郭麗穎 李秋偉 △ 袁晨翼 李 力 賈建偉

（1.天津中醫(yī)藥大學(xué)，天津 300193；2.天津市第二人民醫(yī)院，天津 300192）

“胃氣”理論是中醫(yī)學(xué)重要的理論，受到歷代醫(yī)家的重視?！秲?nèi)經(jīng)靈樞》中有“胃者，五臟六腑之海也；水谷皆入于胃，五臟六腑皆稟氣于胃”；《內(nèi)經(jīng)素問》載“人無胃氣曰逆，逆者死”，闡明了胃氣與五臟六腑的關(guān)系：它決定了人體正氣的盛衰，可判斷疾病預(yù)后轉(zhuǎn)歸。“胃氣”理論在中醫(yī)臨床疾病診療中起著重要作用，在重癥腦卒中[1]、重癥胰腺炎[2]、呼吸衰竭[3]、多器官功能衰竭[4]等危重病診療中的應(yīng)用更為廣泛。肝衰竭屬于危重病，病死率高，整個疾病過程中伴隨胃腸功能障礙，保護(hù)胃腸功能是其治療的基本出發(fā)點。本文試從“胃氣”理論角度出發(fā)，探討“胃氣”理論在肝衰竭中醫(yī)治療中的意義。

1 “胃氣”理論源流

“胃氣”理論的概念形成于《黃帝內(nèi)經(jīng)》，文中記載“平人之常氣稟于胃。胃者，平人之常氣也”?！端貑枴そ?jīng)脈別論》曰“食氣入胃，散精于肝，淫氣于筋。食氣入胃，濁氣歸心，淫精于脈”；又云“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾。脾氣散精，上歸于肺，通調(diào)入道，下輸膀胱。水精四布，五經(jīng)并行，合于四時五臟陰陽，揆度以為常也”，指出了胃是“水谷氣血之?！?，在人體水飲及飲食的正常運化和轉(zhuǎn)輸過程起著重要作用，這是“胃氣”理論的重要支撐。后世醫(yī)家不斷地完善填充“胃氣”理論，其中張仲景及李杲的貢獻(xiàn)最為突出?！秱摗分畜w現(xiàn)“胃氣”理論的條文主要集中在陽明病篇，中心思想為“胃家實”應(yīng)用承氣湯類以急下存陰，同時在張仲景六經(jīng)辨證治療傷寒的用藥、煎煮等各個階段也有“胃氣”理論思想的體現(xiàn)，比如善用姜、棗、甘草、粳米等培補(bǔ)中洲之品，在煎煮上有米熟湯成、先煎、去滓重煎等法，在服法上有少少服之、借粥補(bǔ)養(yǎng)、飲熱粥等注意事項。李杲則在《內(nèi)經(jīng)》《傷寒論》的基礎(chǔ)上，創(chuàng)作了《脾胃論》，強(qiáng)調(diào)“真氣又名元氣，乃現(xiàn)身之精氣，非胃氣不能滋之”“人以胃氣為本”，認(rèn)為胃氣的盛衰決定了元氣的強(qiáng)弱，與疾病的形成密切相關(guān)。還有很多醫(yī)家對“胃氣”理論進(jìn)行了論述，如清·喻昌在《醫(yī)門法律》中講“胃氣強(qiáng)，則五臟俱盛”，清·葉天士在《臨證指南醫(yī)案》載有“有胃氣則生，無胃氣則死，此百病之大綱”，一代宗師蒲輔周先生亦反復(fù)強(qiáng)調(diào)無論是急性病還是慢性病，治療過程中均需“注意勿傷胃氣”[5]。綜上所述，胃氣主要涵蓋了兩方面的意義，一是胃氣源于水谷之氣，是諸氣的源流，為元氣的根本，正如張介賓所講“胃氣者，正氣也”；二是指脾胃氣機(jī)升降和順，能保證水谷的正常運化，清陽得升，濁陰得降。

2 “胃氣”理論在肝衰竭中的意義

在胚胎發(fā)育過程中肝的始基與胃腸原基均起源于前腸，這個共同的胚胎起源決定了兩者病理生理關(guān)系密切。胃腸道的血流需經(jīng)過門靜脈，途徑肝臟，再進(jìn)入體循環(huán)，這樣的解剖結(jié)構(gòu)，確保了肝臟完成一系列生理功能，同時也能將來自于腸道的毒素、病原體進(jìn)行濾過、解毒。在肝衰竭時這種關(guān)系被打破，造成胃腸道炎癥、瘀血、水腫，出現(xiàn)胃腸道消化、吸收能力下降及機(jī)械屏障、生物屏障和免疫屏障受損，反之胃腸功能的障礙又能影響肝細(xì)胞再生修復(fù)。因此在肝衰竭治療時要注重胃腸道功能調(diào)整，這充分體現(xiàn)了中醫(yī)“胃氣”理論的思想。

2.1 胃氣盛衰是肝衰竭營養(yǎng)狀態(tài)的反應(yīng) 氣血津液是構(gòu)成人體和維持人體生命活動的基本物質(zhì)?！秲?nèi)經(jīng)素問》講“人之所有者，血與氣耳”?！秲?nèi)經(jīng)靈樞》“津液各走其道……以溫肌肉，充皮膚”?！峨y經(jīng)》曰“氣者，人之根本也”?！毒霸廊珪犯鼮樵敿?xì)地解釋道“人有陰陽，即為血氣，陽主氣，故氣全則神旺；陰主血，故血盛則形強(qiáng)。人生所賴惟斯而已”。由此可見沒有氣血津液，就不能夠維持人體的生命。氣血津液的生成需要脾胃的參與?！秲?nèi)經(jīng)靈樞》云“中焦亦并胃中，上焦之后。此所受氣者，泌糟粕，蒸津液，化其精微，上注于肺脈，乃化而為血，以奉生身，莫貴于此”“中焦受氣取汁，變化而赤是謂血”；《讀醫(yī)隨筆》有“水之人胃，其精微灑陳于臟腑經(jīng)脈，而為津液”；《內(nèi)經(jīng)素問》亦有“脾主為胃行其津液者也”。可見氣血津液生成輸布有賴于脾胃運化水谷，升清降濁的功能，而這個功能正是“胃氣”的內(nèi)涵之一，所以說胃氣盛衰決定了氣血津液狀態(tài)。當(dāng)胃氣虛弱時，可有消瘦、惡心、嘔吐、倦怠、四肢無力、眩暈、脘腹痞塞脹滿、水腫、心悸、氣短、便溏、便秘等氣血津液不足、代謝不暢的表現(xiàn)。這些表現(xiàn)與肝衰竭時機(jī)體嚴(yán)重的內(nèi)環(huán)境失衡，代謝率增高，分解代謝明顯高于合成代謝[6-7]，導(dǎo)致能量與營養(yǎng)負(fù)平衡，造成的營養(yǎng)不良表現(xiàn)一致。可見胃氣盛衰能夠反應(yīng)肝衰竭時的營養(yǎng)狀態(tài)。

2.2 胃氣盛衰是肝衰竭病情演變的轉(zhuǎn)折點 胃腸道是危重病進(jìn)一步發(fā)生全身炎癥反應(yīng)綜合征的觸發(fā)器和始動器，是并發(fā)膿毒癥和多器官功能障礙綜合征的中心器官。有報道肝衰竭合并胃腸功能障礙/衰竭時出現(xiàn)感染、腹膜炎、肝性腦病、水電解質(zhì)紊亂等并發(fā)癥幾率更大，死亡率增高[8]。可見胃腸道功能與肝衰竭的進(jìn)展相關(guān)。胃氣為水谷精微所化生，是“正氣”“元氣”強(qiáng)盛的表現(xiàn)?！秲?nèi)經(jīng)素問》有“五臟者，皆稟氣于胃。胃者，五臟之本也”，李杲在《脾胃論》中也講到“脾全借胃土平和，則有所受而生榮，周身四臟皆旺……外邪不能侮也”“胃為十二經(jīng)之源，水谷之海也，平則萬化安，病則萬化?！保f明了胃氣強(qiáng)盛，臟腑和順，邪氣不易入侵，即“正氣存內(nèi)，邪不可干”“邪之所湊，其氣必虛”之義。另胃氣涵蓋了脾胃運化水谷，升清降濁之功能，是脾胃氣機(jī)升降有序的表現(xiàn)?！帮嬍橙胛福珰庀容斊w肺，上行春夏之令，以滋養(yǎng)周身，乃清氣為天者也；升已而下輸膀胱，行秋冬之令，為傳化糟粕，轉(zhuǎn)味而出，乃濁陰為地也”，反映出了脾胃居于中焦，脾升胃降，灌溉五臟六腑，是人體氣機(jī)升降運動的樞紐。“中氣旺則脾升而胃降，四象程以輪旋，中氣敗則脾郁而胃逆，四象失其運行矣”，《內(nèi)經(jīng)素問》“出入廢，則神機(jī)化滅升降息，則氣立孤?！薄叭艘运葹楸?，故人絕水谷則死”，可見脾胃氣機(jī)升降有序是人體陰平陽秘的關(guān)鍵。若脾胃氣機(jī)升降失調(diào)，氣血津液不能輸布，后天之精不能歸藏，飲食水谷不能攝入，廢濁糟粕不能排泄，繼而可變生多種病證，正如漢·華佗所講“脾病則上母不寧，母不寧則陰不及也，陰不足則發(fā)熱；又脾病則下子不寧，子不寧則為陽不足也，陽不及則為寒。脾病則血氣俱不寧，血氣不寧則寒熱往來，無有休息”。胃氣強(qiáng)，則正氣足，氣機(jī)升降平衡，不易受邪，不易向其他臟腑傳變；胃氣弱，則正氣不足，氣機(jī)升降失調(diào)，易感外邪，易向其他臟腑傳變。因此胃氣盛衰與疾病傳變關(guān)系密切，是肝衰竭的病情演變的轉(zhuǎn)折點。

2.3 胃氣盛衰可以評估肝衰竭的預(yù)后 對肝衰竭患者而言，正確的預(yù)后評估對其存活和長期生活質(zhì)量具有十分重要的意義?！坝形笟鈩t生，無胃氣則死”，故胃氣在肝衰竭預(yù)后評估中起著重要作用?！毒霸廊珪贰胺蛭笟庵P(guān)于人者，無所不至，即臟腑，聲色，脈候，形體，無不皆有胃氣，若失，便是兇候”；《醫(yī)門法律》中說 “胃氣強(qiáng)，則五臟俱勝；胃氣弱，則五臟俱衰”，這是對胃氣與疾病預(yù)后關(guān)系的重要詮釋，強(qiáng)調(diào)了胃氣盛衰直接關(guān)系到人體的生命活動的存亡。在肝衰竭中，有人基于“胃氣”理論制定的肝衰竭中醫(yī)模型與MELD評分模型呈正相關(guān)，可預(yù)測肝衰竭疾病近期死亡風(fēng)險[9]，說明胃氣能評估肝衰竭預(yù)后。由此可見，胃氣盛衰與肝衰竭的預(yù)后息息相關(guān)。

3 “胃氣”理論在肝衰竭治療中的臨證立法

肝衰竭病機(jī)為“濕熱毒瘀虛”，病情進(jìn)展迅速。顧護(hù)胃氣對肝衰竭的治療非常重要，在臨床立法的要點，筆者歸納了以下幾點：1）截斷病勢，以保胃氣。肝衰竭早期熱象明顯，直接決定了疾病的進(jìn)展速度，容易傷及其他臟腑。根據(jù)臟腑傳變的規(guī)律，張仲景云“見肝之病，知肝傳脾，當(dāng)先實脾”，可見肝臟邪氣盛，首先損及脾胃，治療上當(dāng)“邪氣加諸身，速攻之可也，速去之可也”，選用清熱解毒之法來截斷病勢，使之“無犯胃氣”。肝病大家錢英教授在治療肝衰竭時，善用犀角粉或濃縮的水牛角粉、赤芍等清熱解毒，截斷病勢，顧護(hù)胃氣[10-11]。但是清熱解毒藥苦寒傷胃，當(dāng)中病即止。2）通腑瀉下，以保胃氣。脾胃腐熟運化、“精微”的輸布，小腸受盛化物和泌別清濁，大腸傳化糟粕，有賴于脾胃一升一降的推動作用。肝衰竭的腸源性內(nèi)毒素血癥期，脾胃氣機(jī)失調(diào)，治當(dāng)通腑瀉下，以降胃氣，恢復(fù)脾氣，常用承氣湯類?，F(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn)通腑瀉下法可以有效的抑制炎癥通路，減輕腸源性內(nèi)毒素血癥[12-15]，正所謂“陳荃去而腸胃潔，癥瘕盡而營衛(wèi)昌”。3）消食導(dǎo)滯，以保胃氣。消者，“散其積也”；導(dǎo)者，“行其氣也”。肝衰竭患者后期常常是虛實夾雜，不可重用通腑瀉下之法，可用消導(dǎo)藥消食導(dǎo)滯，漸消緩散，防止疏泄太過，以恢復(fù)脾胃升降氣機(jī)，常用谷麥芽、神曲、山楂等，并將其炒焦，取“助用焦苦”之意。4）溫補(bǔ)中陽，以保胃氣?！端貑枴吩啤瓣枤庹?，若天與日，失其所則折壽而不彰”，可見陽氣在脾胃完成生理功能中發(fā)揮著重要作用。李杲在《脾胃論》中講到“脾胃不足之源，乃陽氣不足，陰氣有余”，黃坤載亦言“脾以陰體而抱陽氣，陽動則升”，可見顧護(hù)胃氣，當(dāng)溫補(bǔ)中陽。

總體來看，“胃氣”理論在評價肝衰竭的營養(yǎng)狀態(tài)、傳變、預(yù)后等方面具有重要意義，治療需早期顧護(hù)胃氣。肝衰竭疾病過程中病機(jī)虛實夾雜，傳變迅速，顧護(hù)胃氣當(dāng)以調(diào)和為主，本著“虛虛實實，補(bǔ)不足，損有余”原則，辨證施治。