁于中焦，氣機升降失常，致痰、熱、瘀等病理產(chǎn)物郁滯，津液輸布失常而發(fā)為本病。徐陸周主任從“六郁”學(xué)說辨治食管癉，以理氣開郁為一總則，重視中焦脾胃氣機升降，氣血調(diào)和。

2 郁分六類，相附而生

徐陸周主任根據(jù)多年經(jīng)驗，認為食管癉首病于氣，濕、痰、火、血、食諸郁相繼生焉。肝失疏泄而致氣郁；木旺土虛，脾失健運，水濕內(nèi)停而致濕郁；脾不升清，水濕之邪聚而成痰而成痰郁；痰濕不化，郁而成熱，而致火郁；氣、濕、痰停滯，推動無力而成血郁；氣郁痰擾，脾運失職，食滯不化，而成食郁。六郁可獨立成因，又可互為因果，相互兼雜，變化多端。

2.1 氣郁為先，理氣和胃 喜怒憂思，情志不遂，經(jīng)氣不利，而成氣郁。食管為胃之系，肝失疏泄，克脾犯胃，脾不升清，胃降不及，中焦氣郁。癥見噯氣頻頻，胃脘脹滿，時有胸悶，情志不遂，二便尚調(diào)，舌淡紅，苔薄白，脈細。治宜疏肝解郁，理氣和胃。徐陸周主任認為先病在氣，邪未入里，方予木香調(diào)氣散加減?；窘M方為：木香、陳皮、烏藥、丁香、砂仁、炒枳殼、太子參、炒白芍等。木香行三焦滯氣，陳皮調(diào)暢中焦，烏藥宣肺脾之氣，丁香降逆行滯，砂仁行氣止痛、溫脾開胃，炒枳殼理氣寬中，太子參益氣生津，炒白芍其性收斂，防耗氣血。此方寒熱偏向不顯，諸辛味藥同用，辛散溫通，暢達氣機，遵《景岳全書》“初病而氣結(jié)為滯者，宜順宜開”之意。臨證之時，徐陸周主任常以升降藥對并用，調(diào)暢氣機，常用桔梗配枳殼、沉香配升麻、木蝴蝶配柿蒂等，宣通中焦氣機，氣郁得散。

2.2 痰濕之郁，降濁解郁 肝失疏泄，氣化受阻，脾失健運，津液凝結(jié)，水濕內(nèi)停，而成濕郁，水液凝聚，積濕生痰，而成痰郁，痰濕二郁常相伴而行。癥見反酸、嘔惡，納呆，脘腹痞滿，面色無華，倦怠無力，口淡不渴，大便粘膩，舌淡紅，苔白膩，脈濡。治以健脾化濕，降濁解郁，方用半夏厚樸湯加減。基本組方為：姜半夏、厚樸、茯苓、苡仁、蘇梗、佛手、澤瀉等。姜半夏、厚樸燥濕化痰，降逆下氣；茯苓、苡仁健脾滲濕，脾運則濕去，標本兼治；蘇梗、佛手理氣寬中，氣行則濕化；澤瀉利水滲濕，因勢利導(dǎo)，濕有去路。臨證之時，若患者精神恍惚，悲憂善哭，可合甘麥大棗湯加減，若患者心悸膽怯，失眠健忘，可合歸脾湯加減，若痰濕郁而化熱，可配以黃芩、蒲公英、竹茹、瓜蔞子等。徐陸周主任治療此證多選健運脾胃又滲濕化痰之品，處方用藥燥濕相宜，升降并濟，用藥量少效專，輕可去實，平淡輕靈而有神奇之效。

2.3 火郁為患，清熱護膜 外感六淫從陽而化火，或氣、痰、濕、食等病理因素郁久化火，氣火橫逆犯胃，損傷食管。癥見反酸、胸骨后燒灼感，口干喜飲，大便偏干，舌質(zhì)紅，苔少，脈弦數(shù)。治宜解郁泄熱、疏肝健脾，方用丹梔逍遙散加減?；窘M方為：丹皮、焦山梔、柴胡、炒白芍、黃連、吳茱萸、茯苓、炒白術(shù)、煅瓦楞、浙貝母、白及等。丹皮清營分、血分實熱，又可清陰分伏熱；焦山梔善清肝火，導(dǎo)熱下行；柴胡條達肝郁，舒達氣機；炒白芍其性收斂，柔肝緩急；黃連、吳茱萸同用，辛開肝郁，苦降胃逆；茯苓、炒白術(shù)健脾益氣，實土以御木乘；煅瓦楞、浙貝母、白及抑酸護膜，消腫生肌。臨證之時，若郁火擾神，痰熱上擾，心神不寧，出現(xiàn)心煩、失眠、心悸，可加茯神、龍骨、牡蠣等鎮(zhèn)心安神之品；若火郁日久，耗氣傷津，腸腑失潤，大便干結(jié)，加火麻仁、生地、決明子等。方中用藥輕巧，如黃連常用量3 g，吳茱萸常用1 g或2 g，二藥相反相成，輕靈流動。徐陸周主任常囑患者用藕粉中加入白及粉、三七粉、川貝母粉等，睡前調(diào)服，藕粉清熱涼血、性黏，解火熱之郁，白及粉、三七粉、川貝粉護膜生肌，保護修復(fù)食道創(chuàng)面。

2.4 血郁為病，化瘀通絡(luò) 氣為血帥，氣郁而血郁，或火熱邪氣煎熬津血，血凝不暢而血郁，或熱入營血，血瘀互結(jié)而血郁，血郁困于中焦，氣機升降失常，發(fā)為本病，多見于食管癉后期。癥見反酸嘈雜，胸膺刺痛，入夜更甚，飲食難下，舌暗紅邊有瘀點，苔白，脈弦細或弦澀。治宜行氣活血，通絡(luò)解郁，方用啟膈散加減。基本組方為：北沙參、生地、炒白術(shù)、茯苓、丹參、莪術(shù)、蛇舌草、半枝蓮、川芎、白芍、烏賊骨等。北沙參、生地養(yǎng)陰生津；炒白術(shù)、茯苓益氣健脾，氣血生化得源；丹參、莪術(shù)活血化瘀；蛇舌草、半枝蓮解毒散瘀；川芎血中氣藥，開中焦郁結(jié)；白芍養(yǎng)血斂陰，防耗氣血；烏賊骨制酸護膜?！秲?nèi)經(jīng)》云：“疏其血氣，令其調(diào)達，乃致和平”。諸藥同用，治血兼顧理氣，活血兼顧養(yǎng)血，行氣兼顧收斂。徐陸周主任臨證之時，若患者瘀阻腸道，大便干硬難解，則加當歸、瓜蔞仁、萊菔子等通便之品；若瘀血留滯，疼痛難忍，則加延胡索、九香蟲等止痛之品；若咽喉梗阻感較重，吞咽困難，則加急性子，威靈仙等軟堅散結(jié)之品。

2.5 食郁為病，消積導(dǎo)滯 情志不遂，過食肥甘厚膩，饑飽無常，氣郁痰擾，致肝失疏泄，脾氣受損，運化失職，中焦壅滯，濁邪上犯食管，而成食郁。癥見反酸，燒心，噯氣酸腐，胃脘脹滿，納食欠佳，矢氣頻多，大便臭穢或秘結(jié)，舌苔垢膩，脈弦濡或滑。治宜疏肝運脾，消積導(dǎo)滯，方選保和丸加減?；窘M方為：太子參、白術(shù)、蒼術(shù)、法半夏、麥冬、焦山楂、六神曲、炒麥芽、陳皮、木香、萊菔子。太子參生津濡潤，清補脾肺；白術(shù)消食納谷，補氣以復(fù)脾運；蒼術(shù)泄水開郁，醒脾以助運，相兼為用，補運兼施；法半夏降逆和胃，麥冬益胃生津，二藥同用潤燥相宜，剛?cè)岵?；焦山楂、六神曲、炒麥芽消食又可健脾；陳皮、木香、萊菔子理氣開胃，化痰下氣，腸腑得通。諸藥同用，脾胃調(diào)和，食郁得開。徐陸周主任臨證之時，若患者脾胃虛弱，食少難消，大便溏薄，則加用補氣健脾化濕藥，可合健脾丸加減；若食郁內(nèi)熱盜汗者，則加焦山梔、浮小麥、五味子等。

3 病案舉隅

黃某，女，65歲，2018年3月15日就診?；颊哐什抗Ｗ韪?，反酸嘈雜，胸膺部刺痛，入夜更甚，口渴，形瘦黧黑，大便干硬，舌暗紅邊有瘀點，苔白，脈弦細。2017年6月于當?shù)蒯t(yī)院行胃鏡檢查示：反流性食管炎(LA-B級)；慢性胃炎。當?shù)蒯t(yī)院予雷貝拉唑、莫沙必利等治療后患者癥狀較前減輕，現(xiàn)患者病情反復(fù)，遂求中醫(yī)治療。中醫(yī)診斷：食管癉(血郁證)；治宜行氣活血，通絡(luò)解郁，予啟膈散加減。方藥如下：北沙參10 g，生地10 g，炒白術(shù)10 g，茯苓12 g，丹參10 g，蛇舌草15 g，半枝蓮15 g，川芎10 g，白芍15 g，烏賊骨15 g，麥冬10 g，延胡索10 g，萊菔子10 g。7劑，每日1劑，水煎服。

2018年3月23日復(fù)診：諸癥較前減輕，夜寐不實，苔薄，脈細。守方加百合15 g、酸棗仁15 g、炙遠志6 g。繼服7劑善后。

按：血凝不暢，血瘀互結(jié)，故患者反酸嘈雜，胸膺刺痛，結(jié)合舌暗紅邊有瘀點，苔白，脈弦細，屬血郁為病，治宜行氣活血，通絡(luò)解郁。復(fù)診時，患者反酸、燒心明顯好轉(zhuǎn)，但睡眠不實，故加安神之品以助眠。徐陸周主任用藥輕清平和，量少效專，諸藥合用，配伍得宜，則諸癥悉除。

4 結(jié)語

食管癉之病，多反復(fù)纏綿，本文基于徐陸周主任醫(yī)師多年臨床治療食管癉經(jīng)驗，認為本病多六郁相兼為病，以理氣開郁立法，予理氣和胃、降濁解郁、清熱護膜、化瘀通絡(luò)、消積導(dǎo)滯之法分而治之，臨床療效確切。基于六郁理論探討食管癉的病因、病機及臨床用藥有極高的指導(dǎo)意義，重視中焦氣機升降之變化，提綱挈領(lǐng)、執(zhí)簡馭繁，處方簡約，靈活變通，為胃食管反流病的中醫(yī)診療提供思路與方法。