莊愛文 嵇麗娜 李榮群△

（1.浙江省中醫(yī)藥研究院，浙江 杭州 310007；2.浙江中醫(yī)藥大學，浙江 杭州 310053）

傳統(tǒng)文化為中醫(yī)學的產(chǎn)生和發(fā)展提供了理論依據(jù)和指導方法，反佐配伍也是這樣。“用藥處方有反佐之道者，此軒岐之法旨”，故反佐配伍在中醫(yī)方劑中應予重視。本文結(jié)合現(xiàn)代研究，淺要分析其在重癥中的運用，揣度反佐配伍在現(xiàn)代臨床疾病中所起的作用，探索其臨床指導優(yōu)勢。

1 反佐配伍的起源

根據(jù)文獻考證，“反佐”的概念首見于《素問·至真要大論》之“奇之不去則偶之，是謂重方，偶之不去，則反佐以取之，所謂寒熱溫涼，反從其病也”。原文是指治療疾病時需要根據(jù)病情的輕重緩急，用藥依次是奇方，然后重方，當治療效果仍不明顯時可選擇反佐配伍，由此可見反佐是應用于危重疑難的配伍方法[1]。明代李時珍指出“反佐，即從治也。謂熱在下而上有寒邪拒格，則寒藥中入熱藥為佐，下膈之后，熱氣既散，寒性隨發(fā)也”。意思是應用性味不同、效用相反的藥物輔佐主藥，這是適應辨證論治的一種配伍方法。《素問·五常政大論》更加強調(diào)湯藥內(nèi)服的反佐法“治熱以寒，溫而行之；治寒以熱，涼而行之”，即熱藥冷服，寒藥溫服，避免出現(xiàn)格拒現(xiàn)象。由此可以看出《內(nèi)經(jīng)》中提到的反佐用于寒熱格拒病重之時，少量配伍與病邪性質(zhì)相同，但與君藥性質(zhì)相反的藥物，以達到減輕或防止格拒反應，提高療效。其中的少量配伍藥的作用在于引藥入邪，非祛邪之用而在誘導[2]。

2 反佐配伍的作用原理

反佐配伍適合用于危重病的治療，其作用原理歷代醫(yī)家多有闡述?！蹲⒔恻S帝內(nèi)經(jīng)素問》中提到“大寒大熱必能與違性者爭，與異氣者格”。這里說明反佐配伍的作用原理，當機體陰陽嚴重失衡而表現(xiàn)為大寒、大熱之證，為避免邪甚藥猛導致寒熱格拒的拒藥不受，于方藥中少佐寒藥或熱藥，以更好發(fā)揮主藥功效。

從哲學角度出發(fā)，相互對立的陰陽雙方，在一定條件下可各自向其對立面轉(zhuǎn)化，誠如《醫(yī)原》所說“用藥治病，開必少佐以合，合必少佐以開，升必少佐以降，降必少佐以升?；蛘粢猿奢o助之功，或反佐以作向?qū)е?。陰陽相須之道，有如此者”。由此可見反佐配伍是在辨證的思想指導下對立統(tǒng)一。舉例來說，在臨床上“寒極似熱、熱極似寒”“大實有羸狀、至虛有盛候”等極端條件下事物向其相反方向轉(zhuǎn)化的現(xiàn)象，實質(zhì)蘊含著其性勢反向轉(zhuǎn)化的契機，這為反佐配伍創(chuàng)造了條件。

然而反佐配伍藥物的用量不宜過大，超過一定的限度就是寒熱并用沒有了偏性，從而失去了反佐配伍的意義，過猶不及。那么這個限度如何把握呢？以反佐配伍代表方劑左金丸為例，原方黃連和吳茱萸用量比是12∶1～6∶1。反佐配伍與寒熱并用最易混淆，兩者都是選用性味不同、作用相反的藥物相配伍，所以表面看來不容易分辨。反佐配伍與并用配伍的區(qū)別主要在于藥味數(shù)量和配伍劑量的不同。所以筆者認為反佐配伍所用藥味一般不超過2味，反佐用藥不宜超過藥物總量的1/6；并用的藥味和藥量則相對較多，一般兩類藥的量、味相仿。而不同的比例對發(fā)揮反佐優(yōu)勢具有很大的影響，例如交泰丸，方中的反佐藥物肉桂，同黃連的不同配伍比例對小鼠的鎮(zhèn)靜催眠作用不同，而不同配伍對療效、成分含量及藥物代謝的影響也存在差異[3]。

除此之外，在反佐配伍之前需要辨識病癥病機中主要矛盾及偏盛狀態(tài)，少陰病中的陰寒極盛，格陽于外的危重病勢需要逐寒通陽，這樣達到“順其性而折之”的效果。

3 反佐配伍的臨床應用

后世醫(yī)家積極于重新闡釋“反佐”，將反佐內(nèi)容不斷擴大[4]。這其中涉及的方劑在辨證施治的主方向上配以少許反佐的藥物，每每可以得到奇效。

3.1 白通加豬膽汁湯 張仲景的《傷寒雜病論》中白通加豬膽汁湯是急救的代表方劑?！秱摗吩牡?5條“少陰病，下利，脈微者與白通湯，利不止，厥逆無脈，干嘔，煩者，白通加豬膽汁湯主之。服湯，脈暴出者死，微續(xù)者生”。少陰寒化重癥，寒勝格陽，陽浮越于上，于一派寒象中出現(xiàn)干嘔煩躁癥狀，張仲景遵從《內(nèi)經(jīng)》“逆者從之”的理論，在大量熱藥中加入苦寒的豬膽汁一合、咸寒的人尿五合，寒性藥與病性相從，得以引陽藥入陰，直達少陰，祛除寒邪，浮陽得收。人尿成分含有“鹽質(zhì)”“尿素”及性激素等，有滋養(yǎng)強壯、止血、降火、生津等作用；豬膽汁為苦味健胃藥，配在本方以苦能通降，二藥同用在溫陽藥中反佐咸寒苦降，以防止對熱藥的格拒，即《素問·至真要大論》“熱因寒用”“甚者從之”之義[5]。白通加豬膽汁湯不僅在中醫(yī)診治中獲得療效，在西醫(yī)急救時也能發(fā)揮奇效，這也是反佐配伍在臨床上的中醫(yī)特色。

3.2 吳茱萸湯 《傷寒雜病論》中靈活運用的還有吳茱萸湯，原文記載“干嘔、吐涎沫、頭痛者，吳茱萸湯主之”。吳茱萸湯中加少許苦寒之品黃連以防辛溫太過，用以反佐吳茱萸、人參、干姜等辛熱之品，達到溫降肝胃、泄?jié)嵬?、溫中補虛、降逆止嘔的功效，是反佐配伍的典范[6]?，F(xiàn)代臨床常用于治療慢性胃炎、妊娠嘔吐、神經(jīng)性嘔吐、神經(jīng)性頭痛、耳源性眩暈等屬肝胃虛寒者[7]，治療效果尚佳。

3.3 左金丸 最為經(jīng)典的當屬《丹溪心法》中的左金丸。據(jù)《醫(yī)方考》描述“左金者，黃連瀉去心火，則肺金無畏，得以行令于左以平肝，故曰左金。吳茱萸氣躁味辛性熱，故用以為反佐，以方君一臣一，制小其服者，肝邪未盛也”。方中用少量辛熱吳茱萸反佐黃連之苦寒，以其熱性順應肝火熱生發(fā)太過之病性，引寒藥入厥陰肝經(jīng)，疏肝理氣，降逆瀉火，通達上下，避免出現(xiàn)單用黃連拒藥不受的情況。兩藥合方，主治肝經(jīng)火旺之脅肋脹痛，嘔吐吞酸，嘈雜噯氣，口苦咽干，舌紅，脈弦數(shù)。本方組方簡單，但療效確切，為歷代醫(yī)家所沿用?，F(xiàn)代臨床用于消化系統(tǒng)疾病，治療慢性淺表性胃炎（肝胃不和證）療效顯著[8]。還用于梅核氣、不寐、小兒口腔炎等疾病，均獲較好療效，具有廣泛的臨床應用基礎。朱丹溪應用吳茱萸可謂一箭三雕，這也說明了一味藥在方劑中可能充當不同的角色[9]，因此左金丸成為反佐配伍的經(jīng)典。

4 反佐配伍的現(xiàn)代研究評價

由于現(xiàn)代醫(yī)學技術的不斷發(fā)展，尤其是西醫(yī)學在危急重癥救治中療效顯著，傳統(tǒng)中醫(yī)療法漸漸失去優(yōu)勢。但是有時應用反佐法，在臨床上的確對部分疾病更能取得滿意療效。有研究[10]表明性味及功效相反的兩味藥配伍則為反佐，可減輕或者消除毒副作用，以突出藥物療效，提高安全性。目前，已有醫(yī)家從藥性理論角度上分析方劑反佐配伍的用藥特點和臨證運用技巧，將反佐應用于臨床疾病，尤其是風濕病的治療，為中醫(yī)治療提供了新的思路。

4.1 牙痛 中醫(yī)認為牙痛病機關鍵是經(jīng)絡氣血凝滯不通，《景岳全書》所創(chuàng)立的玉女煎[11]，歷代習用于治療少陰不足，陽明有余所致的牙痛等證，在臨床上雖每收良好效果，但與少陰、陽明二經(jīng)火勢熾盛情況下，似為尚欠力量。而需在苦寒瀉火存陰藥物之中，加入少量辛溫激火之品細辛以反佐，從反面通過激惹火邪上炎務達苦寒瀉火存陰藥物更加徹底根除熾盛之火邪，對由于胃熱陰傷所致的虛火牙痛，齒衄，復發(fā)性口腔潰瘍，慢性牙周炎有顯著的療效[12]。此外，在二辛散中細辛作為厥陰、少陰的引經(jīng)藥，其藥理研究[13]也證實細辛揮發(fā)油有很強的局部麻醉、鎮(zhèn)痛作用，故少量即可“畫龍點睛”。

4.2 急慢性胃炎 古方左金丸是治療消化系統(tǒng)疾病的一首名方，尤其是急慢性胃炎、消化性潰瘍及腸道疾病中有特殊療效。其用藥雖簡單，但藥理作用和臨床應用廣泛，其作用遠超于《丹溪心法》中所記載的范圍，復發(fā)率低，服用方便，值得廣泛推廣應用。慢性胃炎的發(fā)生與幽門螺旋桿菌感染有密切關系[14]，所以治療慢性胃炎的關鍵是根除幽門螺旋桿菌，吳茱萸溫中止痛，理氣燥濕，治嘔逆吞酸，脘腹脹滿等癥，有健胃抗菌及抗幽門桿菌等作用，為反佐黃連之苦寒，使瀉火而無涼遏之弊。研究顯示左金丸還可降壓，對心、腦、腎等靶器官有保護作用，這是否與吳茱萸的反佐作用相關有待進一步探討。

4.3 風濕病 汪悅教授在治療病證復雜的風濕病時，常于方中配伍少量與治法相反相成的藥物，以切合病機、順應臟腑生理特性，從而平衡陰陽[15]。 1）類風濕關節(jié)炎。在祛風散寒除濕藥中佐以清熱養(yǎng)陰類藥物，以期溫散而不傷陰，養(yǎng)陰而不礙陽，既可兼制性溫之溫藥，又可在病邪未化熱、瘀熱未成之前阻斷病情發(fā)展。常用藥如生地黃、虎杖、白芍等。實驗表明，生地黃有抗炎、調(diào)節(jié)免疫作用[16]?；⒄瓤山档图t細胞沉降率[17]。白芍中主要成分白芍總苷具有多途徑抑制自身免疫反應，療效確切。2）干燥綜合征。治療此種疾病時為避免在服用陰柔滋膩藥物中出現(xiàn)大便稀溏、脘腹脹滿等矛盾表現(xiàn)，常于滋陰藥中少佐以健脾行氣燥濕類藥伍，如蒼術。有研究[18]發(fā)現(xiàn)蒼術提取物中的多糖類成分能有效調(diào)節(jié)腸道免疫系統(tǒng)。王金華等研究發(fā)現(xiàn)蒼術成分β-桉葉醇在胃腸運動功能正?；虻拖聲r，能促進胃腸運動，又在脾虛泄瀉或胃腸功能呈現(xiàn)亢進時，則顯示出較為明顯的抑制作用[19]。3）系統(tǒng)性紅斑狼瘡。解毒祛瘀滋陰方對系統(tǒng)性紅斑狼瘡療效確切。全方由10味藥按照一定的比例配伍而成，諸藥合用，通過多靶點、多通路的作用路徑對系統(tǒng)性紅斑狼瘡疾病有著較好的臨床治療效果[20]。在治療重癥時常常反佐以少量桂枝，效果更好。筆者認為桂枝可能作為引經(jīng)藥，同時在治療紅斑狼瘡的靶點上起到治療作用，但其科學原理有待進一步研究。因此，反佐配伍不僅在單味藥還是全方配伍中都發(fā)揮著舉足輕重的作用，又能廣泛應用于臨床基礎，在今后臨床實踐中也應繼續(xù)發(fā)揮優(yōu)勢。風濕性疾病多遷延難愈，虛實夾雜，且涉及臟腑錯綜復雜，故治療時單一治法難以收得良效。相反相成類藥物的使用，亦是對中醫(yī)學陰陽對立統(tǒng)一理論的實踐探索。

5 存在的問題及展望

經(jīng)過各代醫(yī)家對于反佐的論述與運用，以少量與藥物性質(zhì)相反的藥物配伍于方中，防止拒藥之弊，逐漸明確反佐新的內(nèi)容。在此基礎上，隨著現(xiàn)代研究的不斷完善和深入，將為反佐配伍機理的探明、處方的改進和精簡、新藥的研究開發(fā)及臨床用藥的科學提供一個具有深遠意義的指導，這也是我們這一代人不斷探索的動力所在。

但存在的問題是醫(yī)家對反佐配伍的涉及不多，研究的范圍相對局限。我們認為反佐配伍對于保證中醫(yī)方劑的有效性非常重要，應該得到充分重視并進一步得到發(fā)揚。現(xiàn)代新藥往往追求提取有效部位或單體，體現(xiàn)出現(xiàn)代化卻失去了中醫(yī)特色，所以如果在提取主要單體的基礎上配以少許反佐單體，那么既可以保持先進性又不失中醫(yī)特色，療效應該會更好。同時在一些慢性遷延難愈性疾病上，西醫(yī)治療療程長、副作用大且治療費用高，部分患者不能耐受。中醫(yī)反佐配伍是否能應用于西醫(yī)臨床其他領域，或者臨床上對于疑難雜癥是否可以嘗試反佐配伍治療，這將是我們研究的方向。